14.12.08

Apuntes para una clínica del cuerpo, desde el psicoanálisis (2ª parte)



Santiago Castellanos.






Continuamos con la publicación de la segunda parte del texto, que continúa la entrada al blog anterior.


4.-EL SINTOMA COMO ACONTECIMIENTO DEL CUERPO:

En la civilización actual caracterizada por el rechazo al saber y a los ideales de la cultura y la palabra lo que aparece es el lenguaje del cuerpo en sus diferentes modalidades. El cuerpo que está marcado por el lenguaje habla a su manera. El cuerpo es cada vez más sintomático y “embrollado”, se expresa con sus síntomas que habitualmente son dirigidos al médico para que le proporcione una solución.

En los historiales clínicos se puede constatar que casi siempre hay algo en la vida del sujeto que tuvo un carácter traumático y provocó una ruptura libidinal que no pudo ser asimilada. Entonces el cuerpo actúa en cortocircuito soportando el síntoma del dolor que no ha sido tramitado por la vía de los afectos, de la angustia o del sufrimiento humano.

En la clínica del cuerpo nos encontramos con el problema de la estigmatización del diagnóstico (anorexia, fibromialgia, adicciones…) y en la que los pacientes tras un largo recorrido por el sistema sanitario terminan identificándose al mismo, descargándose de la responsabilidad subjetiva por el goce que soportan.

En estos casos es fundamental la clínica del diagnostico diferencial de la estructura, discriminar en las entrevistas preliminares si los síntomas corporales se producen en el marco de la neurosis o de un sujeto psicótico. La orientación de la cura es radicalmente diferente. En el caso de la estructura psicótica el síntoma puede tener una función de anudamiento del cuerpo que no se puede conmover sin preparar las condiciones para que otra suplencia pueda ocupar ese lugar.

Quiero proponer algunas consideraciones a partir de esta introducción:

En primer lugar, tal y como señala Miller:

“…nos encontramos con sujetos embrollados por el cuerpo, y a tal punto que el tema se plantea a menudo tratando de saber si el sujeto es analizable, porque, para analizarse, no hay que estar exageradamente embrollados por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda desembrollarse, y eso se logra con la simbolización.” (Conversación sobre los “embrollos del cuerpo” en Burdeos, próxima publicación).

Hay que considerar que la palabra “embrollos” tenía una connotación especialmente para Lacan, en su última enseñanza: la relación a lo real. Lo real es el negativo de lo verdadero en el sentido en que no está ligado a nada, no tiene ley, no obedece a ningún sistema, está por fuera del lenguaje y no se deja dominar por lo simbólico ni lo imaginario, lo real enreda lo verdadero.

En segundo lugar, podríamos decir, que lo característico del síntoma corporal es la radical separación entre la subjetividad y las manifestaciones somáticas. El elemento común que encontramos es el del rechazo al saber, al inconsciente, a la vertiente simbólica del síntoma como mensaje.

Por ejemplo, en la clínica de la Fibromialgia, el dolor es un síntoma que no pide nada, es pura fijación de goce, algo muy diferente a los síntomas de la época de Freud. El síntoma es dirigido al médico para que le dé una respuesta de su causa y de su tratamiento, el paciente se sitúa siempre por fuera de su implicación en el mismo. Y en esto si hay una línea común con las coordenadas de esta época que rechaza el saber, de decadencia de las referencias ligadas al ideal y de vacilación de los semblantes ligados a la cultura.

Estos nuevos síntomas están muy cerca de lo que Lacan llamaba la operación salvaje del síntoma y va a contramano de la vertiente simbólica del síntoma como mensaje. Su opacidad rechaza al padre y se desliza como la libido fuera de sus toneles en una sintonía completamente diferente a los síntomas freudianos (Mauricio Tarrab, Incidencias de la última enseñanza de Lacan en la práctica clínica, pag. 71, grama Edicciones).

Lacan dice al final de la conferencia “Joyce el síntoma II” que el goce del síntoma es un goce opaco que excluye al sentido, añadiendo una indicación clínica fundamental cuando nos encontramos con esta clínica que rechaza el saber del inconsciente: “solo se despierta por ese goce, un goce desvalorizado por el hecho de que el análisis, recurriendo al sentido para resolverlo, no tiene ninguna posibilidad para resolverlo sino es dejándose enredar…por el padre, como lo indiqué” (Joyce el síntoma II)

Lacan dice que el análisis recurre a pesar de todo al sentido para resolver el goce del síntoma. Si el sujeto nos propone la nada, el sinsentido del síntoma, nuestra apuesta es porque algo del sinsentido del síntoma se pueda tramitar por la vía de la simbolización.

Aún con estos límites y dificultades en el análisis se apunta al querer decir de un acontecimiento del cuerpo (Miller, curso de Orientación Lacaniana, Piezas sueltas, clase III).

No se trata de que el analista aporte los ingredientes para cocinar una ensalada de sentido durante el tratamiento tal y como hacen otras corrientes terapéuticas que también trabajan con la palabra. El analista lee en lo que escucha y aunque durante el análisis se recurre a ciertos efectos de sentido para resolver el goce del síntoma, de lo que se trata es tal y como señala Lacan:” nuestra interpretación debe apuntar a lo esencial que hay en el juego de palabras para no ser la que nutre al síntoma de sentido (Lacan, La Tercera).

En la Conferencia de Ginebra Lacan nos da una base de sustentación a esta indicación clínica de su última enseñanza: El hombre piensa con ayuda de las palabras, y es en el encuentro entre esas palabras y su cuerpo donde algo se esboza. Para nada es un azar que en lalengua, cualquiera sea ella, en la que alguien recibió una primera impronta, una palabra es equívoca."

En tercer lugar, podríamos decir, que se trata también de un elemento de la estructura misma del síntoma. Miller señala que todo cuanto Lacan formula acerca del cuerpo, apunta a constituirlo como una entidad aislada. Es la razón por la cual la argumentación se teje alrededor de esta frase central: el cuerpo nos es ajeno (clase IV, del curso de Orientación Lacaniana, Piezas sueltas, clase IV).

