Por Santiago Castellanos de Marcos.
Les presento, de nuevo, un caso clínico de fibromialgia que me ha parecido que mantiene ciertas similutudes con uno de los primeros casos paradigmáticos de Freud y que podría considerarse como el primer caso de fibromialgia conocido.
Freud publica, en 1896, el caso de Isabel de R., que podría considerarse como una fibromialgia. Se trata de un texto largo y detallado, muy útil para abordar una posible clínica del dolor corporal. Cuando Freud atiende a Isabel de R. ésta padecía, desde hacía más de dos años, dolores en las piernas, cansancio y dificultad para caminar.
En los años anteriores había fallecido su padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después falleció su hermana. Freud dice que esto la apartaba del trato social y de los placeres propios de su edad. Tenía intensa fatiga, lo que la obligaba a guardar reposo. Localizaba especialmente el dolor en la cara anterior del muslo derecho. El hecho de que la hiperalgesia se presentara en los muslos le daba que pensar. Freud habla aquí del reumatismo muscular crónico, cuya descripción recuerda bastante a la fibromialgia.
El historial patológico, dice Freud, que Isabel de R. relató era muy extenso y se componía de sucesos dolorosos muy diversos. Durante el tiempo en que se ocupa de los cuidados del padre se produce un fracaso de su primer amor y se rebela cómo, en algunos momentos, se dirige los más duros reproches por haber dedicado tiempo al placer con este primer amor.
Freud dice que la histeria reproduce el siguiente mecanismo: “Cada nuevo motivo psíquico de sensaciones dolorosas se había ido a enlazar con un lugar distinto de la zona dolorosa de la pierna. El lugar primitivamente doloroso del muslo derecho se refería a la asistencia prestada al padre y a partir de él había ido creciendo, por oposición y a consecuencia de nuevos traumas, el área atacada por el dolor”.
El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa. De esta forma iba haciendo un recorrido.
En el final del tratamiento ella reconoce que cuando su hermana fallece piensa: “Ahora ya está libre y puede hacerme su mujer”. Se refería a su cuñado, del que había acumulado un significativo deseo.
Freud explica cómo actúa la defensa ante una representación intolerable y convierte la excitación psíquica en un fenómeno somático: “Para ahorrarse la dolorosa certidumbre de amar al marido de su hermana, creó en su lugar un sufrimiento físico, naciendo sus dolores como resultado de una conversión de lo psíquico en somático… Durante la estancia en el balneario coincidiendo con la familia y el cuñado llegaron sus amorosos deseos y, simultáneamente, sus dolores a su máximo desarrollo…” (4).
Lacan plantea en el seminario de Las formaciones del inconsciente que en este caso el dolor se encuentra directamente articulado —un punto de goce— con el deseo. Y esto ha podido ser constatado en todos los casos clínicos atendidos.
“Les hablé de Elisabeth von R., de quien les decía que con solo leer el texto de Freud se puede formular, porque él mismo lo articula, que su dolor en la parte superior del muslo derecho es el deseo de su padre y el de su amigo de la infancia. En efecto este dolor interviene cada vez que la paciente evoca el momento en que se encontraba con el dolor de su padre enfermo, a la demanda de su padre, y al margen de esto, se ejercía la atracción del deseo de su amigo de la infancia, que ella se reprochaba tomar en consideración. El dolor del muslo derecho es el de sus dos cuñados, uno de los cuales, el esposo de su hermana menor, representa el buen deseo masculino, y el otro el malo. Por otra parte, este último ha sido considerado por todas esas damas como un hombre muy malvado… Lo que hay que comprender es que en el síntoma —y esto es lo que significa conversión— el deseo es idéntico a la manifestación somática. Si ella es el anverso, él es su revés” (6).
Miller refiere que en la histeria el cuerpo está concebido para servir al deseo —también para la defensa contra el deseo, pero el asunto es que gira alrededor del deseo— (7).
Lucia es una mujer de 55 años que se casó embarazada muy joven. Relata una larga historia de síntomas corporales. Hace veinte años comenzó a tener dolores de cabeza y posteriormente de rodillas y talones, que se fueron extendiendo progresivamente a casi todas las articulaciones de su cuerpo.
