23.5.08

fibromialgia, neurociencias y psicoanalisis.

Hace varios días asistí a un debate interesante acerca de la fibromialgia en el que participaban diferentes especialistas de reumatología y la unidad del dolor del hospital Ramón y Cajal de Madrid y un numeroso grupo de médicos de familia, en la sede de Madrid de la SOMAMFYC. El debate fue ameno e interesante, y en primer lugar, se formuló la pregunta de si la fibromialgia era una enfermedad reumatológica o no.

Hay que señalar que este padecimiento fue establecido en 1990 desde la reumatología, en la medida en que era el dolor músculo-esquelético, y no articular, el síntoma cardinal. Sin embargo, cada vez se ha evidenciado con más claridad de que junto al dolor corporal generalizado, nos encontramos con una constelación de síntomas corporales añadidos, que se sobreañaden: astenia, problemas digestivos, tiroideos, urinarios, cefaleas, síndrome de piernas inquietas, insomnio, depresión etc., que colocan al saber de la ciencia en un callejón sin salida. No hay respuestas para la medicina acerca de la causalidad, ni tampoco acerca de un tratamiento efectivo. Hay pocas evidencias acerca del beneficio terapéutico que aportan los diferentes tratamientos farmacológicos conocidos. Sobre todo ante el hecho de que los diferentes analgésicos, incluidos los más potentes como los derivados opiáceos, no producen ningún beneficio terapéutico. Los estudios realizados acerca de la teoría de origen genético no han podido establecer la causalidad.

Aunque hay muchas especulaciones al respecto, cada vez hay más partidarios de considerar la fibromialgia como una enfermedad psicosomática en la que estarían implicados diferentes factores. Enfermedad psicosomática en el sentido amplio, tratando de abordar el problema de la implicación de lo mental y lo corporal, con síntomas generados por un disfuncionamiento severo del cuerpo, en que lo mental está implicado. Se podría considerar como un trastorno multiorgánico que afecta a múltiples sistemas que velan por la homeostasis corporal. Este es el planteamiento que toma más fuerza en el campo de la medicina. En ese sentido, cada vez más los reumatólogos no la consideran una enfermedad estrictamente reumatológica.

Aparece así, cada vez más, un padecimiento que es abordado desde el campo de las neurociencias. Tal y como dice J.A. Miller en una de sus últimas clases de su seminario sobre la Orientación Lacaniana de Paris (véase la página web de la ELP) el significante neuro- se convierte en uno de los fundamentales en la época en que vivimos.

Casi todo se podría explicar por los diferentes niveles de serotonina o dopamina, los diferentes déficita y excitaciones que se producen en el órgano de los órganos: el cerebro. Se podría hablar de una ampliación del dolor por vía espinal, o de una alteración de las vías inhibitorias descendentes del dolor, o de alteraciones de neurotransmisores o neurohormonales, algunas de ellas constatadas en diferentes investigaciones.

Este planteamiento desde la neurociencias se propone desde la perspectiva de considerar al cuerpo como una máquina. El concepto de mecanismo, de cuerpo-máquina, triunfa a partir del siglo XVII con Galileo, Descartes o Hobbes. Este modelo pretende dar cuenta del funcionamiento y disfunciones orgánicas sobre el modelo de la reparación de una máquina, como un reloj que depende de la fuerza, de la situación y de la figura de sus contrapesos (Véase Descartes, R. Discurso del método). Al igual que ocurre con un coche, una alteración de los niveles de aceite puede arruinar totalmente el conjunto del motor. Cualquier conductor sabe que cada cierto tiempo tiene que comprobar e incluso cambiar el aceite para que el conjunto del sistema funcione adecuadamente.

En este sentido, la fibromialgia, por su severidad y por el elevado número de mujeres que la padecen, se ha convertido en una especie de imposible para la ciencia, que no deja de tratar de elaborar un saber, de dar una respuesta a este “real” pero que no alcanza.

Este paradigma del cuerpo-máquina tiene que ser renovado para poder abordar una respuesta. Lacan ya lo anunció hace cuatro décadas cuando hablaba de la falla epistemo-somática del saber de la medicina sobre el cuerpo. Esta consideración puede tener diferentes lecturas, aunque la que me parece que hay que resaltar es que la medicina en la medida en que no incluye la subjetividad en la concepción del cuerpo, no toma en consideración la influencia del saber inconsciente en lo somático, se encuentra con una imposibilidad de la que las pacientes con fibromialgia testimonian.