5.-EL SINTOMA Y EL FENOMENO PSICOSOMATICO:

A. es una paciente de 30 años que cuando acude a la consulta diagnosticada de Fibromialgia, había realizado diferentes tratamientos médicos sin eficacia terapéutica.

Afirma que ha tenido “un brote agudo de dolor fuerte”, problemas digestivos y una recaída en los dolores de espalda, hombro, brazo y pecho. Cuando acude a la consulta su aspecto era conmovedor, una joven delgada, con la mirada triste y desencajada, que apenas podía caminar.

El dolor había comenzado hace varios años a partir de las dificultades en la vida amorosa con su pareja, de la cual termina separándose, lo que la paciente refiere que le produjo un gran alivio. Al comienzo del análisis aparecen los significantes “rechazo” y “humillación”, como el motor de diferentes desestabilizaciones que se habían producido en su vida y que habían generado desde una respuesta anoréxica durante la adolescencia a un intento de suicidio unos años después.

Lo cierto es que el ordenamiento simbólico de su historia, los efectos de la instalación de la transferencia, y la localización de los momentos de recaída sintomática vinculados a algo de sentido, produjeron un gran alivio y mejora tras 4 meses de tratamiento.

Es el momento en que inicia una nueva relación amorosa y finalmente decide irse a vivir con el novio. Viene a las sesiones llena de esperanza, confianza y entusiasmo. Sin embargo, se abre una nueva etapa con nuevas dificultades, desestabilizaciones y síntomas corporales.

Comienza a presentar infecciones de orina de repetición por lo que precisa ser ingresada en una ocasión, vaginitis, colon irritable, empeoramiento de su asma bronquial y cambios en el ciclo menstrual, galactorrea y un eccema crónico en la piel que se prolongó durante varios meses, de diagnóstico incierto, reapareciendo la lumbociática y el dolor muscular.

Es un momento en que todos esos síntomas corporales ocupan la escena de las sesiones, donde apenas se puede hablar de otras cosas y donde no aparece articulación significante alguna que pueda ser interpretada en relación a los síntomas corporales. Son momentos que se acompañan de un profundo cuadro depresivo.

Durante este periodo es necesario recurrir a la intervención de la medicina para tratar toda esta sintomatología. Cuando aparecen los fenómenos psicosomáticos es necesario establecer una cierta alianza entre el dispositivo del psicoanálisis y la medicina, esta es una constante en esta clínica.

La paciente enfrentada a los avatares de su vida amorosa se desestabiliza y en el cuerpo se produce una especie de “marasmo” que le origina un gran sufrimiento.

¿Qué ha pasado?

Nos encontramos con el síntoma del dolor y con los fenómenos psicosomáticos, el empeoramiento del asma bronquial y el eccema de la piel que se mantiene durante varios meses hasta que el mismo tratamiento logra reordenar algo de su posición en la vida amorosa.

Es una constante en la clínica de la Fibromialgia el que las pacientes presentas numerosos síntomas que podríamos ubicar del lado de los fenómenos psicosomáticos (FPS). Este modo de decir es específico del psicoanálisis lacaniano.

La medicina habla de psicosomática en un sentido amplio para nombrar los síntomas y padecimientos corporales que tienen una etiología psíquica.

En general, la medicina ha considerado enfermedades psicosomáticas un gran abanico de padecimientos corporales: el asma, las rinitis crónicas no alérgicas, las migrañas, el colon irritable, las lumbalgias crónicas, algunas enfermedades autoinmunes como el Lupus, las enfermedades inflamatorias intestinales, el colon irritable y algunas enfermedades de la piel.

Sin embargo el concepto de fenómeno psicosomático, propio del psicoanálisis lacaniano, se diferencia del uso común que hace la medicina psicosomática.

No se trata de las implicaciones psíquicas que puedan presentarse en las enfermedades orgánicas, en la que muchas enfermedades orgánicas empeoran o mejoran según el estado anímico del paciente. No se trata, tampoco, de las conversiones somáticas, de un síntoma, del inconsciente que responde a una estructura del lenguaje que puede ser interpretada y descifrada. Hay que tener mucho cuidado, también, con atribuir como fenómenos psicosomáticos aquellas patologías de la medicina en las cuales no hay teoría sobre la causalidad y que suelen denominarse como funcionales, más allá de la influencia de los factores psíquicos en las afecciones del cuerpo.

Sin tratar de establecer un recorrido minucioso sobre las ocasiones en que Lacan se refiere expresamente del fenómeno psicosomático, podríamos recoger el breve repaso teórico que realiza Patrick Montribó en su texto ¿Qué curación del cuerpo en psicoanálisis? (Revista Freudiana nº 37).

En este texto, el autor explica como el fenómeno psicosomático es la consecuencia de un defecto en la incorporación del lenguaje y del significante en el cuerpo-organismo.

A veces ocurre un accidente y el efecto de borramiento del goce no funcionó adecuadamente y ocurre el fenómeno psicosomático. La libido se desarregla, no busca ya sus objetos libidinales en el exterior, sino que como un goce tóxico, vuelve a ejercer su dominio sobre este punto del cuerpo, con gran perjuicio del sujeto. Una lesión orgánica aparece y el cuerpo está lesionado en lo real. La libido choca sobre lo real del cuerpo, con un efecto de lesión, allí donde lo simbólico no operó. El matema del FPS es I<>R.

Si la cadena significante no funcionó es porque presenta una perturbación a su nivel. Es lo que Lacan llama la “holofrase”, o lo que es lo mismo una congelación del S1-S2, sin que estén articulados adecuadamente. Esta holofrase, articulación significante dañada, es rara de aislar en las curas.

En la viñeta clínica que presenta Patrick Montribó, el FPS era una rinitis crónica que acompañó al sujeto durante muchos años y que es movilizado a una nueva escritura a partir del desbloqueo de la formación rígida de la holofrase.

Es decir el significante holofrásico S1 –mercurochrome- no produce ningún saber o S2 y provoca una inscripción que es una lesión. Este cambio de escritura produce una deslocalización del goce de lo imaginario a lo simbólico y desaparece la rinitis dando lugar a un síntoma analítico: el tic.