En la primera entrevista ella habla de su largo recorrido por el sistema sanitario sin establecer ninguna conexión entre su padecimiento físico y su historia. Es necesario preguntar expresamente e insistir para tratar de encontrar una cronología del dolor. Al final ella habla, de pasada, de los problemas de alcoholismo de su marido y de que su dolor comenzó en una de sus recaídas. En unas vacaciones de verano, el dolor comenzó en los talones: “No podía dar un paso”. Esto me permite una primera puntualización: “Habla del alcoholismo de su marido como si no le diera importancia”.
Comienza, en las siguientes entrevistas, a realizar una historia de su padecimiento y recaídas, y se descubre una curiosa coincidencia con las recaídas de su marido en el alcohol. Dice que ha tenido varios intentos de separación. Durante las primeras entrevistas puede localizar y establecer las conexiones entre su historia del dolor y la historia de su vida.
Lucia empieza con fuertes dolores de cabeza un poco antes del primer ingreso psiquiátrico de su marido, hace dieciocho años. Permanece asintomática durante unos años tras el alta hospitalaria. Posteriormente comienza, durante unas vacaciones, con dolor de talones y rodillas, tras un paseo por la playa y una noche de borrachera en la que el marido desaparece y la deja sola con sus hijos.
“Uno de los días mi marido se fue por ahí y recayó y nos hizo una pequeña jugarreta… Y en los talones había una especie de hormigueo y dolorcillo en las rodillas, se me acorchaba la mejilla y la parte anterior del muslo, como cuando se duermen las piernas y empezaron a hacerme pruebas y después los hombros y las lumbares.”
Esto cambia claramente la situación de la pareja y desde entonces ella padece diferentes síntomas corporales, que se van ampliando según otros acontecimientos difíciles de su vida. Le realizaron una intervención quirúrgica cuando tenía veintiún años que le impidió tener más hijos. Dice: “Yo he sido una persona muy alegre, pero desde hace años estoy caída, me centro mucho en los dolores, cuando estoy más caída, tengo más dolor”.
En la actualidad varios días al año el marido vuelve a desaparecer de su domicilio y se emborracha. Esto le resulta insoportable, hasta el punto de que relatando su historia en la cuarta entrevista plantea que quiere separarse del marido de manera definitiva. En este momento le señalo que lo fundamental es seguir hablando de lo que le pasa y que quizá sea un poco prematuro tomar decisiones.
En la siguiente entrevista comienza hablando del alcoholismo de su padre: “El alcohol no lo soporto, no lo aguanto, mi padre era alcohólico, el alcohol lo he vivido siempre muy mal… Entre mi madre y mi padre siempre hubo muchas discusiones por eso”, e inicia un nuevo ciclo en su tratamiento en que despliega poco a poco su novela familiar.
Más adelante habla con el marido y le propone separarse provisionalmente, durante un año. Dice que le está buscando casa en el barrio, que necesita recuperar confianza en él y que si la recupera se planteará continuar y que si no que la separación será definitiva: “Le ha cambiado la bebida. Le conocí por una amiga común a los diecisiete años, estaba detrás de mí continuamente, nos íbamos a los pantanos… Al volver de la mili empezó a salir y volver tarde, se tiraba dos días fuera, mi suegra no le daba importancia, un día me fui con mi hermana a vivir una semana. Pero el primer año se portó bastante bien… Después tuvo recaídas y le ingresaron en el hospital, llegaba a casa y montaba broncas grandes y ahí empecé a tener psoriasis y me dijeron que a causa de los nervios, después empecé con jaquecas…”.
Ella vive en tensión cada día hasta comprobar en qué estado viene a casa: “Hasta que no le veo aparecer por la puerta estoy nerviosa, cuando me relajo me encuentro cansada y con dolor y después poco a poco me voy recuperando, aunque tengo dolor porque no se me va del todo… Le he dicho que intente darme la confianza suficiente como para saber yo que no va a recaer…”.
Dice que tiene una minusvalía del 36% y que esto lo va a utilizar para buscar trabajo porque le abre posibilidades que tiene que aprovechar. Dice que se encuentra mucho mejor, que tiene ganas de vivir.
En esta ocasión ni cuestiono ni apoyo estos planes, ante mí observo a una mujer en que algo del deseo comienza a moverse de nuevo, lo que le permite realizar una canalización del goce distinta y una mejoría sintomática evidente.
