25.12.06

!Feliz Año Nuevo!




¡Feliz Navidad, les deseo lo mejor para el próximo año!
Esta es una frase común que para cada uno significa algo distinto.
Espero y deseo que dentro de un año la iniciativa del blog, que ha iniciado su andadura hace pocas semanas, sea algo más que un proyecto.
Imagino a una serie de colaboradores contribuyendo y participando sobre asuntos de interés para el psicoanálisis y la medicina, y el blog como un instrumento catalizador que colegas de ambas disciplinas visitan interesándose por lo que allí se escribe.
Algo más que un deseo….


Santiago Castellanos.

17.12.06

Psicoanálisis: aires de poesía en la Medicina

Les presentamos esta colaboración que esperamos que sea la primera de una serie.

Luis-Salvador López Herrero. Médico de Familia y Psicoanalista en León. Miembro de la ELP. Coordinador Grupos Balint en Atención Primaria. Autor del libro La cara oculta de Salvador Dalí. Editorial Síntesis.




El texto que presento, en el día de hoy, es una reflexión acerca de la utilidad del Psicoanálisis en Medicina a partir de mi práctica, como psicoanalista y médico, y también de mi trabajo con médicos durante más de cuatro años, como coordinador de grupos Balint del Sacyl, en Atención Primaria (León).
A lo largo de este último siglo el avance en el conocimiento y tratamiento de las enfermedades, en el seno de la Medicina, ha sido imparable. Los pacientes y los médicos asisten, hoy en día fascinados, al hechizo de una técnica que promete lo imposible. Ambos han glorificado, rompiendo moldes de antaño, el uso rutinario de pruebas técnicas y elixires químicos, de todo tipo, en un intento por apresar y calmar la esencia de un mal que en ocasiones se escapa, pero también para anular cualquier atisbo de subjetividad. Sin embargo, hay algo que no funciona y los médicos,
y los pacientes, lo sufren. Y es que a pesar del avance tecnológico los médicos asisten, ahora desconcertados, a demandas vertiginosas e insaciables que cortocircuitan su presencia a la vez que la reclaman. Es el vértigo imparable de pedidos que resultan imposibles de acotar con los mismos instrumentos que los han alimentado.
Por su parte, en su intimidad fantasmática, el médico recuerda y anhela, hoy más que nunca, ese rol omnipotente que le fue otorgado a lo largo de la historia, asediado ahora por una época que insiste en el declive de toda autoridad. Pero es un hecho: el médico sufre hoy, especialmente, las coordenadas de nuestra época (sociedad de consumo, caída de los ideales, cuestionamiento de las posiciones de autoridad...), confrontado ante una clínica que se le resiste y frente a un paciente que incomoda su saber, demanda insistentemente y denuncia su falla. Nunca la angustia, la desidia, el temor, la rutina y la culpa, habían acechado tan abiertamente al médico en su práctica clínica. Incluso se etiqueta ya, con un nuevo nombre, todo este desconcierto particular: síndrome del quemado profesional (síndrome born out).
¿Qué puede aportar el psicoanálisis, en este contexto, a los médicos, a la Medicina y también a las instituciones, en una época marcada por la normativización y el furor sanandis?
En primer lugar hay que plantear, que el callejón sin salida que vive el médico, en la actualidad, es un efecto de su insistencia por responder a demandas que se ubican bajo la lógica moderna “todo es posible”. Porque la insatisfacción del médico da cuenta de la confrontación con aquello que no se satisface entre la demanda y su objeto.Sin embargo, en un contexto sociocultural donde la salud forma parte del mercado de consumo, las demandas de los pacientes se hacen interminables porque están sostenidas en la inercia de un discurso que promete lo imposible. El médico, como paladín de este discurso de la ciencia, es reo de la propia situación, pero también es el guardián de un discurso que rechaza la subjetividad y enmarca su respuesta, en una omnipotencia que ha labrado su imagen.
Ahora bien: esta insistencia por responder a cualquier demanda es el resultado de una posición que está sostenida, justamente, a partir del brillo que supuestamente otorga el saber. De ahí ese slogan: sólo el que tiene, está en disposición de dar todo aquello que desde la demanda se cuela como pedido. Precisamente, si la formación médica está encaminada a responder de forma automática a la demanda, es porque su posición se ha construido desde el lado de la omnipotencia y de la completud del saber. Sabemos que lo que está en juego, en todo este asunto formativo, es el rechazo de la castración. De ahí el valor que adquirirá en su práctica, tanto el éxito como la curación a ultranza de cualquier síntoma.
Es, justamente, esta imagen de dominio y éxito, la que nos ilustra su historia en la lucha contra el malestar, pero también su angustia y desconcierto frente a todo aquello que se muestra resistente en términos de saber.
No obstante, el médico es también ahora, una vez que la Ciencia obtura cualquier dimensión subjetiva en favor del trozeamiento del cuerpo, el garante de un sistema que insiste en dar salida al malestar a través de una certeza: cada demanda tiene su objeto prometido, cada queja tiene su prometida curación. Es el propio discurso de la Ciencia, sostenido ahora por un mercado que todo lo ofrece, quien deposita en el médico una varita para acallar, siguiendo el eslogan de la OMS, todas las quejas bio-psico-sociales.
El resultado ya lo conocemos: en el escenario de armonía prometida reina la insatisfacción, el malestar y el rechazo, tanto en los pacientes como en los médicos.
Entonces ¿qué puede aportar el psicoanálisis a esta práctica médica sin límites?
Sin duda: un corte, un paréntesis, un espacio para la palabra y su escucha, y también, la creencia en el valor del síntoma.
A continuación presentaré dos viñetas extraídas de mi consulta médica, en C.S. José Aguado (León).
Una paciente acude a mi consulta médica con los estigmas corporales de múltiples intervenciones quirúrgicas labradas bajo el síntoma dolor. En la primera entrevista me aporta múltiples informes médicos que, a modo de diploma, tratan de sellar la aparición de su palabra. Me insiste en su malestar corporal y también en el rechazo que sufre por diferentes servicios médicos, que se muestran inoperantes ante un dolor que no remite, a pesar de sus intervenciones en el cuerpo o de los elixires químicos. Tenazmente trata de ofrecerme en el encuentro el relato de su travesía médica, a partir del valor que ella otorga a los múltiples estudios complementarios o a las líneas quirúrgicas que recorren su cuerpo. Le interrumpo y le digo: “Sí, todo esto es muy interesante... pero una cuestión: ¿Qué sucedía en su vida cuando empezó todo este malestar?”. Poner en primer plano la subjetividad en los hechos y los acontecimientos de su historia, ha permitido sacar a la luz una verdad enterrada y también un duelo imposible por ese padre fallecido que coloreaba su dolor físico. Hasta ese momento, aparentemente, nadie había procedido a interrogar y dar valor a todo aquello que el dolor físico a veces encubre, para otorgar un lugar a esa palabra que condensa y abre una respuesta particular a cualquier síndrome general. Dar valor a esa historia que veladamente duerme entre las quejas físicas así, como también, a esa palabra subjetiva y su eco hechizante, es algo que sólo el psicoanálisis promueve de manera abierta en la actualidad. Pero no sólo la palabra, sino también la creencia en ese relato que la propia palabra desvela.
Una paciente, que conozco por problemas somáticos triviales, acude acompañada por su familia. Su mirada muestra claros signos de habitar ese espacio sin ley donde reina la confusión. La familia, muy asombrada por su estado, inicia la conversación aludiendo frases que muestran el reino incomprensible de la paciente. Una vez a solas ésta me cuenta de manera desorganizada su experiencia de angustia insoportable. Desde hace días le entran en casa por la ventana, conspiran contra ella, vienen del ayuntamiento e incluso, yacen en un lecho cercano a su cama enfermos moribundos de cáncer... En fin, múltiples fenómenos elementales invaden su escenario mental generando un campo de confusión y perplejidad, pero también de certeza.
En un momento de la conversación, ella se detiene, me mira fijamente y me interroga: “Cree lo que le estoy contando”. Es un momento crucial donde por fracciones de segundo el tiempo parece detenerse. Le contesto: “Por supuesto, la creo”. Al concluir y dado su estado de angustia, le facilito medicación y también una cita para el día siguiente.
Cuando ese día me acerco hacia la consulta, me aborda sonrientemente su compañero y me dice: “Se ha curado”. Más tarde, ella me relatara: “ Me siento avergonzada por todo aquello que le conté... pero en realidad es un episodio en donde me volví loca”. Finalmente, cuando en el curso de la entrevista le pregunto con tacto por las vicisitudes del cuadro y por la tolerancia de la medicación, me dice: “No la necesite. Cuando salí de hablar con usted las cosas habían cambiado. Hablar con usted me curo”. Resulta todavía asombroso, en tiempos de medicamentos y objetos cada vez más potentes, poder comprobar la potencia que tiene un dispositivo que se nutre e interroga a partir de una palabra, de su escucha y del vacío.
Para concluir. Siempre he mantenido una propuesta: el médico, en su práctica clínica, debe acompañar al paciente en su malestar somático y aprovechar esos momentos de apertura de la subjetividad para facilitar, en el encuentro, una pregunta hacia todo aquello que desde la queja va más allá del organismo. Es una oportunidad para abrir un surco de palabras y crear un escenario de poesía.
Ahora bien: cuando decidamente “la cosa no va”, cuando “eso no marcha”, cuando “eso se enquista”, el psicoanalista está más preparado para maniobrar porque es el único que conoce por su experiencia, que, justamente, lo real empieza a asomar cuando “eso fracasa”.

Luis-Salvador López Herrero.
luis_salvador@terra.es



14.12.06

Un blog en la frontera del Psicoanalisis y la Medicina.

Les presento las notas que han sido publicadas por el blog de la ELP (del que tenemos un enlace desde este blog), que les recomiendo que añadan a su lista de favoritos. La foto es del hospital de la Salpetriere de Paris al que se hace referencia en las notas que contiúan.