Por esta razón, abordar la clínica del FPS es compleja no solo para la medicina, también para el psicoanálisis.

En la conferencia sobre la extimidad del goce (Estudios de psicosomática, 4, pag. 18, ATUEL-CAP), Miller refiere que lo que fascina del FPS es que parece presentar la incidencia directa del pensamiento en el cuerpo, y en ese aspecto hace serie simplemente con las emociones. En las emociones, en ciertas circunstancias, al escuchar ciertas palabras, el pulso se acelera, se siente vértigo, el sudor se manifiesta hasta el desvanecimiento. En la emoción parece que hubiera fenómenos que se manifiestan de modo evidente en el cuerpo, y que aparentemente bordean la estructura del lenguaje. Y allí, lo emocional parece permitir por este sólo hecho, un acceso más directo a lo verdadero, en la medida en que esta emoción no sería precisamente un semblante, en la medida que esa emoción no daría lugar a vacilar en cuanto al abordaje de lo real. Es decir, hay un límite en la posibilidad de decir lo verdadero, en el sentido de que no tiene una articulación significante, en palabras. El efecto de esta ausencia de articulación significante es el signo corporal, a saber, la lesión orgánica.

Por lo tanto si en el FPS se implica solamente un significante y no dos, la posición del sujeto es problemática. Miller propone en este texto que uno puede hacerse la pregunta de si hay realmente un sujeto de la psicosomática o no.

Sin embargo desde el psicoanálisis no podemos abordarlo más que a partir de la estructura del lenguaje, con palabras y ahí reside la dificultad. Si la psicosomática entra dentro de la experiencia analítica, es a precio de tender a que sea disuelto, es al precio en fin de que sea tratado como un síntoma, como síntoma que responde a la estructura del lenguaje (Estudios de Psicosomática 4, ATUEL-CAP).

De la viñeta clínica que he presentado al comienzo de este capítulo se puede verificar los efectos de este retorno de goce, que más bien se podría considerar como un tsunami de goce que retorna al cuerpo produciendo toda una serie de síntomas que tienen la característica de que no responden a la articulación significante. Es por esta razón que nos encontramos con un límite difícil de sortear.

En este caso, una vez localizada la causa de la desestabilización se puede operar en el dispositivo del análisis tratando de suturar la hemorragia de goce restableciendo algo del equilibrio libidinal del sujeto. Fue necesario realizar un recorrido que le permitiera a la paciente afrontar los avatares de la vida amorosa desde una posición diferente o con herramientas que hubo que construir dado que la estructura de su psicosis le impedía hacerlo a la manera neurótica. La paciente no disponía de los significantes que le permitían un cierto “saber hacer” con la vida amorosa.

Una vez realizado el recorrido la paciente pudo estabilizarse, al menos durante un tiempo, dada que las soluciones que encontró fueron frágiles y problemáticas. Lo cierto es que los dolores desaparecieron y la paciente pudo reorientarse en su vida.

6.-LOS FENOMENOS DEL CUERPO EN LA PSICOSIS.

Nos encontramos con aquellos casos clínicos de las psicosis, en sus diferentes modalidades, en los que las perturbaciones están presentes sobre todo a nivel del cuerpo, no tanto del lenguaje.

En el ser humano la constitución de un cuerpo no sucede de forma natural. La reintegración en el cuerpo del lenguaje no está asegurada de antemano. Miller señala como esto abre el campo de los discursos que dicen lo que hay que hacer del cuerpo, lo que se llama educación.

La buena educación, es en gran medida, el aprendizaje de las soluciones típicas, de las soluciones sociales para resolver el problema que plantea al ser hablante el buen uso de su cuerpo y de las partes de su cuerpo: con esto hay que hacer esto, con esta otra hay que hacer esto. Esta distribución no opera en el esquizofrénico” (La invención psicótica, Miller).

Se trata de la distinción entre el organismo y la función, que siempre es problemática. En el esquizofrénico los órganos pasan fuera del cuerpo, en el sentido en que toman vida ellos mismos, tienen su propia vida, su propio lenguaje.

¿Cómo se manifiesta este lenguaje del organismo, cuando no está anudado por el lenguaje? Veamos la siguiente viñeta clínica de una paciente de 65 años que se presenta de la siguiente manera:

le voy a contar por favor, yo le voy a contar, quiero que me escuche, los huesos de la cabeza todos los huesos, las sienes, unos dolores terribles, helaitos de frío, me tengo que poner un gorro de lana del frío tan horrible que tengo, y no puedo ni hablar siquiera, oídos, los oídos, me duele el hueso de la cara, el dolor es horrible, unos escalofríos que me dan, unas tembleras como si tuviera el parkinson, y comer es una pena, no amontono ni siquiera, todo sal, grasas, me suben grasas, pero ¿de qué, si yo no como grasas? Mi cuerpo no admite nada, estoy cada vez peor, se me cae el pelo, unos picores, unos granos…una cosa que me sube para arriba cuando como algo que me vuelvo loquita, las piernas no me tienen, los protectores del estomago me ponen nerviosita perdida, me dan muchas bilis, dolor de cabeza, vértigos, mareos, no salgo de mi casa porque no puedo…muchos dolores, a mí lo que me ha puesto mal han sido las pastillas, sobre todo los protectores, me duele el corazón y me da golpes, estoy invalida terrible, estas pastillas me dan pinchazos…me abrasa, me escuece, algo me quema y me sube hasta la boca. El dolor es horrible…”

Si no se produce la operación simbólica que permite que el cuerpo se pueda constituir, reunificar y sostener, nos encontramos con las perturbaciones corporales propias de la psicosis. El sujeto no ha encontrado la manera adecuada de ligar el órgano del lenguaje al resto. En la topología de los nudos es como si el registro de lo imaginario, el cuerpo, se encontrara desanudado del registro de lo simbólico y lo real, sin hacer cadena.

El sujeto psicótico, en ocasiones, encuentra sus propias invenciones para hacer algo con este problema de estructura, hacer algo con ello.