En sesiones recientes ha comenzado a relatar que la última recaída de hace cuatro años coincide con un episodio en que está a punto de divorciarse del marido tras un enfrentamiento de él con su hijo: “Mi hijo estaba en casa, mi marido llegó a casa y estaba muy soberbio y llegaron a enfrentarse muy fuerte, estuvo ingresado en el hospital y después volvió a ingresar por recaída… Desde hace cuatro años, no soporto que se acerque a mí, dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mí y éste es un punto de mucho conflicto…”.
Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en todos los historiales clínicos. Algo queda elidido o problematizado por defecto o por exceso, estando el dolor directamente articulado con el deseo.
Ella está intentando “recuperar confianza”, palabras clave que ha escogido para salir del atolladero en que se encontraba su vida, y que ha abierto nuevas preguntas acerca de su relación de pareja y la implicación que le corresponde. Ha pasado del síntoma mudo sujetado al cuerpo a la apertura de una neurosis “femenina” cuyo desenlace está por verificarse.
La paciente ha realizado un recorrido en que el dolor se ha aliviado considerablemente, ya no habla de esta cuestión, solamente toma analgésicos ocasionalmente.
La fibromialgia es un síntoma que tiene de especial su resistencia a las neurociencias y la farmacología, pone a prueba la palabra, es también un síntoma contemporáneo.
Santiago Castellanos de Marcos.
(scastellanosmarcos@hotmail.com)
Referencias bibliográficas:
1.- “Psicoanálisis y Medicina”, en Intervenciones y textos, publicación que recoge las ponencias de una mesa redonda que, bajo el lema “El lugar del psicoanálisis en la Medicina”, se celebró el 16 de febrero de 1966 en el hospital parisino La Salpetriere, auspiciada por el colegio de médicos.
2.- Ídem.
3.- Psicosis Ordinarias (pág. 103). J.A. Miller y otros. Ed. Paidós.
4.- “Estudios sobre la histeria”, en Obras Completas (historial clínico de Elisabeth Von R., págs. 121 y 127). Sigmund Freud. Ed. Biblioteca Nueva.
5.- “Función y campo de la palabra”, en Los escritos (pág. 294). Jacques Lacan. Ed. Paidós.
6.- Seminario V. Las formaciones del inconsciente (pág. 344).
Jacques Lacan. Ed. Paidós.
7.- La psicosis ordinaria (pág. 254). J.A. Miller y otros. Ed. Paidós.
Freud publica, en 1896, el caso de Isabel de R., que podría considerarse como una fibromialgia. Se trata de un texto largo y detallado, muy útil para abordar una posible clínica del dolor corporal. Cuando Freud atiende a Isabel de R. ésta padecía, desde hacía más de dos años, dolores en las piernas, cansancio y dificultad para caminar.
En los años anteriores había fallecido su padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después falleció su hermana. Freud dice que esto la apartaba del trato social y de los placeres propios de su edad. Tenía intensa fatiga, lo que la obligaba a guardar reposo. Localizaba especialmente el dolor en la cara anterior del muslo derecho. El hecho de que la hiperalgesia se presentara en los muslos le daba que pensar. Freud habla aquí del reumatismo muscular crónico, cuya descripción recuerda bastante a la fibromialgia.
El historial patológico, dice Freud, que Isabel de R. relató era muy extenso y se componía de sucesos dolorosos muy diversos. Durante el tiempo en que se ocupa de los cuidados del padre se produce un fracaso de su primer amor y se rebela cómo, en algunos momentos, se dirige los más duros reproches por haber dedicado tiempo al placer con este primer amor.
Freud dice que la histeria reproduce el siguiente mecanismo: “Cada nuevo motivo psíquico de sensaciones dolorosas se había ido a enlazar con un lugar distinto de la zona dolorosa de la pierna. El lugar primitivamente doloroso del muslo derecho se refería a la asistencia prestada al padre y a partir de él había ido creciendo, por oposición y a consecuencia de nuevos traumas, el área atacada por el dolor”.
El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa. De esta forma iba haciendo un recorrido.
En el final del tratamiento ella reconoce que cuando su hermana fallece piensa: “Ahora ya está libre y puede hacerme su mujer”. Se refería a su cuñado, del que había acumulado un significativo deseo.