Medicina y Psicoanálisis, un blog.

Su redactor, psicoanalista (socio de la sede de Madrid) y médico de familia en el sistema sanitario público, pretende con esta iniciativa, abrir una puerta para que el discurso del psicoanális pueda “pasar” y encontrar nuevos interlocutores en el campo de la medicina.Freud y Lacan siempre tuvieron la vocación de que el psicoanálisis no fuera marginal. Lacan intervine en una mesa redonda bajo el lema "El lugar del psicoanálisis en la Medicina" auspiciada por el colegio de médicos en el hospital parisino la Salpetriere el 16 febrero de 1966, y dice que quiere abordar un tema que nunca tuvo que tratar en su enseñanza, el lugar del psicoanálisis en la medicina. Y señala:

"actualmente este lugar es marginal y, como lo he escrito más de una vez, extra-territorial. Es marginal debido a la posición de la medicina respecto al psicoanálisis, al que admite como una suerte de ayuda externa, comparable a la de los psicólogos y otros asistentes terapéuticos. Es extraterritorial por obra de los psicoanalistas quienes, sin duda, tienen sus razones para querer conservar esta extraterritorialidad. Ellas no son las mías pero, a decir verdad, no pienso que mi anhelo bastase para cambiar al respecto las cosas."

El psicoanálisis lacaniano está haciendo un verdadero esfuerzo, en el último tiempo, para superar esta situación de extraterritorialidad e ir al encuentro con otros discursos. La edición del blog se inscribe en esta estrategia y es un “granito de arena”, una pequeña aportación, en la orientación que ya está en marcha en la ELP.

El otro día me comentaba una compañera de trabajo que estaba sorprendida por la evolución de una mujer que había derivado al CPCT de Madrid, por la resolución de un problema que había estado colapsando la vida de su paciente hasta el encuentro con un psicoanalista. Esto ha despertado cierto interés suyo por el psicoanálisis y probablemente será una de las lectoras del blog. De esta forma, se trata de una herramienta más al servicio de la causa analítica.

La idea es posibilitar la continuidad del trabajo, más allá del blog, entre psicoanalistas y médicos; por ejemplo, a través de la promoción de talleres comunes u otras fórmulas que habrá que ir desarrollando sobre la marcha.

El real de la ciencia no es el mismo que el del psicoanálisis pero hay una frontera en común. Se trata de hacer un recorrido por esa frontera, por sus intersticios, por los lugares donde el cuerpo sintomatizado habla “a su manera”, que no es siempre la que espera el médico o el psicoanalista.
Hay un territorio común porque el goce y el cuerpo son motivo de una clínica que articula la función del médico y la posición del analista. Lacan decía que el psicoanálisis le da una posibilidad de avanzar a la medicina. Esto supone que uno no se conforme con tapar el agujero de la demanda y que ésta se aborde sin precipitarse para responder a ella. Así, el médico puede tratar de dar dignidad al síntoma y permitir que el sujeto formule su pregunta. A partir de aquí puede tener lugar la intervención del analista. Hay aquí una alianza posible y un trabajo en común. En algunos casos, el médico puede “subvertir” la demanda del paciente para que éste se haga cargo de ella y el analista acogerla desde otro lugar. El médico puede ser un interlocutor privilegiado para el psicoanálisis a cambio de que el psicoanalista acepte el desafío de desearlo como tal interlocutor.

El blog comienza abordando un tema de actualidad, un síntoma que propone muchas interrogaciones: la fibromialgia. Se trata de ir recorriendo la trama de los síntomas contemporáneos, de los problemas éticos comunes a la práctica del psicoanálisis y la medicina, y de servir de expresión de los interrogantes que nos plantea la clínica.

El blog tiene un carácter abierto a psicoanalistas y a todos aquellos que quieran escribir sobre los contenidos que se aborden. Les invito a participar en el mismo, a hacer una escritura, porque hay una tensión irreductible en la articulación del psicoanálisis y la medicina, hay un imposible y por tanto una posibilidad de aprender, de inventar.

Santiago Castellanos de Marcos (Madrid).

10.12.06

Presentación del libro MÁS LÍBRANOS DEL BIEN de Gustavo Dessal (Madrid)



Se presenta en Madrid un nuevo libro de relatos de Gustavo Dessal, Más líbranos del bien.
Psicoanalista, escritor y amigo, el acto será de enorme interés y seguro que los asistentes no saldrán defraudados.

CONVOCAN:Biblioteca del Campo Freudiano de Madrid,Embajada de la República ArgentinaEditores Huerga y Fierro.

INTERVENDRÁN:Elisa Zamorano, psicoanalista, Directora de la Biblioteca del Campo Freudiano de Madrid.Mercedes de Francisco, psicoanalista y miembro de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis.Ignacio Merino, escritor.Antonio Huerga, editor.Jorge Casino: director de escenaCoordinación: Oscar Caneda, psicoanalista, miembro de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis.

DATOS: Miécoles día 13 de diciembre.20.45 horas.El acto tendrá lugar en la sede de la ELP, calle Gran Vía, 60 2º izquierda.Con la presencia del autor.

Publicamos un pequeño relato que presentó el año pasado como introducción a una conferencia titulada: Conjeturas sobre el Psicoanálisis en el siglo XXI.

Esa mañana, una mañana radiante de octubre del año 2087, una mañana que lo prometía todo, el hombre H. se despertó a su hora acostumbrada, tras un descanso perfecto. En su cerebro parpadeaban aún los restos de un agradable sueño, químicamente inducido por su Programa Onírico Personalizado. Al incorporarse en la cama, un sensor térmico encendió el proyector de estructuras audiovisuales con el resumen de las noticias y las ofertas del día.
Se dirigió a la cocina, estudió el menú de desayunos balanceados propuestos en la pantalla del ordenador, pulsó la opción 3, y al instante el dispensador de microcápsulas regurgitó un saludable complejo multivitamínico. Mientras lo saboreaba acompañado de un zumo de naranjas sintetizado, echó un vistazo a su agenda electrónica. Dos ciberconferencias y una proyección holográfica para decidir algunas operaciones de compra para su empresa. Una jornada tranquila.
A través de la ventana observó la calle, el tráfico de vehículos antigravitatorios, y los transeúntes, que vistos desde esa altura se asemejaban a pequeños insectos multicolores. En ese momento se dio cuenta que hacía mucho tiempo que no pisaba la calle. No lo recordaba con exactitud, de modo que al entrar en la ducha de ultrasonidos solicitó el dato al ordenador del baño. Un año y treinta y siete días sin salir de su casa, verificó en la pantalla. El ordenador le ofreció la opción de activar el vídeo de aquella salida, pero el hombre no quiso perder tiempo con eso. Una sensación desacostumbrada lo invadía en los últimos días, algo indefinido en el pecho, una suerte de ahogo que lo obligó a sentarse de nuevo en la cama. Hoy lo sentía con más fuerza.
El ordenador Madre captó la alteración de su tono vital, y de inmediato lo interrogó.
“¿Le sucede algo?”
“No estoy muy seguro. Es una sensación extraña, aquí en el pecho.”
“¿Un dolor?”
“No sabría responder con exactitud. El dolor es una vivencia casi olvidada. Creo que alguna vez lo experimenté en la infancia, antes de que nos introdujesen el Regulador Enzimático Intramuscular. Desde entonces no he vuelto a sentir nada semejante. Diría más bien que se trata de una extrañeza.”
“¿Una extrañeza? Defina ese término, por favor.”
“Es que precisamente una extrañeza es algo difícil de definir.”
“Nada es difícil de definir”, replicó la Voz. “Por favor, apoye su índice izquierdo en la pantalla para que podamos efectuar un análisis de sus valores clínicos.”
El hombre H. obedeció y tocó con su dedo la pantalla.
“Error”, dijo la Voz. “Ese es su dedo derecho, donde tiene el Nanoprocesador de Operaciones de Crédito. Por favor, apoye el índice izquierdo.”
“Es la costumbre”, se disculpó el hombre H., y cambió de dedo. Al cabo de unos segundos el ordenador mostró la tabla completa de sus biomarcadores.
“No hay nada irregular”, dictaminó la Voz. “Los indicadores son normales, la próxima caducidad visceral tiene lugar en febrero del próximo año, y los niveles de hedonina son excelentes para su edad. ¿Asiste usted a las reuniones sociodinámicas virtuales? Su historial biopsicológico indica que no lo hace con regularidad”
“Es cierto”, confesó el hombre H. Últimamente no tengo ganas.”
“Por favor”, insistió la Voz, “defina el modo lingüístico que acaba de emplear.”
“¿No tener ganas? Oh, es algo así como no sentir deseo de hacer algo.”
“Pero la asistencia a las reuniones sociodinámicas no depende de ningún deseo”, recriminó la Voz. “Su Programa de Ocio Asistido las ha consignado en su agenda mensual. Sólo es cuestión de conectarse. Además, puede hacerlo mientras duerme activando la opción Desdoblamiento Auxiliar de Conciencia. Es una manera de ahorrar tiempo.”
“Lo sé, pero aún así no puedo evitar sentir la extrañeza.”
“¿Ha visto a su familia últimamente?”
“No mucho. Mi anterior contrato matrimonial venció hace más de dos años, y estoy en lista de espera. Al parecer hay una demora bastante grande.”
“Es verdad”, admitió la Voz. Se está perfeccionando el Programa de Combinatorias Psicosexuales a fin de mejorar el servicio. Los usuarios son cada vez más exigentes, y eso crea dificultades y retrasos. Además, con la nueva reforma de las leyes de Empatía Integral de Género no damos a basto con las operaciones de cambio de sexo, y eso está complicando las reestructuraciones neovinculares.”
“Es lo que nos sucedió a nosotros”, suspiró el hombre H. con un tono de resignación. “Mi mujer y yo teníamos asignada la fecha para la cirugía transexual, pero hubo un problema burocrático. Finalmente intervinieron a mi esposa, pero a mí no, y cuando por último me volvieron a otorgar una fecha, el contrato matrimonial había concluido. Ahora estoy esperando que el Comité de Incidencias decida qué es lo más conveniente, si cambiarme de sexo o aguardar a que me asignen otra mujer.”
“Entiendo”, comentó la Voz. “De todas maneras, siempre que lo necesite puede solicitar a su médico unas cápsulas de estabilizador hormonal.”
“Las he probado, pero no resuelven la extrañeza”, porfió H. “Tal vez debería hablar con alguien.”
“¿A qué se refiere?”, preguntó la Voz.
“No lo sé. Alguien a quien contarle mi extrañeza, eso que se me ha puesto aquí en el pecho.”
“El registro de imágenes digitalizadas realizado esta noche por el tomógrafo de su cama no revela nada anómalo en su pecho”, informó la Voz.
“¿Y si la extrañeza fuese invisible”, preguntó el hombre H.?”
“Nada es invisible para nuestros ojos”, aseguró la Voz. “Todo está perfectamente bien. Despreocúpese y emprenda su jornada laboral. He dado la orden para que su Regulador Enzimático Intramuscular aumente 10 miligramos la dosis diaria de hedonina.”
“Gracias”, respondió el hombre H., y sonrió con humildad.
Se sintió reconfortado, incluso feliz. Tan feliz, que pocos instantes después atravesó el cristal de la ventana.