“El órgano del lenguaje del sujeto produce un ser hablante, es decir, le otorga un ser, pero al mismo tiempo le otorga también un tener, su tener esencial que es el cuerpo. El dicho esquizofrénico, Lacan considera que se especifica por el hecho de que para él, el problema del uso de los órganos es especialmente agudo y que tiene que tener recursos sin el auxilio de discursos establecidos, es decir que está obligado a inventar un discurso, está obligado a inventar sus apoyos, sus recursos, para poder hacer uso de su cuerpo y de sus órganos” (La invención psicótica, Miller).

En el campo del lenguaje podemos ubicar la función del delirio, en relación al cuerpo se pueden encontrar otras maneras de hacer con ello.

Enganches y desenganches del cuerpo.

Gonzala tiene 45 años, comenzó hace cinco años con un dolor de rodilla que fue extendiéndose por el cuerpo y sobre todo un dolor miofascial que le resulta muy molesto. Había sido estudiada por diferentes servicios hospitalarios, reumatología, neurología, maxilofacial, y no se ha encontrado patología orgánica.

Es una mujer de aspecto melancólico, que me pareció algo extraña desde el principio, tal vez por la mirada perdida mientras hablaba.

Tiene dos hijos y está casada desde muy joven, aunque realmente lo hizo por la influencia de una amiga, que salía con un amigo del que posteriormente sería su marido. “Yo no conocía chicos, no quería salir”. Después de un noviazgo de varios meses, se casó embarazada. Su padre falleció hace seis años. Curiosamente es el punto de comienzo de su cuadro clínico, aunque lo comenta como si fuese un hecho aislado y sin afecto para ella.

Su padre era alcohólico y lo describe como un hombre violento, que dejó de trabajar y que ayudaba poco en la casa, al que acompañaba por los bares cuando era pequeña. Relata varios episodios de enfrentamiento a él cuando era adolescente: “cállate borracho y él se levantó y me quería pegar, no me callaba, no lo podía remediar…”

Los dos hijos que tuvo no fueron deseados. Con el segundo intentó abortar tomando unas hierbas y no fue al ginecólogo hasta los siete meses. El segundo hijo comenzó a hablar muy tarde y estuvo en tratamiento hasta los 12 años, con una escolarización bastante deficitaria.

Su marido dice que no es malo, aunque va mucho al bar. Se queja de que “no da la cara”, porque viven en la casa de su madre, que comparten con su cuñado y cuñada, con los que no se hablan, de forma que tienen el salón de la casa dividido por un tabique y solamente comparten la cocina y el baño. Viven dos familias en un mismo domicilio, llevan así trece años y su cuñada le hace la vida imposible.

Esta mujer que “da la cara” para que la medicina la interrogue y la explore llevaba sin apenas dormir tres años cuando inició el tratamiento. Una de las primeras intervenciones fue la de tratar de resolver con medicación, este insomnio tan severo, lo que le proporcionó un cierto alivio.

Ella cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante 20 años y se le han descalcificado los huesos, dice que en la cara tiene artrosis. Ella me enseña el informe del servicio de maxilo-facial en el que dice que no encuentran nada, pero asegura que tiene artrosis. Ante esta certeza decido no contrariarla, se podría pensar en una interpretación delirante.

Más adelante ella dice que lo que le pasa es que tiene muy mala suerte ya desde el principio, relatando su propia idea delirante que a la manera de un mito viene a certificar su destino antes de que naciera: “Lloré en el vientre de mi madre y mis tíos preguntaron quién había llorado y mi padre dijo que era su hija que es muy llorona y por eso no tengo suerte, si se hubiera callado no habría tenido ese problema con la suerte…”.

A la edad de 18 años realizó un viaje al extranjero para visitar a sus familiares. Durante este viaje relata que fue violada por un primo, durante la noche, en colaboración con su prima. Ella cree que le habían dado algo para dormirse porque no se enteró de nada, pero que a la mañana siguiente estaba muy dolorida. Cuando se despertó estaba muy alterada y perpleja y se pasó varios meses encerrada en su habitación, pensando que podría ser violada de nuevo por los miembros de su familia, por lo que se encerraba con llave.

Podemos suponer que este viaje fue el primer episodio de desencadenamiento psicótico en su historia. El desencadenamiento supone para el sujeto la aparición de fenómenos incomprensibles para él que produce la perplejidad y en ocasiones la certeza y la elaboración de un delirio que no es otra cosa que la invención de u cierto sentido que apacigüe los fenómenos de goce que aparecen. Dice que de allí vino muy rara y que no tuvo ninguna relación con ningún hombre hasta conocer a su actual marido, con el que se casó sin saber muy bien porqué.

Es una mujer que habla de su familia y de los problemas de su vida sin mostrar afecto alguno, no trabaja y se queja del marido porque siempre vuelve un poco tarde a casa.

De la relación con el marido dice que actualmente no utiliza método anticonceptivo, que él no quiere usar preservativo y ella lo rechaza con frecuencia. Las relaciones que ha tenido con su pareja nunca le han permitido experimentar el goce propio de la sexualidad.

En esta paciente, los dolores comenzaron inmediatamente después de su matrimonio. Con recursos simbólicos muy escasos, el diagnóstico de Fibromialgia le ha permitido establecer una serie de circuitos y recorridos por fuera del mundo familiar, el cual le resulta extraño y violento.

En los últimos años ella visita con frecuencia su centro de salud y diferentes especialistas que tratan un cuerpo sometido a numerosos “desenganches”. Las escasas relaciones sociales que mantiene se inscriben en la conversación sobre el “pathos” del cuerpo que va y viene sin cesar. Para ella es una forma de vivir la vida.

En este caso se podría considerar el dolor como una alucinación cenestésica, aunque esto tiene un estatuto difícil de determinar en la práctica. Cuando alguien dice que le duele la pierna, o que le duele todo el cuerpo, o que le duelen hasta las cejas, es más difícil de establecer que se trata de una alucinación. Si un paciente dice que oye voces el diagnóstico es más o menos sencillo, pero en el caso de las alucinaciones cenestésicas o visuales el asunto es más complejo en la práctica clínica.