Freud explica cómo actúa la defensa ante una representación intolerable y convierte la excitación psíquica en un fenómeno somático: “Para ahorrarse la dolorosa certidumbre de amar al marido de su hermana, creó en su lugar un sufrimiento físico, naciendo sus dolores como resultado de una conversión de lo psíquico en somático… Durante la estancia en el balneario coincidiendo con la familia y el cuñado llegaron sus amorosos deseos y, simultáneamente, sus dolores a su máximo desarrollo…” (4).
Lacan plantea en el seminario de Las formaciones del inconsciente que en este caso el dolor se encuentra directamente articulado —un punto de goce— con el deseo. Y esto ha podido ser constatado en todos los casos clínicos atendidos.
“Les hablé de Elisabeth von R., de quien les decía que con solo leer el texto de Freud se puede formular, porque él mismo lo articula, que su dolor en la parte superior del muslo derecho es el deseo de su padre y el de su amigo de la infancia. En efecto este dolor interviene cada vez que la paciente evoca el momento en que se encontraba con el dolor de su padre enfermo, a la demanda de su padre, y al margen de esto, se ejercía la atracción del deseo de su amigo de la infancia, que ella se reprochaba tomar en consideración. El dolor del muslo derecho es el de sus dos cuñados, uno de los cuales, el esposo de su hermana menor, representa el buen deseo masculino, y el otro el malo. Por otra parte, este último ha sido considerado por todas esas damas como un hombre muy malvado… Lo que hay que comprender es que en el síntoma —y esto es lo que significa conversión— el deseo es idéntico a la manifestación somática. Si ella es el anverso, él es su revés” (6).
Miller refiere que en la histeria el cuerpo está concebido para servir al deseo —también para la defensa contra el deseo, pero el asunto es que gira alrededor del deseo— (7).
Lucia es una mujer de 55 años que se casó embarazada muy joven. Relata una larga historia de síntomas corporales. Hace veinte años comenzó a tener dolores de cabeza y posteriormente de rodillas y talones, que se fueron extendiendo progresivamente a casi todas las articulaciones de su cuerpo.
En la primera entrevista ella habla de su largo recorrido por el sistema sanitario sin establecer ninguna conexión entre su padecimiento físico y su historia. Es necesario preguntar expresamente e insistir para tratar de encontrar una cronología del dolor. Al final ella habla, de pasada, de los problemas de alcoholismo de su marido y de que su dolor comenzó en una de sus recaídas. En unas vacaciones de verano, el dolor comenzó en los talones: “No podía dar un paso”. Esto me permite una primera puntualización: “Habla del alcoholismo de su marido como si no le diera importancia”.
Comienza, en las siguientes entrevistas, a realizar una historia de su padecimiento y recaídas, y se descubre una curiosa coincidencia con las recaídas de su marido en el alcohol. Dice que ha tenido varios intentos de separación. Durante las primeras entrevistas puede localizar y establecer las conexiones entre su historia del dolor y la historia de su vida.
Lucia empieza con fuertes dolores de cabeza un poco antes del primer ingreso psiquiátrico de su marido, hace dieciocho años. Permanece asintomática durante unos años tras el alta hospitalaria. Posteriormente comienza, durante unas vacaciones, con dolor de talones y rodillas, tras un paseo por la playa y una noche de borrachera en la que el marido desaparece y la deja sola con sus hijos.
“Uno de los días mi marido se fue por ahí y recayó y nos hizo una pequeña jugarreta… Y en los talones había una especie de hormigueo y dolorcillo en las rodillas, se me acorchaba la mejilla y la parte anterior del muslo, como cuando se duermen las piernas y empezaron a hacerme pruebas y después los hombros y las lumbares.”
Esto cambia claramente la situación de la pareja y desde entonces ella padece diferentes síntomas corporales, que se van ampliando según otros acontecimientos difíciles de su vida. Le realizaron una intervención quirúrgica cuando tenía veintiún años que le impidió tener más hijos. Dice: “Yo he sido una persona muy alegre, pero desde hace años estoy caída, me centro mucho en los dolores, cuando estoy más caída, tengo más dolor”.
En la actualidad varios días al año el marido vuelve a desaparecer de su domicilio y se emborracha. Esto le resulta insoportable, hasta el punto de que relatando su historia en la cuarta entrevista plantea que quiere separarse del marido de manera definitiva. En este momento le señalo que lo fundamental es seguir hablando de lo que le pasa y que quizá sea un poco prematuro tomar decisiones.
