A PROPOSITO DE UN CASO DE FIBROMIALGIA

“Embrollos y desenredos” del dolor corporal.

Hay algo que llama la atención en la clínica de la fibromialgia:
1.-El “dolor corporal” se da casi exclusivamente en mujeres y está conectado a innumerables padecimientos del cuerpo, como los trastornos digestivos y respiratorios, la psoriasis y afectaciones varias del aparato locomotor. Hay una exposición masiva del goce del cuerpo femenino, un exceso de goce que produce daño y e incluso lesión. De esta forma, este síntoma se da acompañado de otros padecimientos psicosomáticos con lesión corporal, añadiéndose así la clínica de la psicosomática.
Se podría considerar la Fibromialgia como parte de un fenómeno psicosomático poliédrico en el que el dolor es parte de una constelación de acontecimientos del cuerpo. Si decimos que el cuerpo habitado por el lenguaje es una multiplicidad de piezas sueltas, podemos suponer que en algunas mujeres se produce una falla originaria en el anudamiento de lo corporal. En determinadas circunstancias de la vida, distintas según los casos, esta falla se manifiesta produciendo una deslocalización masiva del goce y una cascada de síntomas y acontecimientos corporales, de los cuales el dolor es una expresión. Por esta razón, estos fenómenos corporales tienen un carácter transclínico y abarcan estructuras que van desde la histeria a la psicosis. En los casos de neurosis la falla se constituye en la articulación del goce fálico y el goce femenino. En los casos de psicosis se producen todo tipo de fenómenos corporales y el dolor aparece, en la mayor parte de los casos que he podido atender, cumpliendo una función de anudamiento o realizando una “cartografía” del cuerpo.
Lacan señala que “el goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada”. (2)

2.-El tratamiento del dolor plantea dificultades para el discurso de la ciencia y también para el psicoanálisis. Miller dice que en la clínica a veces nos encontramos con sujetos “embrollados” por el cuerpo hasta tal punto que el tema que se plantea a menudo es si el sujeto es analizable, porque para analizarse no hay que estar exageradamente “embrollado” por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda “desembrollarse”, y eso se logra con la simbolización. (3)

En esta clínica del dolor corporal asociado a numerosos síntomas y acontecimientos del cuerpo, “el embrollo” aparece en escena desde el principio, lo que dificulta el establecimiento del tratamiento en el plano de la subjetividad. Éste es el primer obstáculo que hay que sortear.
Hay un primer momento en que el síntoma va dirigido al discurso de la ciencia; una vez que éste fracasa se pueden dar las condiciones para que sea tratado desde el discurso psicoanalítico. La función del médico es decisiva porque tiene que interpretar la demanda de curación y hacerla pasar al plano de la subjetividad.

Para “desembrollarse” esta paciente tuvo que hacer un recorrido simbólico que le permitiera encontrar una salida o solución al “nudo” que fue delimitando a lo largo de las entrevistas y que le permitió, una vez localizado éste, desenredarlo. Es un procedimiento particular, que no se ha verificado en todos los casos que he atendido de fibromialgia, pero que puede ser representativo de una modalidad.
Hay que añadir que, en el caso que les presento, los efectos terapéuticos fueron muy rápidos, más de lo previsto inicialmente.

F. R. es una mujer de 59 años que había sido diagnosticada hacía cinco de síndrome doloroso crónico y fibromialgia. Cuando fue derivada a mi consulta estaba muy incapacitada, llevaba más de un año de baja laboral por una intervención quirúrgica que quizá podría haberse evitado y estaba sometida, tal y como suele suceder en estos casos, a una gran iatrogenia.

En la primera entrevista me entrega un informe clínico del servicio de reumatología del hospital que dice que se trata de una paciente afectada de un síndrome doloroso crónico en un contexto de artrosis, y aconseja tratamiento analgésico y rehabilitación.
Ella se presenta como una mujer de aspecto rudo y algo desaliñada. Por mi parte disponía de datos de su historia clínica y había observado cómo su médico había anotado en varias ocasiones el comentario de “TOTALGIA”, significante que habitualmente se utiliza en medicina para nombrar, de forma irónica, algo del exceso del goce del cuerpo en juego.

En sus primeras palabras dice:

— Cansancio, no tengo ganas de nada, es que ni de mirarme, tengo mucho dolor, con muchas pastillas y todo sigue igual.