Durante el tratamiento se pudo hacer una discreta reconstrucción de su historia, indicar algo de medicación para aliviar el goce del cuerpo cuando irrumpe y dar indicaciones a su médico de cabecera, en el sentido del diagnóstico de psicosis, la función del síntoma y la necesidad de consentir, como un mal menor, a que la paciente pueda realizar esos recorridos con la menor iatrogenia posible.

Aquí entramos en todos aquellos casos clínicos en que se pueden considerar el dolor como un síntoma de anudamiento o que cumple una función en la psicosis. En cualquier caso, este anudamiento suele ser precario y rudimentario porque en muchas ocasiones otras funciones corporales se encuentran extremadamente debilitadas. Levantarse, desplazarse o realizar las tareas más elementales de la vida cotidiana pueden suponer un gigantesco esfuerzo por carecer de los instrumentos que el discurso simbólico introduce para sostener un cuerpo.

Los fenómenos del cuerpo cuando se instalan y ordenan la vida del sujeto de forma permanente pueden realizar la función de sinthome, en la que el dolor funciona como una prótesis corporal real que evita el desencadenamiento de una psicosis.

Santiago Castellanos.

8.12.08

"Apuntes para una clínica del cuerpo, desde el psicoanálisis" (Primera parte)

Publicamos este texto en dos partes debido a su amplitud. Se trata de un texto presentado en el Taller de Psicoanálisis Aplicado del Nucep en Madrid.
Se trata de unos apuntes presentados para conversar.
En la segunda parte del texto se expondrá el síntoma como acontecimiento del cuerpo, el fenómeno psicoasomático y los fnómenos del cuerpo en la psicosis.

Por Santiago Castellanos.

“apuntes para una clínica del cuerpo, desde el psicoanálisis”.

Cuando me propusieron presentar un tema en el Taller de Psicoanálisis Aplicado del Nucep (Madrid) sobre psicoanálisis y Medicina, rápidamente se me ocurrió la idea de hablar acerca de apuntes para una clínica del cuerpo, la clínica del cuerpo es el punto de intersección del psicoanálisis y la medicina, aunque con herramientas diferentes.

1.-El paradigma del cuerpo-maquina.

Quiero partir de lo que plantea Lacan en el texto de Psicoanálisis y Medicina del año 1966, momento fundamental para Lacan en que se publican lo escritos.

En primer lugar, Lacan plantea que en la historia de la humanidad hay un corte radical que se define con la aparición en el siglo XVI del discurso de la ciencia.

Todas las teorías anteriores, las míticas, las cosmogónicas, las religiosas…eran un modo en que el ser humano se apoyaba en su existencia para tratar de encontrar una representación simbólica a los grandes problemas de la existencia y la sexualidad. Los hombres construyen mitos que durante mucho tiempo fueron un modo eficaz de adaptar el cuerpo al entorno.

Lacan sitúa el corte en la separación que hace René Descartes entre el cuerpo y la apariencia, entre lo que llama la res cogitans el pensamiento y la extensión, la res extensa. Lo que se desarrolla es una separación entre el cuerpo y el pensamiento. Esto es el corte fundamental para Lacan.

De esta forma se instala lo que es en la actualidad el paradigma de cuerpo-máquina- Este modelo pretende dar cuenta del funcionamiento y disfunciones orgánicas sobre el modelo de la reparación de una máquina, como un reloj que depende de la fuerza, de la situación y de la figura de sus contrapesos (El discurso del método, R. Descartes).

Para la medicina esta doctrina ha supuesto la consideración del cuerpo como una suma de órganos y aparatos cuyo funcionamiento puede explicarse a partir del modelo de las máquinas. Es decir, no se trata de decir que el cuerpo es una máquina, sino de concebirlo y explicarlo como si lo fuera. Entonces hay algo que deja de lado, abandona, queda como un resto, es la cuestión del sujeto y el deseo. De este resto se ocupará el psicoanálisis.

Para la ciencia hay un saber en lo real. Lo Real encierra un saber que el discurso de la ciencia supone y trata de cernir, de elaborar. Con el desarrollo de la biología molecular y otros avances científicos se puede operar desde el saber sobre lo real de la vida, se puede clonar una vida humana, se puede seleccionar genéticamente la filiación, se abre la posibilidad de que la fantasía de configuración de un ser humano sin falla, sin la falta pueda ser llevada a cabo. Tal y como dice E. Laurent “Un sueño en el cual podríamos considerarnos como máquinas con un funcionamiento asegurado, y si falla se podrían cambiar las piezas sueltas, de manera tal que pudiera funcionar de nuevo de manera normal, asegurándose una presencia normativizada en el mundo como tal. Eso es un sueño cientifista.” (Los órganos del cuerpo en la perspectiva psicoanalítica, 30.11.2006).

Lacan tradujo esto diciendo que el advenimiento de la ciencia está acompañado de la forclusión del sujeto. El sujeto del psicoanálisis es lo que queda, es el resto que escapa a la representación de las fórmulas y las pequeñas letras de la ciencia.

Es por esta razón que Lacan dice en el texto La ciencia y la Verdad “Que es impensable que el psicoanálisis como práctica, que el inconsciente, el de Freud, como descubrimiento, hubiese tenido lugar antes del nacimiento, en el siglo que ha sido llamado el siglo del genio, el XVII, de la ciencia”…

2.-Freud y el síntoma de conversión.

Para Freud el psicoanálisis es una ciencia pero intenta desarrollar una teoría que de cuenta de la integración de lo psíquico y lo somático. Una ciencia cuyo objeto es el aparato psíquico y cuyo método se establece a partir de la regla de la asociación libre.

Al mismo tiempo propone las claves para el diagnóstico diferencial de los fenómenos somáticos y los psíquicos. Freud, que se especializó en neurología, diferencia la lógica de la estructura anatómica del sistema nervioso central que hay en las afectaciones orgánicas, de la psicopatología que responde a la lógica de las representaciones mentales conscientes e inconscientes.