8.12.06

A PROPOSITO DE UN CASO DE FIBROMIALGIA

“Embrollos y desenredos” del dolor corporal.

Hay algo que llama la atención en la clínica de la fibromialgia:
1.-El “dolor corporal” se da casi exclusivamente en mujeres y está conectado a innumerables padecimientos del cuerpo, como los trastornos digestivos y respiratorios, la psoriasis y afectaciones varias del aparato locomotor. Hay una exposición masiva del goce del cuerpo femenino, un exceso de goce que produce daño y e incluso lesión. De esta forma, este síntoma se da acompañado de otros padecimientos psicosomáticos con lesión corporal, añadiéndose así la clínica de la psicosomática.
Se podría considerar la Fibromialgia como parte de un fenómeno psicosomático poliédrico en el que el dolor es parte de una constelación de acontecimientos del cuerpo. Si decimos que el cuerpo habitado por el lenguaje es una multiplicidad de piezas sueltas, podemos suponer que en algunas mujeres se produce una falla originaria en el anudamiento de lo corporal. En determinadas circunstancias de la vida, distintas según los casos, esta falla se manifiesta produciendo una deslocalización masiva del goce y una cascada de síntomas y acontecimientos corporales, de los cuales el dolor es una expresión. Por esta razón, estos fenómenos corporales tienen un carácter transclínico y abarcan estructuras que van desde la histeria a la psicosis. En los casos de neurosis la falla se constituye en la articulación del goce fálico y el goce femenino. En los casos de psicosis se producen todo tipo de fenómenos corporales y el dolor aparece, en la mayor parte de los casos que he podido atender, cumpliendo una función de anudamiento o realizando una “cartografía” del cuerpo.
Lacan señala que “el goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada”. (2)

2.-El tratamiento del dolor plantea dificultades para el discurso de la ciencia y también para el psicoanálisis. Miller dice que en la clínica a veces nos encontramos con sujetos “embrollados” por el cuerpo hasta tal punto que el tema que se plantea a menudo es si el sujeto es analizable, porque para analizarse no hay que estar exageradamente “embrollado” por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda “desembrollarse”, y eso se logra con la simbolización. (3)

En esta clínica del dolor corporal asociado a numerosos síntomas y acontecimientos del cuerpo, “el embrollo” aparece en escena desde el principio, lo que dificulta el establecimiento del tratamiento en el plano de la subjetividad. Éste es el primer obstáculo que hay que sortear.
Hay un primer momento en que el síntoma va dirigido al discurso de la ciencia; una vez que éste fracasa se pueden dar las condiciones para que sea tratado desde el discurso psicoanalítico. La función del médico es decisiva porque tiene que interpretar la demanda de curación y hacerla pasar al plano de la subjetividad.

Para “desembrollarse” esta paciente tuvo que hacer un recorrido simbólico que le permitiera encontrar una salida o solución al “nudo” que fue delimitando a lo largo de las entrevistas y que le permitió, una vez localizado éste, desenredarlo. Es un procedimiento particular, que no se ha verificado en todos los casos que he atendido de fibromialgia, pero que puede ser representativo de una modalidad.
Hay que añadir que, en el caso que les presento, los efectos terapéuticos fueron muy rápidos, más de lo previsto inicialmente.

F. R. es una mujer de 59 años que había sido diagnosticada hacía cinco de síndrome doloroso crónico y fibromialgia. Cuando fue derivada a mi consulta estaba muy incapacitada, llevaba más de un año de baja laboral por una intervención quirúrgica que quizá podría haberse evitado y estaba sometida, tal y como suele suceder en estos casos, a una gran iatrogenia.

En la primera entrevista me entrega un informe clínico del servicio de reumatología del hospital que dice que se trata de una paciente afectada de un síndrome doloroso crónico en un contexto de artrosis, y aconseja tratamiento analgésico y rehabilitación.
Ella se presenta como una mujer de aspecto rudo y algo desaliñada. Por mi parte disponía de datos de su historia clínica y había observado cómo su médico había anotado en varias ocasiones el comentario de “TOTALGIA”, significante que habitualmente se utiliza en medicina para nombrar, de forma irónica, algo del exceso del goce del cuerpo en juego.

En sus primeras palabras dice:

— Cansancio, no tengo ganas de nada, es que ni de mirarme, tengo mucho dolor, con muchas pastillas y todo sigue igual.

— ¿Cómo empezó?

— Me iba levantando cansada, doliéndome los huesos, hace cuatro o cinco años… Lo mal que iba al trabajo y lo bien que me iba del trabajo…
Empezó por un hombro, después las manos, las articulaciones. Estoy recién operada y he quedado muy mal. Empecé con un dolor en el glúteo izquierdo, fue un mal paso que di al bajar del autobús y a raíz de eso empecé con los dolores… No tengo ninguna explicación…

— Fue un mal paso que dio, pero ¿pasó algo más hace cuatro o cinco años?

— Hace cuatro o cinco años que cambié de casa y me vine con mi madre.

Tras señalarle la coincidencia del inicio de los dolores y la ida con su madre, comienza a contar lo que le sucedió en la relación con su marido. Se casó con 24 años y un año después tuvo su primera hija. Estuvieron tres años con muchos problemas, aunque durante su noviazgo, que duró cuatro años, fueron muy felices: “Nos casamos y fue todo mal y mal, le di una segunda oportunidad con la segunda hija, la pequeña, y se fue con otra mujer, nos tenía a las dos embarazadas y se fue. Todavía no lo he superado y no me he fiado nunca más de nadie”. Dice, emocionada y a punto de llorar, que cree que en el fondo no le ha dejado nunca de querer.

Le pregunto si no se ha fiado nunca más de nadie y contesta que estuvo trabajando y cuidando de sus hijas durante cuatro o cinco años, “para sacarlas adelante”. Posteriormente tuvo otra relación que se prolongó durante doce años. Esta relación la reivindica, dice que era un hombre muy bueno y que la quería, pero al final decidió no irse a vivir con él.
Se vio obligada a dejar la casa de alquiler, donde vivía con su hija, y se le presentó una elección en la vida que marca la encrucijada desde la que se despliega el síntoma del dolor. Eligió vivir con la madre a pesar de que él le propuso vivir juntos. La madre tenía entonces 85 años y se encontraba enferma, sus hermanos son partidarios de llevarla a una residencia, pero ella dice que no puede hacerlo.

Ella dice: “Me quedo sola con mi madre y todo eso me ahoga mucho… Ahora se me junta todo, no voy a trabajar, estoy más ahogada al estar en casa, estoy muy mal, no me motiva nada… No es que esté deprimida, lo que pasa es que no veo nada…”.

En esta primera entrevista ella presenta el significante “ahogada” que veremos más adelante cómo tiene un peso fundamental en su historia. Se trata de un S1 que remite a su infancia, a la madre y a su situación actual.
Por otro lado, ella ha podido establecer con claridad el inicio del “embrollo del cuerpo” y el síntoma corporal. El cuerpo es habitado por el dolor y el goce que bascula entre la relación con la madre y el amor de los hombres.

En la segunda entrevista nos presenta su drama infantil, una historia muy triste en plena posguerra. Nace en una familia pobre y durante toda su infancia permanece internada en un hospital, tras padecer una tuberculosis.

“Con mi madre ha sido mejor que con mi padre. Desde los tres años hasta los diez estuve en el hospital, internada, cogí una enfermedad y me quedé allí, pero no tengo malos recuerdos de ese lugar. El día de la comunión tenía que ir tapada para no contagiar, mi padre iba cada medio año.”

Dice que es la segunda de cuatro hermanos, el mayor con ocho años más, otro hermano dos años menor y la pequeña. Su madre es una mujer de mucho carácter y muy mandona, pero es a la vez quien sacó la familia adelante. Su padre falleció cuando ella tenía catorce años, apenas tuvo relación con él porque no iba al hospital y bebía mucho alcohol.

En la actualidad, su madre tiene 89 años y se encuentra muy enferma. Nos dice la paciente que está “ahogada”, y que ella se encarga de sus cuidados, lo que le provoca mucho cansancio y tensión nerviosa. La demanda materna es infinita. Le exige estar todo el día en casa pendiente de ella. Dice que se está comiendo muchas cosas que a lo mejor no tenía por qué, dado que su madre solo ve por los ojos de su hijo mayor, que siempre fue el preferido.

Al final de la entrevista se lamenta porque de soltera estuvo muy bien con su exmarido y dice que de casados todo se perdió, aunque lo peor fue que la dejara estando embarazada y se fuera con otra mujer que también estaba embarazada.
Le señalo la importancia de lo que ha empezado a hablar y la invito a seguir haciéndolo.