Es interesante abordar los textos de Freud al respecto porque desde el inicio intentó dar un carácter científico a sus postulados, e incluso establecer una base material a lo mental y al inconsciente. Freud construye el psicoanálisis sobre la base del modelo con dos niveles de integración, lo somático y lo psíquico. Son fundamentales al menos dos textos sobre este tema: Más allá del principio del placer y el Proyecto de psicología para neurólogos. Allí aborda los diferentes mecanismos del dolor, intenta explicarlo en términos de excitación de energía o de equilibrios que se rompen entre los circuitos del placer o del displacer y los diferentes papeles que juegan las neuronas de recuerdo, la memoria y la conversión del dolor “moral” en dolor corporal. Este es un tema que me propongo abordar con más detalle en el blog, en próximos artículos.

La genialidad de Freud es impresionante considerando que él parte de los primeros conocimientos de las teorías sobre las neuronas que la medicina tenía a finales del siglo XIX. No necesitaba la moderna tecnología de las imágenes cerebrales de la actualidad para intentar establecer una tópica del dolor, ni para postular los mecanismos de integración de los diferentes sistemas neuronales. No necesitaba de las imágenes que podemos obtener en el siglo XXI con los grandes aparatos de RM para decir que podemos decir que el dolor del que hablan las mujeres es verdadero porque lo podemos “ver” en una fotografía. Simplemente creía en la palabra, en el relato de las mujeres. Trató de establecer una articulación entre lo mental y lo corporal con los conocimientos de su época y de hacer una clínica en la que la subjetividad estaba incluida. Uno de sus casos clínicos, el de Isabel Von de R., es el testimonio de una cura que puede considerarse como un caso de fibromialgia de nuestra época.


El acto médico se desenvuelve en la siguiente paradoja: por una lado, tiene que responder a la enfermedad desde el lugar del saber de la ciencia, y por otro el paciente es algo más que un “organismo enfermo” o una “máquina” que no funciona adecuadamente. El cuerpo enfermo es también el resultado del encuentro con el lenguaje. Lo específicamente humano es que el organismo del viviente cuando adviene al mundo se encuentra con el lenguaje, lo que hace que se recorte, que se nombre el cuerpo, sus partes, se inscriban las huellas de goce que finalmente van a determinar la vida de cada sujeto, incluida la enfermedad. Aquí el término de “goce” es considerando como una experiencia que no solo incluye el placer, sino también el displacer, la ruptura de la homeostasis corporal.

El ser humano no es un cuerpo, sino que tiene un cuerpo y por esta razón lo cuidamos, lo vestimos, lo transportamos, lo maltratamos y de vez en cuando se “goza”. El cuerpo también habla a su manera y la función del médico tiene que tener en cuenta ese lado difícil y oscuro de la realidad de la enfermedad.

Por estas razones considero que no existe un tratamiento estandarizado para la fibromialgia sino la posibilidad de tratar a cada paciente según su caso particular.

Esta es la aportación esencial del psicoanálisis. La fibromialgia es un padecimiento corporal severo que precisa de la intervención médica, en esto no hay ninguna duda, incluida la necesidad de prescribir algunos fármacos. Pero no se trata de abordar la cuestión a la manera de resolver tal déficit o exceso del modulador neurohormonal o neurotransmisor. No es el tratamiento de la neumonía o de la diabetes en los que hay que establecer una cura en la que se parte de un standard, sino de todo lo contrario.

Allí donde el saber de la medicina encuentra un límite, se encuentra con la singularidad del paciente, hay que abrir la puerta para que el mismo pueda “pasar” a otra orilla, la de la subjetividad y tal vez allí se encuentre con el psicoanálisis.

Laín Entralgo en su libro Ciencia, técnica y medicina se pregunta: “¿es posible imaginar una medicina humana sin palabras?”, concluyendo que es la palabra la que estructura el vínculo entre el médico y el paciente.

Se trata del recurso a la palabra y a la escucha. Esa es la función del psicoanálisis, esa es la base de la alianza entre el psicoanálisis y la medicina. El recurso a la palabra y la escucha, que se estructura desde el discurso del psicoanálisis, es el bien común de esa experiencia compartida. Por esta razón, desde los sectores de la medicina más humanista, que los hay, y desde el psicoanálisis, existe la posibilidad y la necesidad de un encuentro y de una alianza.

2 comentarios:

Javier Carreño dijo...

buenísmo Santiago, publicaló. me recordó,
el otro día una paciente en análisis me comentó que desde que venía a hablar "su" fibromialgia aparecía sólo de vez en cuando....
osea que eso del cuerpo va ser su cuerpo.
un abrazo

Anónimo dijo...

Holla,Me encanta su pagina,buen espacio, Te falta sólo un botón de traducción el resto tudo ok!
Adios
excusa mi horrible espanol!