Freud trata de explicar desde el principio la articulación entre lo psíquico y lo somático y escribe en 1895 el Proyecto de psicología para neurólogos, inédito en la vida del autor por voluntad propia, que se publica en 1950 a partir de un manuscrito encontrado tras su muerte. En el proyecto encontramos la voluntad de Freud de elaborar un modelo teórico sobre el aparato psíquico compatible con los conocimientos de la neurología de su época, planteando la hipótesis de la especialización neuronal en tres tipos: neuronas perceptivas, de memoria y neuronas de sensación de calidad.

Considera que su articulación es de tal complejidad que abandona el camino de la elaboración de este modelo teórico y se ocupa del desarrollo de la teoría psicoanalítica y de la búsqueda de la causalidad de los procesos psíquicos y su relación con lo somático desde otra perspectiva, aunque sin abandonar totalmente su ideal cientifista.

Con este ideal cientifista ¿cómo aborda Freud la cuestión de la causalidad. Tomo como referencia para desarrollar este punto el texto de Miller en su discurso de clausura de I Jornadas del C. Freudiano en Andalucía (2001).

El punto de partida de Freud en la búsqueda de la causa era el de las ciencias de la naturaleza. La finalidad clásica del psicoanálisis está concebida como la de encontrar la causa del mal. Descubrir la causa del mal significa en si misma, curarla. El descubrimiento del inconsciente por Freud se realiza con el deseo de darle un estatuto de carácter científico. No hay que olvidar que Freud era un médico de su época y de ahí que en sus primeros textos se refiere por ejemplo a la etiología de la psiconeurosis. El se refiere al concepto de etiología como discurso de la causa.

Si hablamos de la naturaleza con la referencia del psicoanálisis en los tiempos de Freud hablamos de ella en tanto transformada por la física, la matemática, por Galileo, Descartes y Newton. Una naturaleza donde, a partir de ellos, se sabe como buscar las relaciones de causalidad.

Freud situó la sexualidad como la causa fundamental de los desordenes mentales, causa real y pasada. Causa sexual que se vincula con la memoria, considerando el propio inconsciente como una memoria que conserva recuerdos aunque el propio sujeto no lo sabe, recuerdos que no están a su disposición.

La importancia de la sexualidad para Freud en el funcionamiento del aparato psíquico no se reduce a la práctica de las relaciones sexuales. Propondrá la libido como la energía que vincula al sujeto con sus semejantes y el mundo exterior. Para Freud las experiencias iníciales de la vida, con los que le cuidan y le tratan dejarán marcas en el psiquismo como huellas. Las primeras experiencias de satisfacción son las bases constitutivas de una búsqueda que nunca cesará y que marcará la realidad de los vínculos afectivos del sujeto, aunque no lo sepa.

Esta es la problemática que Freud planteó con el concepto de represión y que le condujo a pensar que levantar la represión tendría por si mismo, un efecto de curación.

Este concepto perturba por completo el esquema de la causa y el efecto, o al menos lo complica, porque entre la causa y el efecto está la represión, porque hay un olvido, hay algo que está pero sin que pueda saberse. La represión perturba el propio concepto de causalidad. Por eso, la etiología freudiana perturba el propio concepto de causalidad. Así es como el discurso de las causas en Freud, siempre es un discurso de la causa doble: la causa sexual y la represión. La represión no se produce necesariamente en la misma época, sino que, por lo general la represión propiamente dicha se produce en otro momento. Así que toda la etiología freudiana está organizada en la doble causa.

A partir de aquí podemos considerar el hecho de que el primer nombre de síntoma en psicoanálisis es el síntoma somático, de conversión. Para Freud hay enfermedades que hablan y el toma la responsabilidad de hacernos entender la verdad de lo que dicen. Su instrumento para revelar esta verdad fue la palabra.

Para Freud el síntoma del corporal puede descifrarse, tiene un sentido. Es decir, que hay un sentido reprimido que puede descifrarse y encontrar las señales y los símbolos que nos permitan resolver la encrucijada del síntoma. Se trata de la huella de las palabras, de los significantes. En esa autovía podemos encontrar, uno de los carriles que es el del inconsciente, la vía regia para resolver el síntoma. El psicoanálisis sería la práctica clínica que permitiría al paciente encontrar el camino adecuado para resolver o aliviar el síntoma. Veamos una pequeña viñeta clínica.

Unos años después de iniciarme en el trabajo de la medicina acudió a mi consulta una joven actriz aquejada de un intenso dolor de rodilla que la impedía caminar y trabajar. El dolor se iba extendiendo por su cuerpo y sentía un gran cansancio. Una vez realizadas las exploraciones y pruebas adecuadas e informarle de que no se había encontrado causa que justificara su dolor me contestó que no sabía que hacer con el insomnio que también tenía desde hacía varios meses. Al preguntarle por lo que le había pasado me contestó que había fallecido su padre, pero que ella había sido la fuerte de la familia y que se había encargado de todos los asuntos. Le sugerí la necesidad de hablar de esta cuestión y de considerar que tal vez sí había alguna relación y que si ella no hablaba, quizá lo estuviera haciendo el cuerpo.

Contestó que hacía tres años falleció su hermana y que esto coincidió con la noticia de que su hermano estaba enfermo por el VIH. A ella se le cayó el pelo hasta casi quedarse calva, lo cual no es un síntoma cualquiera para una actriz. Su imagen se vio seriamente dañada ante el encuentro con algo “insoportable” en su experiencia de la vida, sin que tampoco pudiera en ese momento hacer el duelo de forma adecuada.

En esta ocasión ella había desarrollado un fenómeno psicosomático. Posteriormente, con el dolor de rodilla, podríamos decir que estaba haciendo un síntoma, sin lesión corporal, pero que le ocasionaba una gran incapacidad. Fue necesario el trabajo de elaboración del duelo para que el síntoma cediese, allí donde los analgésicos no habían demostrado eficacia alguna. El dolor de la muerte del padre había sido desplazado por un síntoma somático, ahorrándose en este cortocircuito la dolorosa elaboración que tuvo que realizar después sobre la figura del padre y las identificaciones que soportaban su vida.