Podemos suponer que durante su infancia en el hospital, ella queda abandonada por el padre como un resto que además puede contagiar. Ahora sí se puede entender cómo la cuestión del abandono de la madre en la residencia se resignifica como su propio abandono, un real en su vida, que se repite.

En la tercera entrevista comienza con una pequeña sonrisa, preguntándome por lo que pienso sobre la cuestión del marido, a lo que respondo que lo importante es lo que piensa ella.

La transferencia se está instalando y se ha franqueado una frontera en que se pasa del síntoma corporal a interrogarse acerca del deseo. Ella interpela al analista, quien le responde convocando al sujeto. De esta forma, inaugura una experiencia novedosa que le permite utilizar los resortes de la transferencia para hacer el recorrido que necesita. Es el momento en que el Otro de los dolores del alma, como decía Freud, queda incluido. (4)

“Estuve en una fábrica de bolígrafos y me salí para casarme, y en una fábrica de churros antes. En aquellos tiempos estaba mal visto casarse y seguir trabajando. Ahora estoy trabajando en tres contratas…”

Dice que lleva nueve meses de baja laboral y que ahora son todos los días iguales, que no ha tenido suerte en la vida pero sí la ha tenido en el trabajo. Le pregunto entonces por la consideración que le merece la relación de doce años de la que había hablado y contesta:

“Me quiso mucho, no ha habido nada malo, me ayudó a muchas cosas. Vivía muy bien, él me ayudaba y yo estaba desahogada. Quería que viviéramos juntos y le contesté que no. Él no consentía que yo me fuera de vacaciones con mi madre, me planteó que eligiera. Ahora somos amigos, esa relación no quedó mal. Fue un hombre cobarde, tenía miedo a que yo le dejara. Yo no quería dar un padrastro a mis hijas y le dije que no. Era una persona buena, con él hubiera llegado a estar bien.”

Para esta paciente el trabajo tiene una función que le permite hacer vínculo social y le sirve de regulador pulsional. Esta singularidad tiene su importancia porque hay un gran debate acerca de facilitar o no la incapacidad laboral a estas mujeres. Esta cuestión se plantea más adelante en el tratamiento.

En la cuarta entrevista continúa hablando del amor. Dice que no cree que haya estado nunca enamorada de su ultima relación y que en la primera cita que tuvo le dio plantón, pero él insistió y ella dijo: “Total qué más da”, a lo que podríamos añadirle: total qué más da perderle que no perderle. En esta ocasión ella se juega la partida sin riesgo y sin amor, situándose como objeto que puede faltar y no como objeto que se desecha.
Se separó con 28 años y estuvo siete dedicada a trabajar y a al cuidado de sus dos hijas. Finalmente conoció al hombre, catorce años mayor que ella, que la centró mucho en la vida hasta que encontró un buen trabajo. Dice que él la ha querido mucho para lo que ella le ha dado. Él conoció a sus hijas y se mantuvo cerca de la familia aunque nunca vivieron juntos.
Ella vivió con sus dos hijas en un piso de alquiler, de lo que se lamenta, porque nunca fue lo suficientemente valiente para tener un piso propio. Cuando se fue a vivir con su madre su hija menor decidió irse a vivir por su cuenta.

Dice que son cuatro hermanos y “no queríamos tener a mi madre cada mes en una casa ni enviarla a una residencia, yo dije que me hacía cargo siempre que me echaran una mano… Ella es muy mandona, es consciente de por dónde te puede atacar y dónde no te puede atacar”.
Al final de la entrevista le señalo esta coincidencia temporal entre el dolor y el hacerse cargo de su madre.

En la quinta entrevista comienza, con una pequeña sonrisa, preguntándome:

— ¿Empezamos por mi madre? Todo lo que hago yo lo quiere ella.
Excepcional manera de expresar que el motor de sus actos está en ese querer materno que lo irradia todo, eclipsando el resto del mundo y cuyo correlato es su cuerpo mortificado por la demanda del Otro materno.
Continúa diciendo: “No valora cómo estoy, me insulta y se mete con mis hijas. Siempre he estado muy unida a mi madre, ella siempre me ha dicho que no la meta en la residencia, no tengo esa cosa de dejarla y desentenderme. Es como si la abandonaras a la suerte, es una niña mayor y con maldad, quiere que esté con ella y que no me vaya a ninguna parte, no quiere que trabaje, quiere que solamente esté pendiente de ella”.

A mi puntualización de demasiado pendiente de ella, contesta que si va o viene tiene broncas, que le dan ganas de irse por ahí, pero se siente ahogada, desprotegida del todo: “Muchas veces me siento ahogada. A ella le da miedo estar sola, quiere llamar la atención de todo el mundo. Yo ya estoy más cansada y la aguanto menos. Te quita las ganas de todo, tampoco tienes una conversación con ella”. Nos encontramos aquí con el S1, como mortificación del significante sobre el cuerpo, donde no hay conversación, no hay palabras que se deslicen y hagan una trama simbólica.
Habla de su padre como un hombre borracho que murió cuando ella tenía catorce años, del que no guarda ningún recuerdo, y al que dejó de hablar desde que a los doce o trece años le dio un golpe por una pelea relacionada con el hermano.

En esta quinta entrevista, la paciente ya ha establecido con precisión el nudo en que está embrollada. Habla ya de lo inconfesable y reprimido en relación a la madre, de lo que tal vez no haya podido poner en palabras nunca, de esa relación de estrago de la que no ha podido separarse hasta ahora y que le impidió tener un lugar propio, una casa, para terminar por elegirla a ella en lugar de a su amante.
“No es necesario el diván para que el discurso del paciente sea orientado hacia las carencias simbólicas cuyo prototipo la familia encarna. El psicoanálisis verifica que el ser pensante piensa en su familia desde que la oferta de la palabra le es propuesta. La adherencia al Otro familiar como el abismo abierto por su desfallecimiento tienen la misma estructura: la de una dependencia extrema del sujeto que reprime el mito moderno del yo “que se construye a sí mismo.” (5)
A partir de aquí se produce un punto de inflexión en que la operación de reducción y el acto analítico se efectúan en una serie de entrevistas cortas.

En la sexta entrevista comienza diciendo algo angustiada: “Mi madre me tiene harta. Me dice: «Ahora te vas y me abandonas». No sé si hablar con mis hermanos, dice que la quiero asustar. Ella es feliz llevándola al hospital a que la miren. No sé como salir de este nudo, siempre he sido una persona que me da pena por todo”.
Le pido que aclare a qué se refiere y contesta que ella no sabe qué hacer, que es como si no tuviera salidas porque no puede dejarla pero tampoco seguir así, insiste en que no tiene salida.
“No sé como salir de este nudo, no puedo llevarla a la residencia y tampoco puedo hacer mi vida si mis hermanos no se responsabilizan de la situación”.
Corto la entrevista y le digo que puede buscar una solución que no sea ni abandonarla ni quedarse esclavizada, que hay que encontrar una salida y desenredar el nudo.
Este momento es decisivo y por ello tomo una posición activa, aunque sin proponer nada en concreto, pero convocándola a rectificar su posición o su elección.

En la séptima entrevista me entrega un informe del neurocirujano que dice que la han operado de un síndrome del túnel carpiano y aconseja no reincorporarse a las actividades con esfuerzo laboral. Ella trabaja en la limpieza y un año después de estar de baja laboral se abría la puerta para la tramitación de una incapacidad laboral permanente.

— ¿Trabajo o no?
— ¿Qué quiere hacer?
— Estoy metida en un callejón que no tiene ninguna salida…

Le recuerdo sus palabras cuando dijo que no había tenido suerte en la vida pero sí en el trabajo y que para ella el trabajo parecía ser beneficioso, que le permitía tener un lugar. Desde este punto de vista quizá no le convenga tramitar una incapacidad absoluta de forma inmediata, ésta es una opción que podría tener más adelante si la necesitara.

En la octava entrevista dice que ha decidido empezar a trabajar y contratar a una mujer que se encargue de los cuidados de la madre mientras ella está fuera, que es todo el día. Habla de su trabajo, ella es la encargada de una empresa de limpieza y va a otras dos contratas por horas, tiene muy buena relación en los lugares donde trabaja y la aprecian mucho. Se muestra nerviosa y preocupada por lo que pueda pasar, aunque reconoce que si sus hermanos la ayudan a contratar a alguien ella ya puede salir.

En esta entrevista ella refiere un cansancio, “pero que no es como antes”, sobre todo de las rodillas, su discurso cambia. Leo este cambio en su discurso y considero la necesidad de verificar si obedece a algo orgánico.

En la novena entrevista conocemos los resultados de los análisis realizados y aparece un hipotiroidismo y una hepatopatía por virus B. Se ha cambiado la medicación que podría justificar su astenia actual. Se toman las medidas adecuadas desde el punto de vista médico para atender los nuevos problemas.

En la décima entrevista, tras el verano, yo ya sabía que se encontraba muy bien porque su médico me lo había comentado. La paciente le había manifestado en su consulta su sorpresa por la evolución del tratamiento.
Dice que ha empezado a trabajar y que está muy satisfecha, le duelen algo los pies, pero lo achaca a las horas de trabajo. Dispone de poco tiempo, se levanta muy temprano y vuelve a su casa para comer, marcha de nuevo al trabajo y vuelve por la noche. Han contratado a una persona que se encarga de los cuidados de la madre y ha llegado a un acuerdo con sus hermanos para financiarlo, aunque sigue quejándose de la poca ayuda que recibe. Ha pasado el verano sin tomar los analgésicos, solamente lo hace de forma ocasional.
Dice con una sonrisa que sólo le duelen algo los pies, porque ha empezado a vivir la vida que ella quiere.
Decido no continuar la entrevista y hacer la despedida. Me parece un buen momento para concluir. Podríamos decir que del mal paso que dio hace cinco años, y que le desencadenó un dolor generalizado en el cuerpo, una vez producido un desenredo y encontrada una salida, queda un resto, el dolor de los pies.