— ¿Cómo empezó?

— Me iba levantando cansada, doliéndome los huesos, hace cuatro o cinco años… Lo mal que iba al trabajo y lo bien que me iba del trabajo…
Empezó por un hombro, después las manos, las articulaciones. Estoy recién operada y he quedado muy mal. Empecé con un dolor en el glúteo izquierdo, fue un mal paso que di al bajar del autobús y a raíz de eso empecé con los dolores… No tengo ninguna explicación…

— Fue un mal paso que dio, pero ¿pasó algo más hace cuatro o cinco años?

— Hace cuatro o cinco años que cambié de casa y me vine con mi madre.

Tras señalarle la coincidencia del inicio de los dolores y la ida con su madre, comienza a contar lo que le sucedió en la relación con su marido. Se casó con 24 años y un año después tuvo su primera hija. Estuvieron tres años con muchos problemas, aunque durante su noviazgo, que duró cuatro años, fueron muy felices: “Nos casamos y fue todo mal y mal, le di una segunda oportunidad con la segunda hija, la pequeña, y se fue con otra mujer, nos tenía a las dos embarazadas y se fue. Todavía no lo he superado y no me he fiado nunca más de nadie”. Dice, emocionada y a punto de llorar, que cree que en el fondo no le ha dejado nunca de querer.

Le pregunto si no se ha fiado nunca más de nadie y contesta que estuvo trabajando y cuidando de sus hijas durante cuatro o cinco años, “para sacarlas adelante”. Posteriormente tuvo otra relación que se prolongó durante doce años. Esta relación la reivindica, dice que era un hombre muy bueno y que la quería, pero al final decidió no irse a vivir con él.
Se vio obligada a dejar la casa de alquiler, donde vivía con su hija, y se le presentó una elección en la vida que marca la encrucijada desde la que se despliega el síntoma del dolor. Eligió vivir con la madre a pesar de que él le propuso vivir juntos. La madre tenía entonces 85 años y se encontraba enferma, sus hermanos son partidarios de llevarla a una residencia, pero ella dice que no puede hacerlo.

Ella dice: “Me quedo sola con mi madre y todo eso me ahoga mucho… Ahora se me junta todo, no voy a trabajar, estoy más ahogada al estar en casa, estoy muy mal, no me motiva nada… No es que esté deprimida, lo que pasa es que no veo nada…”.

En esta primera entrevista ella presenta el significante “ahogada” que veremos más adelante cómo tiene un peso fundamental en su historia. Se trata de un S1 que remite a su infancia, a la madre y a su situación actual.
Por otro lado, ella ha podido establecer con claridad el inicio del “embrollo del cuerpo” y el síntoma corporal. El cuerpo es habitado por el dolor y el goce que bascula entre la relación con la madre y el amor de los hombres.

En la segunda entrevista nos presenta su drama infantil, una historia muy triste en plena posguerra. Nace en una familia pobre y durante toda su infancia permanece internada en un hospital, tras padecer una tuberculosis.

“Con mi madre ha sido mejor que con mi padre. Desde los tres años hasta los diez estuve en el hospital, internada, cogí una enfermedad y me quedé allí, pero no tengo malos recuerdos de ese lugar. El día de la comunión tenía que ir tapada para no contagiar, mi padre iba cada medio año.”

Dice que es la segunda de cuatro hermanos, el mayor con ocho años más, otro hermano dos años menor y la pequeña. Su madre es una mujer de mucho carácter y muy mandona, pero es a la vez quien sacó la familia adelante. Su padre falleció cuando ella tenía catorce años, apenas tuvo relación con él porque no iba al hospital y bebía mucho alcohol.

En la actualidad, su madre tiene 89 años y se encuentra muy enferma. Nos dice la paciente que está “ahogada”, y que ella se encarga de sus cuidados, lo que le provoca mucho cansancio y tensión nerviosa. La demanda materna es infinita. Le exige estar todo el día en casa pendiente de ella. Dice que se está comiendo muchas cosas que a lo mejor no tenía por qué, dado que su madre solo ve por los ojos de su hijo mayor, que siempre fue el preferido.

Al final de la entrevista se lamenta porque de soltera estuvo muy bien con su exmarido y dice que de casados todo se perdió, aunque lo peor fue que la dejara estando embarazada y se fuera con otra mujer que también estaba embarazada.
Le señalo la importancia de lo que ha empezado a hablar y la invito a seguir haciéndolo.