Para Freud “los distintos síntomas histéricos desaparecían de inmediato y definitivamente, en cuanto se conseguía despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con él el afecto concomitante. Y describía el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso, dando expresión verbal al afecto…” (El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos).

La conversión es un síntoma que se inscribe en el cuerpo como descifrable por el saber inconsciente. Lacan dice que “el analista interpreta el símbolo y he aquí que el síntoma que lo inscribe en letras de sufrimiento en la carne del sujeto se borra” (Funcion y campo de la palabra).

Sin embargo, en la actualidad nos encontramos con casos clínicos que no corresponden a esta clínica, presentan una mayor complejidad, respondiendo a diferentes estructuras clínicas, desde la neurosis a las psicosis. Se hace necesario disponer de nuevas herramientas para poder abordar esta clínica, herramientas que fueron aportadas por Lacan.

3.-El cuerpo en la enseñanza de Lacan.

Para Lacan lo específicamente humano es que el organismo del viviente cuando adviene al mundo se encuentra con el lenguaje, y el cuerpo es el resultado de este acontecimiento inaugural. De esta forma establece una diferencia entre organismo y cuerpo.

En este encuentro entre el organismo y el lenguaje se nombra el cuerpo, sus partes, y se inscriben las huellas que finalmente van a determinar la vida de cada sujeto, incluida la enfermedad. Se trata de las huellas mnémicas a las que Freud describe como trazos en el aparato psíquico, y que Lacan sitúa como el intento de Freud de dar cuenta de la estructura significante.

Cuando Lacan habla del concepto de falla epistemosomática de la medicina sobre el cuerpo, en el discurso de la Salpetriere en 1966 (Psicoanalisis y Medicina), se refiere a la falla que se establece por el hecho de que la medicina no incorpora la incidencia del inconsciente, del lenguaje sobre el cuerpo. En el lugar de esa falla se puede alojar la práctica del psicoanálisis con los instrumentos que le son propios.

El cuerpo para el psicoanálisis no es el anatómico, sino el resultado del encuentro del organismo con el lenguaje.

Y es que el cuerpo también es susceptible de servir de soporte al significante. Todo en el cuerpo se presta a ello: la piel, los órganos, los humores, los fluidos del cuerpo, sus desperdicios. (Miller, Las psicosis Ordinarias).

Podemos definir diferentes momentos en la enseñanza de Lacan en los que va estableciendo su enseñanza y la manera de entender la articulación de lo psíquico y lo somático.

En el primer momento de su enseñanza, que Lacan llama “sus antecedentes” considera que para hacer un cuerpo se precisa un organismo vivo más una imagen. Lacan atribuye a la unidad de la imagen el sentimiento de unidad del cuerpo.

El "infans" no habla, aunque está sumergido en un baño de lenguaje, aún no dispone de la función de la palabra, hay una prematuración del nacimiento, padece de la experiencia de un cuerpo fragmentado, de un cuerpo que no puede gobernar. Sin embargo el campo visual está altamente desarrollado, hay una suerte de discordancia temporal entre su desarrollo motriz y el campo de la percepción visual.

En estas circunstancias en las que el niño no tiene la capacidad de caminar, de coger los objetos, si puede distinguir fácilmente las imágenes de su entorno, sucede la experiencia del espejo, que hay que entenderla como un dinamismo libidinal (su satisfacción manifiesta cuando está delante del espejo), pues allí se pone en juego el mundo libidinal de los objetos para el niño, y el rasgo fundamental de este dinamismo libidinal es que él va a identificarse con una imagen que le presta el otro, con una imagen total del cuerpo. El primer cuerpo de la enseñanza de la Lacan es el cuerpo de la imagen.

De ahí la pasión narcisista que emerge como consecuencia del poder totalizador de la imagen. Al final de su enseñanza Lacan insiste en que el hombre adora su cuerpo y se pregunta porqué está tan infatuado de su imagen. Aquí la imagen no tiene porqué coincidir con el ideal de la belleza, en la clínica se constata a veces lo contrario, que se producen fijaciones pulsionales cuyo sustrato es la deformidad.

En el segundo momento, a partir de Función y campo del lenguaje y la palabra en psicoanálisis se produce un viraje en su descripción y considera que es el significante el que introduce el discurso en el organismo.

En este momento el cuerpo se convierte en un conjunto de significantes, insignias, signos, letras, todo lo que Lacan desarrolla, por ejemplo, en el seminario V. Están los emblemas y también la necesidad de Lacan de armonizar esta nueva forma de presentar el cuerpo a partir del significante, con la manera precedente, es decir, el cuerpo como imagen total y fascinante.

El cuerpo no es un don de la naturaleza. A diferencia del organismo es un producto transformado por el discurso. El organismo animal deviene un cuerpo sintomático y pulsional en el ser parlante, el lenguaje afecta al organismo, lo desnaturaliza, lo modifica.

El ideal del yo es una insignia que viene a colmar la falla en ser del sujeto. El sujeto se identifica y se complementa con un significante porque precisamente falta el significante que sería el significante del sujeto.

El cuerpo de lo simbólico debe ser incorporado. Lacan dirá que el lenguaje es un cuerpo incorporal, precisamente porque es un cuerpo que se incorpora.

Las identificaciones primordiales del sujeto serán las identificaciones a esos significantes de la alienación primitiva, engendrados por la invocación del OTRO, y que escribimos: S1/S tachado. En la cura analítica se tratará de producir estos significantes identificatorios primordiales que comandan la vida del sujeto sin que él lo sepa, pues en cada sujeto habrá un repertorio limitado de los significantes de alienación al Otro (Alienación).

Pero al obtener un cuerpo por la incorporación del lenguaje se paga un alto precio pues esta operación negativiza el goce original y real, primario. El cuerpo queda de entrada desvitalizado, aunque no en su totalidad. Queda un resto de esta incorporación: la libido. La libido se implanta a nivel de las zonas erógenas, de los orificios del cuerpo, y viene a envolver o doblar el cuerpo con una función precisa: recuperar en el exterior el goce perdido, evacuado del cuerpo.