Para concluir, la he entrevistado hace unos días, tras siete meses de interrupción del tratamiento, para verificar cómo se encontraba. Me ha sorprendido ver a una mujer que ha adelgazado doce kilos, con el pelo más rubio y con un semblante donde algo de la feminidad se había restablecido. Dice que, sin darse cuenta, ha vuelto a como estaba antes de enfermar, aunque tiene rachas mejores y peores, porque ella en el fondo es una mujer muy “guasona”, aunque la vida no le ha dado muchas satisfacciones. Tiene más ganas de vivir, de arreglarse y hablar con gente, porque ella estaba metida en un mundo en el que no hablaba ni salía con nadie.
Tiene una persona contratada desde las nueve de la mañana a las diez de la noche, que se hace cargo de los cuidados de la madre, y se turna los fines de semana con sus hermanos.
Al decirle que la veo muy cambiada contesta que ella siempre se ha arreglado mucho, aunque habla con sus compañeras de trabajo, y se ríen mucho, porque no le sale nada; aclara sonriendo que se refiere a un hombre. En la conversación termina precisando algunos detalles de su historia que no había contado. Realmente estuvo dieciocho años con su segunda pareja, que tenía catorce años más que ella. Él la ayudó en todos los sentidos, incluso económicamente, pero al final dice que fue un poco cobarde. Cuando le planteó vivir juntos y ella le contestó que no, él se fue a vivir con su exmujer, con la que vive en la actualidad. Este momento lo define como doloroso, aunque lo que fue realmente traumático para ella fue irse a vivir con su madre. La ha llamado con cierta frecuencia y se ha encontrado con él “como amigos” en algunas ocasiones. Todos los años le ha enviado un ramo de flores el día de su cumpleaños. Ahora siente curiosidad por encontrarse con su primer marido y ver qué ha sido de él, si continúa con su mujer, si está vivo o muerto. De todo ello habla con cierta ironía, riéndose de las cosas que le han pasado. Se despide diciendo que, de momento, este fin de semana se va a pasarlo a casa de su hija y sus nietas.

(1) Jacques Lacan. Psicoanálisis y Medicina.
(2) Ibid.
(3) Jacques Allain Miller y otros. Conversaciones sobre los embrollos del cuerpo.
(4) Hebe Tizio. “Clínica lacaniana del dolor”. Presentación en el I Stage del G.I. Psicoanálisis y Medicina. 9 de abril de 2005.
(5) Serge Cottet. “La consulta psicoanalítica: cortocircuito”. Jornadas PIPOL 2-Los efectos terapéuticos rápidos en psicoanálisis.

Santiago Castellanos de Marcos. (scastellanosmarcos@hotmail.com)

1.12.06

ACERCA DE LA FIBROMIALGIA

Este texto inicia una serie de elaboraciones sobre la fibromialgia, a partir de casos clínicos atendidos, desde hace varios años, en un centro de atención primaria. Fue elaborado hace dos años, despues de iniciar este trabajo clínico, es un texto de iniciación a la experiencia, que propone un marco conceptual sobre la misma. De forma sucesiva se presentarán casos clínicos y otras elaboraciones.



Psicoanálisis aplicado a la terapéutica: Una experiencia de tratamiento de la Fibromialgia.

La medicina considera la Fibromialgia como un síndrome crónico caracterizado por dolor generalizado en el cuerpo, de al menos 3 meses y en diferentes zonas corporales, sobre todo musculares y articulares (puntos gatillo). En algunos casos, este síntoma puede llegar a ser muy invalidante. Según estadísticas oficiales afecta al 4,2 % de las mujeres, generalmente en la edad media de la vida y el 0,2% de hombres. (Guía del Ministerio de Sanidad y Consumo).
La comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los diputados resolvió en su sesión del 19.09.2000, aprobar una proposición no de Ley relativa a la asistencia médica y social de estas personas. Esto da una idea de la importancia social que tiene el asunto.
La fibromialgia fue establecida por el ACR en 1990 y posteriormente ha sido reconocida en 1992 por la OMS y tipificada en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10).
Su diagnóstico es clínico, siempre hay que descartar o confirmar otras enfermedades reumáticas, aunque a veces coexiste con otras enfermedades. Para su tratamiento se han empleado diferentes medicamentos con fines diversos y respuestas variadas, pero solamente algunos de ellos aportan evidencia científica y aportan un discreto beneficio.

En esta experiencia clínica, que incluye a 25 mujeres, se realizaron entrevistas semanales y en ocasiones reuniones de grupo quincenales.

Me voy a aproximar a los problemas que plantea el tratamiento de la fibromialgia desde los siguientes apartados:
1.-El perfil de estos pacientes.
2.-La diferencia entre cuerpo y organismo.
3.-La fibromialgia como un fenomeno psicosomático transclínico.-
4.-Isabel de R. Un caso de fibromialgia del siglo XIX.
5.-Algunos casos clínicos.


1.-Acerca del perfil de estos pacientes.

La presentación clínica de estos pacientes desde las primeras entrevistas es compleja y variada. Relato algunos ejemplos.
E.F.C comienza diciendo que tiene 55 años, que tiene dolor de espalda y cansancio “Por las mañanas no me podía mover, me duelen hasta las uñas, en la cama, incluso acostada…la enfermedad te va quitando cosas”
A.M.S tiene 61 años y comienza la entrevista diciendo: “me duele hasta la carne, se me fue la regla muy joven, a los 39 años y empecé al poco con problemas de huesos, el ginecólogo no le dio importancia…”
A.S.G tiene 41 años, es inmigrante, y presenta cuadros de dolor de espalda, que se amplían progresivamente desde hace tres años a partir del traslado a España.
L.M.V tiene 42 años, de aspecto melancólico, se casa embarazada después de un noviazgo corto. Ella ha tenido dos hijos aparentemente no deseados, cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante 20 años y se le han descalcificado los huesos.
M.L.D tiene 47 años, se casó embarazada con 19 años, y comienza su historia de dolor en una vacaciones de verano tras la recaída en el alcohol de su marido, el dolor se inició en los talones y en las rodillas “no podía dar un paso”.

En general, estas pacientes circulan por el sistema sanitario sin encontrar un camino adecuado que les ayude a resolver la encrucijada en que les ha colocado su enfermedad. Son mujeres que llevan muchos años, algunas más de 20 con este padecimiento. Se encuentran, en muchas ocasiones, con un sistema sanitario hostil.
Hay algo del “dolor”que escapa a la posibilidad de ser tramitado por el discurso de la ciencia. Hay una gran facilidad para el diagnóstico según los criterios establecidos, pero una enorme dificultad para encontrar tratamientos eficaces.

¿Cómo es posible que suceda esto en la época en que la tecnología ha conseguido un desarrollo tan colosal, que el cuerpo puede ser estudiado, fotografiado, analizado a escala nunca conocidas?.

Para entender esta cuestión, creo que es apropiado recordar la intervención de Jacques Lacan, publicada en Intervenciones y Textos, bajo el título de Psicoanálisis y Medicina, durante una mesa redonda bajo el lema "El lugar del psicoanálisis en la Medicina" auspiciada por el colegio de médicos en el hospital parisino La Salpetriere, el 16 febrero de 1966. Año crucial para Lacan, cuando publica sus escritos.

En esta conferencia, de gran actualidad, Lacan dice que quiere abordar un tema que nunca tuvo que tratar en su enseñanza, el lugar del psicoanálisis en la medicina y comienza señalando el cambio que se está produciendo en lo que llamaría la función del médico:

“al considerar la historia de la medicina, a través de las épocas, el gran médico, el médico tipo era un hombre de prestigio y autoridad…”

Más adelante señala que es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica, y señala:


“Cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es simplemente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo; en muchos casos viene, de la manera más manifiesta, para demandarles que lo preserven en su enfermedad, que lo traten del modo que le conviene a él, el que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instaurado en su enfermedad…no es necesario ser psicoanalista, ni siquiera médico, para saber que cuando cualquiera, nuestro mejor amigo, sea hombre o mujer, nos pide algo, esto no es para nada idéntico, e incluso a veces es diametralmente opuesto, a aquello que desea…”


Esta distancia que Lacan pretende acotar al plantear la diferencia que hay entre la demanda del paciente y el deseo inconsciente que la habita, es fundamental para entender la respuesta equivocada que en muchas ocasiones se produce desde el discurso de la ciencia y la desesperación en la que muchos médicos caen ante el fracaso terapéutico. A fin de cuentas se trata de entender la “estructura de la falla que existe entre la demanda y el deseo”

Más adelante, dice:

“Preemítanme delimitar más bien como falla epistemosomática, el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo…
Pues lo que yo llamo goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada…”

El médico es conducido a aplicar con criterios de eficiencia su saber a los cuerpos enfermos y olvidar la verdadera demanda que funda la función del médico, que es la demanda que parte de la voz del que sufre. El médico debe saber que su eficacia no está solamente en el saber de la ciencia y que su figura clínica, su arte, su competencia, su arsenal terapéutico fracasan frente a estos enfermos que de manera extraña reaccionan mal a los tratamientos habituales. Lacan lo que viene a plantear es que el médico no se olvide del sujeto. Esto se ve de forma dramática en las Unidades del Dolor de los hospitales, lugares donde son remitidas estas pacientes, en donde son sometidas a tratamientos farmacológicos agresivos y con escasos resultados terapéuticos. El “dolor” que habita en las pacientes diagnosticadas de Fibromialgia no cede ante los analgésicos más potentes, incluido la morfina y sus derivados o equivalentes. Estas pacientes diagnosticadas de fibromialgia exponen con su cuerpo la falla en el saber de la medicina con el cuerpo, pagando así un alto precio.


Entonces la cuestión de la falla epistemosomática en la estructura de la demanda y el deseo y su relación con los síntomas contemporáneos y la falla epistemosomática en la relación de la medicina y el cuerpo, sería temas a profundizar e investigar.