Podemos suponer que durante su infancia en el hospital, ella queda abandonada por el padre como un resto que además puede contagiar. Ahora sí se puede entender cómo la cuestión del abandono de la madre en la residencia se resignifica como su propio abandono, un real en su vida, que se repite.

En la tercera entrevista comienza con una pequeña sonrisa, preguntándome por lo que pienso sobre la cuestión del marido, a lo que respondo que lo importante es lo que piensa ella.

La transferencia se está instalando y se ha franqueado una frontera en que se pasa del síntoma corporal a interrogarse acerca del deseo. Ella interpela al analista, quien le responde convocando al sujeto. De esta forma, inaugura una experiencia novedosa que le permite utilizar los resortes de la transferencia para hacer el recorrido que necesita. Es el momento en que el Otro de los dolores del alma, como decía Freud, queda incluido. (4)

“Estuve en una fábrica de bolígrafos y me salí para casarme, y en una fábrica de churros antes. En aquellos tiempos estaba mal visto casarse y seguir trabajando. Ahora estoy trabajando en tres contratas…”

Dice que lleva nueve meses de baja laboral y que ahora son todos los días iguales, que no ha tenido suerte en la vida pero sí la ha tenido en el trabajo. Le pregunto entonces por la consideración que le merece la relación de doce años de la que había hablado y contesta:

“Me quiso mucho, no ha habido nada malo, me ayudó a muchas cosas. Vivía muy bien, él me ayudaba y yo estaba desahogada. Quería que viviéramos juntos y le contesté que no. Él no consentía que yo me fuera de vacaciones con mi madre, me planteó que eligiera. Ahora somos amigos, esa relación no quedó mal. Fue un hombre cobarde, tenía miedo a que yo le dejara. Yo no quería dar un padrastro a mis hijas y le dije que no. Era una persona buena, con él hubiera llegado a estar bien.”

Para esta paciente el trabajo tiene una función que le permite hacer vínculo social y le sirve de regulador pulsional. Esta singularidad tiene su importancia porque hay un gran debate acerca de facilitar o no la incapacidad laboral a estas mujeres. Esta cuestión se plantea más adelante en el tratamiento.

En la cuarta entrevista continúa hablando del amor. Dice que no cree que haya estado nunca enamorada de su ultima relación y que en la primera cita que tuvo le dio plantón, pero él insistió y ella dijo: “Total qué más da”, a lo que podríamos añadirle: total qué más da perderle que no perderle. En esta ocasión ella se juega la partida sin riesgo y sin amor, situándose como objeto que puede faltar y no como objeto que se desecha.
Se separó con 28 años y estuvo siete dedicada a trabajar y a al cuidado de sus dos hijas. Finalmente conoció al hombre, catorce años mayor que ella, que la centró mucho en la vida hasta que encontró un buen trabajo. Dice que él la ha querido mucho para lo que ella le ha dado. Él conoció a sus hijas y se mantuvo cerca de la familia aunque nunca vivieron juntos.
Ella vivió con sus dos hijas en un piso de alquiler, de lo que se lamenta, porque nunca fue lo suficientemente valiente para tener un piso propio. Cuando se fue a vivir con su madre su hija menor decidió irse a vivir por su cuenta.

Dice que son cuatro hermanos y “no queríamos tener a mi madre cada mes en una casa ni enviarla a una residencia, yo dije que me hacía cargo siempre que me echaran una mano… Ella es muy mandona, es consciente de por dónde te puede atacar y dónde no te puede atacar”.
Al final de la entrevista le señalo esta coincidencia temporal entre el dolor y el hacerse cargo de su madre.

En la quinta entrevista comienza, con una pequeña sonrisa, preguntándome:

— ¿Empezamos por mi madre? Todo lo que hago yo lo quiere ella.
Excepcional manera de expresar que el motor de sus actos está en ese querer materno que lo irradia todo, eclipsando el resto del mundo y cuyo correlato es su cuerpo mortificado por la demanda del Otro materno.
Continúa diciendo: “No valora cómo estoy, me insulta y se mete con mis hijas. Siempre he estado muy unida a mi madre, ella siempre me ha dicho que no la meta en la residencia, no tengo esa cosa de dejarla y desentenderme. Es como si la abandonaras a la suerte, es una niña mayor y con maldad, quiere que esté con ella y que no me vaya a ninguna parte, no quiere que trabaje, quiere que solamente esté pendiente de ella”.