En la siguiente entrevista comienza hablando del alcoholismo de su padre: “El alcohol no lo soporto, no lo aguanto, mi padre era alcohólico, el alcohol lo he vivido siempre muy mal… Entre mi madre y mi padre siempre hubo muchas discusiones por eso”, e inicia un nuevo ciclo en su tratamiento en que despliega poco a poco su novela familiar.
Más adelante habla con el marido y le propone separarse provisionalmente, durante un año. Dice que le está buscando casa en el barrio, que necesita recuperar confianza en él y que si la recupera se planteará continuar y que si no que la separación será definitiva: “Le ha cambiado la bebida. Le conocí por una amiga común a los diecisiete años, estaba detrás de mí continuamente, nos íbamos a los pantanos… Al volver de la mili empezó a salir y volver tarde, se tiraba dos días fuera, mi suegra no le daba importancia, un día me fui con mi hermana a vivir una semana. Pero el primer año se portó bastante bien… Después tuvo recaídas y le ingresaron en el hospital, llegaba a casa y montaba broncas grandes y ahí empecé a tener psoriasis y me dijeron que a causa de los nervios, después empecé con jaquecas…”.
Ella vive en tensión cada día hasta comprobar en qué estado viene a casa: “Hasta que no le veo aparecer por la puerta estoy nerviosa, cuando me relajo me encuentro cansada y con dolor y después poco a poco me voy recuperando, aunque tengo dolor porque no se me va del todo… Le he dicho que intente darme la confianza suficiente como para saber yo que no va a recaer…”.
Dice que tiene una minusvalía del 36% y que esto lo va a utilizar para buscar trabajo porque le abre posibilidades que tiene que aprovechar. Dice que se encuentra mucho mejor, que tiene ganas de vivir.
En esta ocasión ni cuestiono ni apoyo estos planes, ante mí observo a una mujer en que algo del deseo comienza a moverse de nuevo, lo que le permite realizar una canalización del goce distinta y una mejoría sintomática evidente.
En sesiones recientes ha comenzado a relatar que la última recaída de hace cuatro años coincide con un episodio en que está a punto de divorciarse del marido tras un enfrentamiento de él con su hijo: “Mi hijo estaba en casa, mi marido llegó a casa y estaba muy soberbio y llegaron a enfrentarse muy fuerte, estuvo ingresado en el hospital y después volvió a ingresar por recaída… Desde hace cuatro años, no soporto que se acerque a mí, dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mí y éste es un punto de mucho conflicto…”.
Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en todos los historiales clínicos. Algo queda elidido o problematizado por defecto o por exceso, estando el dolor directamente articulado con el deseo.
Ella está intentando “recuperar confianza”, palabras clave que ha escogido para salir del atolladero en que se encontraba su vida, y que ha abierto nuevas preguntas acerca de su relación de pareja y la implicación que le corresponde. Ha pasado del síntoma mudo sujetado al cuerpo a la apertura de una neurosis “femenina” cuyo desenlace está por verificarse.
La paciente ha realizado un recorrido en que el dolor se ha aliviado considerablemente, ya no habla de esta cuestión, solamente toma analgésicos ocasionalmente.
La fibromialgia es un síntoma que tiene de especial su resistencia a las neurociencias y la farmacología, pone a prueba la palabra, es también un síntoma contemporáneo.
Santiago Castellanos de Marcos.
(scastellanosmarcos@hotmail.com)
Referencias bibliográficas:
1.- “Psicoanálisis y Medicina”, en Intervenciones y textos, publicación que recoge las ponencias de una mesa redonda que, bajo el lema “El lugar del psicoanálisis en la Medicina”, se celebró el 16 de febrero de 1966 en el hospital parisino La Salpetriere, auspiciada por el colegio de médicos.
2.- Ídem.
3.- Psicosis Ordinarias (pág. 103). J.A. Miller y otros. Ed. Paidós.
4.- “Estudios sobre la histeria”, en Obras Completas (historial clínico de Elisabeth Von R., págs. 121 y 127). Sigmund Freud. Ed. Biblioteca Nueva.
5.- “Función y campo de la palabra”, en Los escritos (pág. 294). Jacques Lacan. Ed. Paidós.
6.- Seminario V. Las formaciones del inconsciente (pág. 344).
Jacques Lacan. Ed. Paidós.
7.- La psicosis ordinaria (pág. 254). J.A. Miller y otros. Ed. Paidós.
1 comentario:
Publicar un comentario