2.-El cuerpo y el organismo…

Hay que considerar la diferencia que existe entre cuerpo y organismo. Aquí hay un punto de partida distinto en la medicina y el psicoanálisis.

Para el médico el cuerpo es una suma de órganos, el saber de la medicina es un saber sobre lo real del organismo, que concierne a un real biológico.
El saber de la ciencia es un saber más o menos efectivo, puesto que no siempre cura. Para el psicoanálisis el organismo y el cuerpo no son la misma cosa.
El desarrollo de la genética y la biotecnología han sorprendido a todos, sobre todo a partir de la clonación de la oveja Dolly por el científico escocés Ian Willians, y plantea numerosos problemas éticos a la humanidad, pero siempre queda un resto no alcanzable. El mismo científico que puede duplicar o clonar al organismo de la oveja, tiene que reconocer que no hay posibilidad para la clonación humana, porque dice que somos el fruto de la interacción de los genes y el medio ambiente.

Para el psicoanálisis el ser hablante está parasitado por el significante, el cuerpo no es un dato primario, entre el organismo y el cuerpo hay una gran distancia.

Esto se puede observar en la clínica y podría dar muchísimos ejemplos. He podido observar como los ancianos, en ocasiones, habitados por el deseo de morir, consiguen su objetivo de manera rápida y eficaz. Así me lo confesó una mujer de algo más de 70 años, tras el fallecimiento de su marido y pude observar como en el corto periodo de dos meses su cuerpo se iba estremeciendo progresivamente hasta su muerte, lo real del organismo se descomponía, no se podía hacer nada. Para ella la vida ya no tenía ningún sentido, en su soledad ya había tomado esta respetable decisión y solamente se pudo acompañar este tránsito hacia la muerte. Lo real del organismo, desenganchado, desanudado de lo simbólico, del vínculo con la vida, no podía sostener sus funciones vitales.
Les puedo hablar de otra experiencia que en su momento me conmovió mucho. Un paciente de 60 años que padecía un cáncer en fase muy avanzada y que ya estaba en tratamiento paliativo, prácticamente ya no se podía levantar de la cama, me preguntó cuando se iba a morir, a lo que le contesté que no lo sabía. Me pidió que le retirara toda la medicación, que incluía morfina para el dolor y otros fármacos, habitualmente imprescindibles. No sabía muy bien qué hacer, pero accedí a su demanda. Yo le visitaba todos los días en su domicilio y pude comprobar como falleció tres días después, sin necesidad de medicación, despidiéndose tranquilamente de su mujer y familiares.

No hay respuestas muy convincentes desde el lado de la ciencia para poder explicar estos hechos. Y es que efectivamente el organismo y el cuerpo no son la misma cosa. En el registro de lo real del organismo no sabemos grandes cosas, aunque la ciencia trate de dar algunas explicaciones. No se trata solamente del orden en que están dispuestas las cuatro moléculas que forman el ADN, para establecer las diferencias entre lo animal y lo humano. A fin de cuentas no hay tanta diferencia entre el genoma de la mosca y del hombre, tal y como se ha conocido recientemente.

Para abordar lo que es el cuerpo, desde el punto de vista de psicoanálisis, podríamos partir de las elaboraciones que en diferentes momentos realiza Lacan, a lo largo de su enseñanza:

Esta el primer momento:
Cuerpo=organismo más imagen.
El "infans" no habla, aunque está sumergido en un baño de lenguaje, aún no dispone de la función de la palabra, hay una prematuración del nacimiento, padece de la experiencia de un cuerpo fragmentado, de un cuerpo que no puede gobernar. Sin embargo el campo visual está altamente desarrollado, hay una suerte de discordancia temporal entre su desarrollo motriz y el campo de la percepción visual.
En estas circunstancias en las que el niño no tiene la capacidad de caminar, de coger los objetos, si puede distinguir fácilmente las imágenes de su entorno, sucede la experiencia del espejo, que hay que entenderla como un dinamismo libidinal (su satisfacción manifiesta cuando está delante del espejo), pues allí se pone en juego el mundo libidinal de los objetos para el niño, y el rasgo fundamental de este dinamismo libidinal es que él va a identificarse con una imagen que le presta el otro, con una imagen total del cuerpo. El primer cuerpo de la enseñanza de la Lacan es el cuerpo de la imagen.
Es decir, que frente a su descoordinación motriz, se va a encontrar en el campo virtual, en el campo del Otro, con una imagen total del cuerpo. En el campo del Otro la imagen está completa y el “infans" se identifica jubilosamente. Hay un júbilo, un goce, en el hallazgo de esa imagen que le permite conquistar una unidad corporal que en realidad no posee.
“Es gracias a la imagen, e incluso al imago, que se puede establecer una relación entre el organismo y la realidad”
De ahí la pasión narcisista que emerge como consecuencia del poder totalizador de la imagen. Al final de su enseñanza Lacan insiste en que el hombre adora su cuerpo y se pregunta porqué está tan infatuado de su imagen. La imagen no es la idea de la belleza, en la clínica se constata a veces lo contrario, de que se producen fijaciones pulsionales cuyo sustrato es la deformidad.

El segundo momento:
Cuerpo=I(A)>i(a).
En este momento el cuerpo se convierte en un conjunto de significantes, insignias, signos, letras, todo lo que Lacan desarrolla, por ejemplo en el seminario V.
El cuerpo no es un don de la naturaleza (el organismo, si), es un producto transformado por el discurso. El organismo animal deviene un cuerpo sintomático y pulsional en el ser parlante, el lenguaje afecta al organismo, lo desnaturaliza, lo modifica. Es el encuentro del organismo, como natural, con el universo del lenguaje, lo que popularmente se denomina cultura y factores ambientales.

El cuerpo de lo simbólico debe ser incorporado. Lacan dirá que el lenguaje es un cuerpo incorporal, precisamente porque es un cuerpo que se incorpora. Asi se configuran las identificaciones primordiales del sujeto. En la cura analítica se tratará de producir estos significantes identificatorios primordiales que comandan la vida del sujeto sin que él lo sepa, pues en cada sujeto habrá un repertorio limitado de los significantes de alienación al Otro (Alienación).
Para el psicoanálisis el encuentro del ser viviente con la lengua posee un carácter traumático (para Freud este trauma originario no era sino el encuentro con la sexualidad). Lacan acabó por imputar la fragmentación de las representaciones del cuerpo, no simplemente a la prematuración, sino al efecto del lenguaje mismo.


El tercer momento:
el cuerpo=sinthome.
es decir el cuerpo como síntoma en el sentido de la última enseñanza de Lacan, en el marco de la clínica del nudo borromeo, en la cual lo simbólico no es lo predominante. Hay tres registros, real, simbólico e imaginario.

Miller destaca en el libro Psicosis Ordinarias (pag. 273):

“Primero está la imagen del cuerpo, que aborda el estadio del espejo: así pues, el cuerpo imaginario. Lacan llegaría a decir el cuerpo es imaginario. Entonces, reservemos el nombre del cuerpo a la imagen del cuerpo. En segundo lugar, está el cuerpo de goce, y se lo llama la carne. No necesariamente está dotado de una forma, es la sustancia gozante del cuerpo. Y, en tercer lugar, hasta podemos llamar cadáver al cuerpo simbolizado, el corpse, como dice Lacan. Sin duda hay que jugar en los tres registros: el cuerpo como imaginario, la carne como real y el cadáver como simbólico…Lo que referimos como fenómeno del cuerpo no se presenta de la misma manera según afecte la imagen del cuerpo, la sustancia gozante del cuerpo o lo simbólico del cuerpo.


El otro día en la consulta una paciente joven, que trabaja como actriz, venía a recoger una radiografía que se había pedido porque presentaba un dolor de rodillas y una lumbalgia, desde hace varios meses. Al informarle de que eran normales, me dice que no sabía que hacer con el insomnio que también tenía desde hace varios meses, coincidencia que no se me escapa por lo que le pregunto ¿qué paso hace dos meses?. Contesta que falleció su padre, pero que ella ha sido la fuerte de la familia. Le sugiero la necesidad de hablar de esta cuestión y que hay que considerar si lo resuelve de otra manera el duelo, que si ella no habla, quizá lo esté haciendo el cuerpo.
Contesta que hace tres años falleció su hermana y que conoció que su hermano estaba enfermo por el VIH. A ella se le cayó el pelo hasta casi quedarse calva, lo cual no es un síntoma cualquiera para una actriz. Su imagen se vió seriamente afectada ante el encuentro con un real de esas dimensiones, sin que interviniese la mediación simbólica. Lo real irrumpe en lo imaginario, choca, allí donde no opera lo simbólico, produciendo un trastorno creo que del orden de lo psicosomático (I<>R). Ella dice que esto lo resolvió un tiempo después rapándose el pelo, y posteriormente le creció normal. Ahora, con el dolor de rodilla, podríamos decir que está haciendo un síntoma, sin lesión corporal, y podríamos aventurar la posibilidad de que en unos años esta mujer podría ser candidata a tener una evolución hacia la fibromialgia. Este caso serviría para pensar como se suceden los acontecimientos en la vida de un sujeto y como puede evolucionar sino encuentra el camino adecuado para que lo real y el goce no se apoderen de su existencia por la vía del dolor.


En las clases de Mayo de 1999 de este mismo seminario “La experiencia de lo real en la cura analítica” Miller introduce el concepto de "cuerpo viviente", lo que implica la relación entre un concepto como cuerpo del lado de lo imaginario y "viviente" del lado del organismo y de lo simbólico. Y dice que:

"no hay goce sino es a condición de que la vida se presente bajo la forma de un cuerpo, de un cuerpo vivo…Eso dice que no se trata solamente de cuerpo imaginario, no solamente del cuerpo bajo la forma de su forma. No se trata del cuerpo imagen, de aquel que nosotros conocemos, al cual nos referimos, porque es operatorio en el estadio del espejo, ese cuerpo especular que dobla el organismo. Cuando se habla de cuerpo vivo tampoco se trata del cuerpo simbólico…ni imaginario ni simbólico, sino vivo, he aquí el cuerpo que está afectado del goce"

Todo esto nos introduce en la temática del cuerpo en la última enseñanza del Lacan y el texto de biología lacaniana del cuerpo de este seminario, esta sería otra vía de desarrollo e investigación.