A mi puntualización de demasiado pendiente de ella, contesta que si va o viene tiene broncas, que le dan ganas de irse por ahí, pero se siente ahogada, desprotegida del todo: “Muchas veces me siento ahogada. A ella le da miedo estar sola, quiere llamar la atención de todo el mundo. Yo ya estoy más cansada y la aguanto menos. Te quita las ganas de todo, tampoco tienes una conversación con ella”. Nos encontramos aquí con el S1, como mortificación del significante sobre el cuerpo, donde no hay conversación, no hay palabras que se deslicen y hagan una trama simbólica.
Habla de su padre como un hombre borracho que murió cuando ella tenía catorce años, del que no guarda ningún recuerdo, y al que dejó de hablar desde que a los doce o trece años le dio un golpe por una pelea relacionada con el hermano.

En esta quinta entrevista, la paciente ya ha establecido con precisión el nudo en que está embrollada. Habla ya de lo inconfesable y reprimido en relación a la madre, de lo que tal vez no haya podido poner en palabras nunca, de esa relación de estrago de la que no ha podido separarse hasta ahora y que le impidió tener un lugar propio, una casa, para terminar por elegirla a ella en lugar de a su amante.
“No es necesario el diván para que el discurso del paciente sea orientado hacia las carencias simbólicas cuyo prototipo la familia encarna. El psicoanálisis verifica que el ser pensante piensa en su familia desde que la oferta de la palabra le es propuesta. La adherencia al Otro familiar como el abismo abierto por su desfallecimiento tienen la misma estructura: la de una dependencia extrema del sujeto que reprime el mito moderno del yo “que se construye a sí mismo.” (5)
A partir de aquí se produce un punto de inflexión en que la operación de reducción y el acto analítico se efectúan en una serie de entrevistas cortas.

En la sexta entrevista comienza diciendo algo angustiada: “Mi madre me tiene harta. Me dice: «Ahora te vas y me abandonas». No sé si hablar con mis hermanos, dice que la quiero asustar. Ella es feliz llevándola al hospital a que la miren. No sé como salir de este nudo, siempre he sido una persona que me da pena por todo”.
Le pido que aclare a qué se refiere y contesta que ella no sabe qué hacer, que es como si no tuviera salidas porque no puede dejarla pero tampoco seguir así, insiste en que no tiene salida.
“No sé como salir de este nudo, no puedo llevarla a la residencia y tampoco puedo hacer mi vida si mis hermanos no se responsabilizan de la situación”.
Corto la entrevista y le digo que puede buscar una solución que no sea ni abandonarla ni quedarse esclavizada, que hay que encontrar una salida y desenredar el nudo.
Este momento es decisivo y por ello tomo una posición activa, aunque sin proponer nada en concreto, pero convocándola a rectificar su posición o su elección.

En la séptima entrevista me entrega un informe del neurocirujano que dice que la han operado de un síndrome del túnel carpiano y aconseja no reincorporarse a las actividades con esfuerzo laboral. Ella trabaja en la limpieza y un año después de estar de baja laboral se abría la puerta para la tramitación de una incapacidad laboral permanente.

— ¿Trabajo o no?
— ¿Qué quiere hacer?
— Estoy metida en un callejón que no tiene ninguna salida…

Le recuerdo sus palabras cuando dijo que no había tenido suerte en la vida pero sí en el trabajo y que para ella el trabajo parecía ser beneficioso, que le permitía tener un lugar. Desde este punto de vista quizá no le convenga tramitar una incapacidad absoluta de forma inmediata, ésta es una opción que podría tener más adelante si la necesitara.

En la octava entrevista dice que ha decidido empezar a trabajar y contratar a una mujer que se encargue de los cuidados de la madre mientras ella está fuera, que es todo el día. Habla de su trabajo, ella es la encargada de una empresa de limpieza y va a otras dos contratas por horas, tiene muy buena relación en los lugares donde trabaja y la aprecian mucho. Se muestra nerviosa y preocupada por lo que pueda pasar, aunque reconoce que si sus hermanos la ayudan a contratar a alguien ella ya puede salir.