Es esa la disposición pulsional que apunta hacia los objetos libidinales separados del cuerpo. Objetos pulsionales, conceptualizados como objeto a. Lacan propone la operación de la separación que opone a la primera la alienación, que genera un plus de goce y produce el objeto de la satisfacción pulsional, el objeto a.

El sujeto se complementa con el Ideal del yo I(A) y con el objeto (a). El objeto lo vamos a encontrar a través del fantasma.

En el tercer momento de su enseñanza, para Lacan el hombre tiene un cuerpo, no es un cuerpo. (Conferencias Joyce el síntoma)

En el curso de la Orientación Lacaniana (Piezas sueltas, 2004-2005, clase IV), Jacques-Alain Miller desarrolla la concepción del cuerpo en la última enseñanza de Lacan, que comienza a partir del seminario Aún.

¿Qué quiere decir esto? ¿hacia adonde apunta? Tiende a establecer una disyunción entre el cuerpo y el ser. Esta disyunción es fundamental, puesto que en el pensamiento formulado antes del nudo borromeo, el ser y el cuerpo resultan identificados.

Es también lo que aparece formulado en el seminario Aún: el ser es un cuerpo, el cuerpo es el primer abordaje del ser. Precisamente la perspectiva borromea introduce el tener/haber, para establecer una disyunción entre el ser y el cuerpo.

Por esta vía deshace aquello que Lacan llamaba su hipótesis –según la cual el individuo afectado por el inconsciente es el mismo que el sujeto del significante-, y opera una disyunción entre el cuerpo y lo simbólico, de manera tal que la conjunción, de hipótesis o misterio, se convierte en problema. Es el motivo por el cual Lacan dirá parlêtre (hablanteser).

El hablanteser es exactamente un ser no aristotélico, un ser que no se sostiene en el cuerpo ni recibe su ser del cuerpo sino de la palabra, es decir del registro de lo simbólico.

El hablanteser tiene un cuerpo pero no lo es. Por esa razón puede dejarlo de lado y esto es lo que Lacan irá a buscar en el ejemplo de Joyce.

El registro de lo simbólico, una vez disyunto de lo real y de lo imaginario ya no es más un orden, ya no es más el orden simbólico.

El espíritu de los nudos, es esencialmente el modo según el cual Lacan señala la disyunción entre simbólico, lo imaginario y lo real fundada en el nudo. Su manera de recordar que el hombre es un compuesto (composite) y no una sustancia, que no es un ser sostenido en el cuerpo, un ser aristotélico.

Hay un encuentro entre lalengua y el cuerpo, y de ese encuentro nacen marcas, marcas inscriptas en el cuerpo. Eso es lo que Lacan llama el sinthome (sinthoma), es la consistencia de esas marcas.

Desde esa perspectiva que puede reducir el sinthoma a ser un acontecimiento propio del cuerpo, algo que le ocurrió al cuerpo en función de lalengua. Esta referencia al cuerpo es ineliminable del inconsciente.

Más adelante, Miller señala como en el fondo el análisis recurre al sentido; para reabsorber el enigma de la relación de lo simbólico con lo real, el análisis se establece en la relación de lo simbólico y lo imaginario. Es decir que allí recurre al sentido para hacer frente al goce enigmático.

En el texto: La experiencia de lo real en la cura analítica”, Miller introduce el concepto de "cuerpo viviente", lo que implica la relación entre un concepto como cuerpo del lado de lo imaginario y "viviente" del lado del organismo y de lo simbólico. Y dice que:

"no hay goce sino es a condición de que la vida se presente bajo la forma de un cuerpo, de un cuerpo vivoEso dice que no se trata solamente de cuerpo imaginario, no solamente del cuerpo bajo la forma de su forma. No se trata del cuerpo imagen, de aquel que nosotros conocemos, al cual nos referimos, porque es operatorio en el estadio del espejo, ese cuerpo especular que dobla el organismo. Cuando se habla de cuerpo vivo tampoco se trata del cuerpo simbóliconi imaginario ni simbólico, sino vivo, he aquí el cuerpo que está afectado del goce".

La teoría del ser hablante trata de los efectos del significante como afecto y no como significación, es decir, de sus efectos sobre el cuerpo. Y rápidamente diré que este efecto mayor es lo que Lacan llamó goce, el cual necesita el soporte de un cuerpo (La experiencia de lo real en la experiencia analitica).

Esto tiene consecuencias importantes para la clínica.

La hipótesis implica que el significante no tiene solamente efecto de significado, sino también de afecto en un cuerpo. El término afecto debe ser entendido en sentido amplio: se trata de lo que perturba, deja huella en el cuerpo. A mi entender, el efecto de afecto incluye también el efecto de síntoma, el efecto de goce e incluso de sujeto, pero de sujeto situado en el cuerpo y no como puro efecto de la lógica. Y cuando se trata de efectos durables, de efectos de permanencia, se puede, con razón, llamarlo huellas.

Es decir, Lacan renuncia al sujeto para inventar la categoría de ser hablante, donde el sujeto y el goce se presentan como una entidad nueva, la de un cuerpo afectado por el significante, un cuerpo conmovido, movilizado por el inconsciente.

Esto se puede observar en la clínica, no solamente es una teoría, es un hecho de la clínica. He podido observar como los ancianos, en ocasiones, habitados por el deseo de morir, consiguen su objetivo de manera rápida y eficaz. Así me lo confesó una mujer de algo más de 70 años, tras el fallecimiento de su marido y pude observar como en el corto periodo de dos meses su cuerpo se iba estremeciendo progresivamente hasta su muerte, lo real del organismo se descomponía, no se podía hacer nada. Para ella la vida ya no tenía ningún sentido, en su soledad ya había tomado esta respetable decisión y solamente se pudo acompañar este tránsito hacia la muerte. Lo real del organismo, desenganchado, desanudado de lo simbólico, del vínculo con la vida, no podía sostener sus funciones vitales.