Aquí señalo hay un punto de intersección entre la ética del médico y la del psicoanalista, en tanto que el médico se ocupa del cuerpo en el sentido de la vida y el psicoanalista lacaniano del tratamiento del goce, que no es sin cuerpo vivo. Este es otro tema de estudio.



3.-La fibromialgia como un fenómeno psicosomático transclínico del cuerpo.-

¿Cómo considera los fenómenos del cuerpo la Medicina?, conviene recordar que el término psicosomático fue utilizado en 1946 como concepto, por el pensador alemán, representante de la escuela vitalista H. Heinroth. Los médicos incluyeron este término como una concepción novedosa en medicina y pretendieron con ello hacer lugar a “la influencia de los factores psíquicos en la compresión de determinadas afecciones orgánicas”. El conocimiento médico ya había producido grandes progresos en el conocimiento de la neurología y la fisiología.

Hay innumerables definiciones y puntos de vista, teorías, pero en general podríamos tomar la definición del diccionario enciclopédico de Medicina, Morland, que dice sobre la psicosomática:

"que tiene síntomas corporales de origen psíquico, emocional o mental. Perteneciente a la relación existente entre mente y cuerpo."

En general se consideran enfermedades psicosomáticas un gran abanico de padecimientos corporales: el asma, las rinitis crónicas no alérgicas, las migrañas, el colon irritable, las lumbalgias crónicas, algunas enfermedades auto inmunes como el Lupus, las enfermedades inflamatorias intestinales, el colon irritable, algunos enfermedades de la piel etc…La amplitud y la masividad del fenómeno psicosomático es evidente y me atrevería a decir que casi generalizado. ¿Quién no ha presentado algunas de estas enfermedades en algún momento de su vida? o las padece de forma crónica. Es decir estamos ante un hecho de la clínica que no es marginal, aunque quizá muchos de estos pacientes no vayan a la consulta del psicoanalista. Lo cierto es que el fenómeno psicosomático no es un enigma a resolver, la gente no viene por estas cuestiones a la consulta del analista, viene por otras cosas.

Entonces, tenemos el cuerpo implicado en el registro del dolor como síntoma, y este creo que es el caso de la fibromialgia, que se podría corresponder con una estructura neurótica o incluso psicótica. En los casos clínicos se puede constatar esta cuestión, y en la clínica hay un momento en que tiene que dilucidarse para orientar la estrategia de la cura.
En el capítulo de fenómenos del cuerpo y estructuras (Psicosis Ordinarias, pag. 103) se plantea que la neoconversión serían los fenómenos del cuerpo no histérico, propios de la psicosis y por tanto no interpretables a la manera freudiana. Se trata pues, de fenómenos que aparecen con el cuerpo como soporte, y que constituyen un síntoma para el sujeto sin que haya lesión. Esta última aclaración nos permite distinguirlos de los fenómenos llamados psicosomáticos”


4.-Isabel de R. un caso de fibromialgia, del s. XIX tratado por Freud.

El primer nombre de síntoma en psicoanálisis es el síntoma somático, de conversión.
Lacan dice en el texto de Los Escritos, en la pag. 206:
“hay enfermedades que hablan y Freud tomó la responsabilidad de hacernos entender la verdad de lo que dicen”
Su instrumento fue la palabra:
“Tratamiento psíquico quiere decir…tratamiento desde el alma –ya sea de perturbaciones anímicas o corporales- con recursos que de nuestra manera primaria e inmediata influyen sobre lo anímico del hombre. Un recurso de esa índole es sobre todo la palabra, y las palabras son, en efecto el instrumento esencial del tratamiento anímico” (S. Freud, tratamiento psíquico, obras completas).

Me ha interesado especialmente el caso de Isabel de R, que cuando la atiende Freud padecía hacía más de dos años dolores en las piernas y dificultad para caminar. En los últimos años había fallecido el padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después fallece su hermana. Freud dice que esto la apartaba del trato social y de los placeres propios de su edad. Tenía intensa fatiga y tenía que guardar reposo. Localizaba especialmente el dolor en la cara anterior del muslo derecho. El hecho de que la hiperalgesia se presentara en los muslos le daba que pensar. Freud habla aquí del reumatismo muscular crónico cuya descripción recuerda bastante a la de la fibromialgia, aunque tiene algunas particularidades:
-dolor indeterminado y “cansancio doloroso”.
-A diferencia del hipocondríaco el sujeto no da demasiados detalles sobre el mismo.
-Cuando se estimula la zona dolorosa la paciente muestra una singular expresión, más bien de placer que de dolor, grita como quien experimenta un voluptuoso cosquilleo, cierra los ojos y dobla el torso hacia atrás. “Esta expresión no podía corresponder en modo alguno al dolor que, según ella, le producía la presión ejercida sobre los músculos o la piel, sino más probablemente al contenido de los pensamientos que se ocultaban detrás de tales dolores…”

Freud prepara el terreno para iniciar el tratamiento psíquico. El historial patológico, dice Freud, que Isabel de R. relató era muy extenso y se componía de sucesos dolorosos muy diversos. Durante el tiempo en que se ocupa de los cuidados del padre se produce un fracaso de su primer amor y se rebela como en algunos momentos se dirige los más duros reproches por haber dedicado tiempo al placer con este primer amor.

En este momento Freud dice que la histeria reproduce el siguiente mecanismo:
“Cada nuevo motivo psíquico de sensaciones dolorosas se había ido a enlazar con un lugar distinto de la zona dolorosa de la pierna. El lugar primitivamente doloroso del muslo derecho se refería a la asistencia prestada al padre y a partir de él había ido creciendo, por oposición y a consecuencia de nuevos traumas, el área atacada por el dolor. “
El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa, de esta forma iba haciendo un recorrido.

En el final del tratamiento ella reconoce que cuando su hermana fallece ella piensa “Ahora ya está libre y puede hacerme mi mujer”. Se refería a su cuñado del que había acumulado un significativo deseo.

Freud explica como actúa la defensa ante una representación intolerable y convierte el excitación psíquica en un fenómeno somático

“Para ahorrarse la dolorosa certidumbre de amar al marido de su hermana creó en su lugar un sufrimiento físico, naciendo sus dolores como resultado de una conversión de lo psíquico en somático” (pag. 121). “Durante la estancia en el balneario coincidiendo con la familia y el cuñado llegaron sus amorosos deseos y simultáneamente sus dolores a su máximo desarrollo…” (pag. 127)…

Para Freud “los distintos síntomas histérico desaparecían de inmediato y definitivamente, en cuanto se conseguía despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con él el afecto concomitante. Y describía el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso, dando expresión verbal al afecto…” (S.Freud, el mecanismo psiquico de los fenómenos histéricos, obras completas, tomo I, pag, 43, Ed. Biblioteca nueva).

La conversión es un síntoma que se inscribe en el cuerpo como descifrable por el saber inconsciente. Lacan dice que “el analista interpreta el símbolo y he aquí que el síntoma que lo inscribe en letras de sufrimiento en la carne del sujeto se borra. (J.Lacan, Función y campo de la palabra, pag 294, Los escritos).

Lacan plantea en el texto de las formaciones del inconsciente que en este caso el dolor se encuentra directamente articulado –un punto de goce- con el deseo.

“Les hablé de Elisabeth von R. de quien les decía que con solo leer el texto de Freud se puede formular, porque el mismo lo articula, que su dolor en la parte superior del muslo derechos es el deseo de su padre y el de su amigo de la infancia. En efecto este dolor interviene cada vez que la paciente evoca el momento en que se encontraba completamente al dolor de su padre enfermo, a la demanda de su padre, y al margen de esto, se ejercía la atracción del deseo de su amigo de la infancia, que ella se reprochaba tomar en consideración. El dolor del muslo derecho es el de sus dos cuñados, uno de los cuales, el esposo de su hermana menor, representa el buen deseo masculino, y el otro el malo –por otra parte, este último ha sido considerado por todas esas damas como un hombre muy malvado…lo que hay que comprender es que el síntoma –y esto es lo que significa conversión- el deseo es idéntico a la manifestación somática. Si ella es el anverso, el es su revés” (pag. 344, formaciones del inconsciente).

Miller realiza el siguiente comentario: “en la histeria el cuerpo está concebido para servir al deseo –también para la defensa contra el deseo, pero el asunto es que gira alrededor del deseo.” (pag.254, psicosis ordinarias”.

Nos encontramos en el momento de la primera enseñanza de Lacan, de predominio de lo simbólico, donde el síntoma es descifrable, tiene un sentido y está articulado con el deseo.

Más adelante Lacan a partir del seminario 20 establece una nueva concepción del síntoma.