En esta entrevista ella refiere un cansancio, “pero que no es como antes”, sobre todo de las rodillas, su discurso cambia. Leo este cambio en su discurso y considero la necesidad de verificar si obedece a algo orgánico.

En la novena entrevista conocemos los resultados de los análisis realizados y aparece un hipotiroidismo y una hepatopatía por virus B. Se ha cambiado la medicación que podría justificar su astenia actual. Se toman las medidas adecuadas desde el punto de vista médico para atender los nuevos problemas.

En la décima entrevista, tras el verano, yo ya sabía que se encontraba muy bien porque su médico me lo había comentado. La paciente le había manifestado en su consulta su sorpresa por la evolución del tratamiento.
Dice que ha empezado a trabajar y que está muy satisfecha, le duelen algo los pies, pero lo achaca a las horas de trabajo. Dispone de poco tiempo, se levanta muy temprano y vuelve a su casa para comer, marcha de nuevo al trabajo y vuelve por la noche. Han contratado a una persona que se encarga de los cuidados de la madre y ha llegado a un acuerdo con sus hermanos para financiarlo, aunque sigue quejándose de la poca ayuda que recibe. Ha pasado el verano sin tomar los analgésicos, solamente lo hace de forma ocasional.
Dice con una sonrisa que sólo le duelen algo los pies, porque ha empezado a vivir la vida que ella quiere.
Decido no continuar la entrevista y hacer la despedida. Me parece un buen momento para concluir. Podríamos decir que del mal paso que dio hace cinco años, y que le desencadenó un dolor generalizado en el cuerpo, una vez producido un desenredo y encontrada una salida, queda un resto, el dolor de los pies.

Para concluir, la he entrevistado hace unos días, tras siete meses de interrupción del tratamiento, para verificar cómo se encontraba. Me ha sorprendido ver a una mujer que ha adelgazado doce kilos, con el pelo más rubio y con un semblante donde algo de la feminidad se había restablecido. Dice que, sin darse cuenta, ha vuelto a como estaba antes de enfermar, aunque tiene rachas mejores y peores, porque ella en el fondo es una mujer muy “guasona”, aunque la vida no le ha dado muchas satisfacciones. Tiene más ganas de vivir, de arreglarse y hablar con gente, porque ella estaba metida en un mundo en el que no hablaba ni salía con nadie.
Tiene una persona contratada desde las nueve de la mañana a las diez de la noche, que se hace cargo de los cuidados de la madre, y se turna los fines de semana con sus hermanos.
Al decirle que la veo muy cambiada contesta que ella siempre se ha arreglado mucho, aunque habla con sus compañeras de trabajo, y se ríen mucho, porque no le sale nada; aclara sonriendo que se refiere a un hombre. En la conversación termina precisando algunos detalles de su historia que no había contado. Realmente estuvo dieciocho años con su segunda pareja, que tenía catorce años más que ella. Él la ayudó en todos los sentidos, incluso económicamente, pero al final dice que fue un poco cobarde. Cuando le planteó vivir juntos y ella le contestó que no, él se fue a vivir con su exmujer, con la que vive en la actualidad. Este momento lo define como doloroso, aunque lo que fue realmente traumático para ella fue irse a vivir con su madre. La ha llamado con cierta frecuencia y se ha encontrado con él “como amigos” en algunas ocasiones. Todos los años le ha enviado un ramo de flores el día de su cumpleaños. Ahora siente curiosidad por encontrarse con su primer marido y ver qué ha sido de él, si continúa con su mujer, si está vivo o muerto. De todo ello habla con cierta ironía, riéndose de las cosas que le han pasado. Se despide diciendo que, de momento, este fin de semana se va a pasarlo a casa de su hija y sus nietas.

(1) Jacques Lacan. Psicoanálisis y Medicina.
(2) Ibid.
(3) Jacques Allain Miller y otros. Conversaciones sobre los embrollos del cuerpo.
(4) Hebe Tizio. “Clínica lacaniana del dolor”. Presentación en el I Stage del G.I. Psicoanálisis y Medicina. 9 de abril de 2005.
(5) Serge Cottet. “La consulta psicoanalítica: cortocircuito”. Jornadas PIPOL 2-Los efectos terapéuticos rápidos en psicoanálisis.

Santiago Castellanos de Marcos. (scastellanosmarcos@hotmail.com)