5.-Algunos casos clínicos.
A continuación veamos algunas viñetas clínicas de los casos clínico que están siendo atendidos.
Mari Paz es una mujer de 48 años, que se casó embarazada a los 19. Tiene una larga historia de síntomas corporales, hace 20 años comenzó con dolores de cabeza y posteriormente con dolores de rodillas y talones, que se fueron extendiendo progresivamente en casi todas las articulaciones de su cuerpo.
Desde el principio habla de los problemas del alcoholismo de su marido, aunque inicialmente lo relataba como si no tuviera nada que ver con su dolor, pero en el relato de su padecimiento y recaídas se descubría una curiosa coincidencia con las recaídas de su marido en el alcohol y varios intentos de separación. Durante las primeras entrevistas se fue tratando de localizar y establecer las conexiones entre su historia del dolor y la historia de su vida, con la misma lógica en que Freud procede en el historial clínico de Isabel de R.
Ella empieza con fuertes dolores de cabeza un poco antes del primer ingreso psiquiátrico de su marido hace 18 años, estando asintomático durante un tiempo durante la mejoría del marido. Posteriormente comienza, durante unas vacaciones en una isla, con dolor de talones y rodilla, tras un paseo por la playa y de una noche de borrachera en la que desaparece y la deja sola con los dos hijos.
“Uno de los días mi marido se fue por ahí y recayó y nos hizo una pequeña jugarreta…y en los talones había una especie de hormigueo y dolorcillo en las rodillas, se me acorchaba la mejilla y la parte anterior del muslo, como cuando se duermen las piernas y empezaron a hacerme pruebas y después los hombros y las lumbares”
Esto cambia claramente la situación de la pareja y desde entonces ella desarrolla un despliegue del síntoma corporal, que se va ampliando según otros acontecimientos difíciles de su vida, como es el que le realizaran una intervención quirurgica cuando tenía 21 años, que le impedía tener más hijos “me llevé un gran disgusto, pero me fui acostumbrando y cuando tenía 8 años mi hijo empecé a cuidar de mi sobrina, me hubiera gustado tener dos o tres…”.
Ella dice “yo he sido una persona muy alegre, pero desde hace años, estoy caída, me centro mucho en los dolores, cuando estoy más caída, tengo más dolor”.
En la actualidad varios días al año el marido vuelve a desaparecer de su domicilio y se emborracha. Esto le resultaba insoportable, hasta el punto de que relatando su historia en la cuarta entrevista plantea que se plantea separarse del marido de manera definitiva. Aquí realizo una intervención en la que le planteo que lo fundamental es hablar de lo que le pasa y que quizá sea un poco prematuro tomar decisiones.
En la siguiente entrevista comienza hablando del alcoholismo de su padre “el alcohol no lo soporto, no lo aguanto, mi padre era alcohólico, el alcohol lo he vivido siempre muy mal…entre mi madre y mi padre siempre hubo muchas discusiones por eso” e inicia una nueva fase en su tratamiento en que despliega poco a poco su novela familiar.
Más adelante habla con el marido y le propone separarse provisionalmente, durante un año, que le está buscando casa en el barrio, que necesita recuperar confianza en él y que si la recupera se planteará continuar y si no que la separación será definitiva.
De su marido dice que “le ha cambiado la bebida, le conocí por una amiga común a los 17 años, estaba de mi continuamente, nos íbamos a los pantanos…al volver de la mili empieza a salir y volver tarde, se tiraba dos días fuera, mi suegra no le daba importancia, un día me fui con mi hermana a vivir una semana, pero el primer año se portó bastante bien…después tuvo recaídas y le ingresaron en el hospital, llegaba a casa y montaba broncas grandes y ahí empecé a tener psoriasis y me dijeron que a causa de los nervios, después empecé con jaquecas…”
Ella vive en tensión cada día hasta comprobar en que estado viene a casa y relata que “hasta que no le veo aparecer por la puerta estoy nerviosa, cuando me relajo me encuentro cansada y con dolor y después poco a poco me voy recuperando, aunque tengo dolor porque no se me va del todo…le he dicho que intente darme la confianza suficiente como para saber yo que no va a recaer…”
Dice que tiene una minusvalía del 36% y que esto lo va a utilizar para buscar trabajo porque le abre posibilidades que tiene que aprovechar. Dice que se encuentra mucho mejor, que tiene ganas de vivir.
En esta ocasión ni cuestione ni apoyo estos planes, ante mí observo a una mujer en que algo del deseo comienza a moverse de nuevo, lo que le permite realizar una canalización del goce distinta y una mejoría sintomática evidente.

En sesiones recientes ha comenzado a relatar que la última recaída de hace cuatro años coincide con un episodio en que está a punto de divorciarse del marido tras un enfrentamiento de él con su hijo: “mi hijo estaba en casa, llegó a casa y estaba muy soberbio y llegaron a enfrentarse muy fuerte, estuvo ingresado en el hospital y después volvió a ingresar por recaída…desde hace cuatro años, no soporto que se acerque a mí, dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mi y este es un punto de mucho conflicto…”
Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en todos los historiales clínico.

Ya sabemos que estos cambios son frágiles y que queda un camino por recorrer en el tratamiento de esta paciente, pero me parece ilustrativo este caso, porque lo ubico como un caso de histeria clásico, al estilo de Isabel de R.

Pero no siempre es así, en otros casos hay una dificultad estructural para pensar la clínica y una enorme desconexión entre los afectos y el dolor corporal que refieren.
Miller plantea que lo real de las cosas humanas se presenta con la forma de una curva de Gauss y que nosotros trabajamos en lo no seguro. No solo no es cierto sino que tampoco es seguro.

Aquí entramos en todos aquellos casos clínicos en que se pueden considerar el dolor como un síntoma de anudamiento o que cumple una función en la psicosis. Por esta razón me parece de una novedosa aportación las denominaciones de las neoconversiones, como los síntomas del cuerpo que no son interpretables a la manera freudiana.

El dolor es de alguna manera el punto de origen de una prótesis corporal real que suple una psicosis. Si se necesita un cuerpo para presentar un síntoma de conversión, aquí se ve que una neoconversión puede permitirse a un sujeto hacerse un cuerpo a partir de su síntoma.

Gonzala tiene 45 años, comenzó hace cinco años con un dolor de rodilla que fue extendiéndose por el cuerpo y sobre todo un dolor miofascial que le resulta muy molesto. Ha sido estudiada por diferentes servicios hospitalarios, reumatología, neurología, maxilofacial, y no se ha encontrado patología orgánica.
Es una mujer de aspecto melancólico, que me pareció algo extraña desde el principio, aunque no sabría muy bien decir porqué, tal vez por la mirada perdida mientras hablaba.
Tiene dos hijos y está casada desde muy joven, aunque realmente lo hizo por la influencia de una amiga, que salía con un amigo del que posteriormente sería su marido. “Yo no conocía chicos, no quería salir”. Después de un noviazgo de varios meses, se casó embarazada. Su padre falleció hace seis años. Curiosamente es el punto de comienzo de su cuadro clínico, aunque lo comenta como si fuese un hecho aislado y sin afecto para ella.
Su padre era alcohólico y lo describe como un hombre violento, que dejó de trabajar y que ayudaba poco en la casa, al que acompañaba por los bares cuando era pequeña. Relata varios episodios de enfrentamiento a él cuando era adolescente. “cállate borracho y el se levantó y me quería pegar, no me callaba, no lo podía remediar…”
Los dos hijos que tuvo no fueron deseados. Con el segundo intento abortar tomando unas hierbas y no fue al ginecólogo hasta los siete meses. El segundo hijo comenzó a hablar muy tarde y estuvo en tratamiento hasta los 12 años, con una escolarización bastante deficitaria.
Su marido dice que no es malo, aunque va mucho al bar. Se queja de que “no da la cara”, porque viven en la casa de su madre, que comparten con su cuñado y cuñada, con los que no se hablan, de forma que tienen el salón de la casa dividido por un tabique y solamente comparten la cocina y el baño. Viven dos familias en un mismo domicilio, llevan así trece años y su cuñada le hace la vida imposible.
Esta mujer que “da la cara” para que la medicina la interrogue y la explore llevaba sin apenas dormir tres años cuando inició el tratamiento. Una de las primeras intervenciones fue la de tratar de resolver con medicación, este insomnio tan severo, lo que le ha proporcionado un cierto alivio.
Ella cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante 20 años y se le han descalcificado los huesos, en la cara tiene artrosis. Ella me enseña el informe del servicio de maxilo-facial en el que dice que no encuentran nada, pero asegura que tiene artrosis. Ante esta certeza decido no contrariarla, se podría pensar en una interpretación delirante.
Es una mujer que habla de su familia y de los problemas sin mostrar afecto alguno, no trabaja y se queja del marido porque siempre vuelve un poco tarde a casa. De la relación con el marido dice que actualmente no utiliza método anticonceptivo, que el no quiere usar preservativo y ella lo rechaza con frecuencia “yo cuando el quiere, no, yo no estoy dispuesta”.
Es un caso a verificar el diagnóstico, el dolor inunda su vida, consulta con mucha frecuencia a diferentes servicios sanitarios, pero acude a ellos más bien pérdida y sin mostrar una queja excesiva. Me impresiona de un caso de psicosis a verificar, quizá una paciente inclasificable.

Puedo decir que efectivamente, hay una clínica desde el psicoanálisis de orientación lacaniana para el dolor como síntoma corporal, para la fibromialgia en concreto, y yo mismo estoy sorprendido de la eficacia terapéutica en algunos casos clínicos. Esta clínica es la clásica de la histeria. Pero no todos los casos son así. Podríamos pensar la fibromialgia como un fenómeno psicosomático transclínico, donde se presentarán muchos casos con síntomas no interpretables a la manera freudiana, no solamente de psicosis, también de estructuras neuróticas más complejas, más bizarras, donde el sujeto del inconsciente no aparece por ningún lado y donde es difícil operar desde una posición analítica, pero no imposible. El cuerpo se encuentra afectado, en algunos casos de forma generalizada, siendo muy frecuentes el hipotiroidismo y otras alteraciones endocrinas, la patología digestiva, el asma, los eccemas dermatológicos etc…

La fibromialgia es un síntoma que tiene de especial su resistencia a las neurociencias y la farmacología, pone a prueba la palabra, es también un síntoma contemporáneo.

Santiago Castellanos de Marcos.
(scastellanosmarcos@hotmail.com)


Referencias bibliográficas:

- Estudios sobre la histeria (historial clínico de Elisabeth Von R.). Obras Completas, S. Freud.
- Seminario V. Las Formaciones del inconsciente. Jacques Lacan.
- La tercera. Intervenciones y textos. Jacques Lacan. Ed. Mantial
- Psicoanálisis y Medicina. Itervenciones y textos. Jacques Lacan. Ed. Mantial
- La Psicosis Ordinaria. J.A. Miller y otros. Ed. Paidos
- La Experiencia de lo Real en la Cura psicoanalítica. J.A. Miller. Ed. Paidos