Acerca de la impostura "cientifista" de las Terapias Cognitivo-Conductuales.

Por Santiago Castellanos.

Tal y como dice la contraportada del Libro Blanco de Psicoanálisis hay un gran debate sobre la regulación del mundo “psi” y la utilidad de las psicoterapias. En este debate se toma como punto de partida la necesidad de que dichas prácticas tengan una base científica y hayan demostrado su eficacia imitando el modelo que existe en la medicina, cuya práctica está supuestamente basada en la evidencia científica.

En los comienzos del siglo XXI la garantía de “lo científico” se puede decir que goza de buena salud y tiende a invadir cada vez más facetas de la vida cotidiana: Se presenta como una ideología que permite al sujeto disponer de la fantasía de que casi todo es posible y que los riesgos de “vivir la vida” pueden ser asegurados y corregidos por la ciencia, como si de una póliza de seguros se tratase.
La carrera por ponerse la etiqueta de práctica científica la pretenden encabezar las terapias cognitivos-conductuales, aunque avaladas en ocasiones por entidades profesionales del campo de la psicología, que se otorgan este “cientifismo”, aunque no sea más que una ilusión, como garantía.
Sin embargo, la ilusión “cientifista” de estas corrientes y terapias es una impostura , una falacia, tal y como desarrollaré a continuación.

La medicina es una ciencia cuya práctica clínica ha sido desarrollada históricamente con una enorme variabilidad, justamente por estar recortada por el factor humano. A comienzos de los años 90 se desarrolló la orientación llamada Medicina Basada en la Evidencia que podríamos resumir en el siguiente editorial del British Medical Journal, de 1996, donde se escribía que “ La Medicina Basada en la Evidencia es un modelo de práctica clínica basado en la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. (Sackett D, Roseberg WM, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn´t. Editorial BMJ 1996; 312:71-72.)

Por otro lado, la medicina basada en la evidencia, al fundamentarse primordialmente en la investigación científica, necesita un punto de partida que aporte criterios y estándares. Este marco básico es el método científico, que está claramente definido y analiza los diferentes tipos de estudio que se publican y el rigor y la evidencia que de ellos se puede concluir

Para ilustrar esto tomaré un ejemplo acerca de un artículo publicado sobre la eficacia de un fármaco antidepresivo en el tratamiento de la cleptomanía. En la primera parte del ensayo, cuando las enfermas sabían si recibían el antidepresivo o no, el 78 por ciento respondió satisfactoriamente al fármaco. Se podría concluir que el fármaco es efectivo por si mismo para el tratamiento de la cleptomanía.
Sin embargo, en la segunda parte del ensayo, realizado de forma doble ciego, los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a recibir placebo o el fármaco sin saber qué estaban tomando. Al contrario de lo que se podría esperar, la tasa de recaída fue la misma, la evolución de la cleptomanía no estaba influida por el fármaco o el placebo. El resultado del primer ensayo es erróneo y cuando se realiza el experimento adecuadamente los resultados son completamente opuestos. Esto es muy común en todos los campos de la medicina y por esta razón los centros internacionales que son referencia para la evidencia científica son muy rigurosos a la hora de aceptar y valorar los miles de ensayos publicados diariamente. Hay además razones de seguridad que en muchas ocasiones la poderosa industria farmacéutica manipula y oculta priorizando los intereses económicos.

Pues bien, las exigencias metodológicas y la práctica clínica basadas en el método de la investigación científica es incompatible e imposible de aplicar a las terapias de la palabra. Las bases metodológicas son aplicables a la investigación de los psicofármacos, pero no a la psicoterapia. Las terapias de la palabra no pueden realizar estudios experimentales controlados a doble y triple ciego porque supondrían que ni el paciente ni el terapeuta tendrían que saber el tratamiento que están utilizando y esto no es posible. Tampoco se pueden hacer ensayos clínicos con controles ni distribución aleatoria, ni estudios de cohortes porque plantarían problemas éticos irresolubles. Solamente sería posible estudiar series de casos, y de ellos nunca se acreditaría la evidencia científica necesaria, por la sencilla razón de que no la tienen.

No es casual que cuando he realizado una búsqueda exhaustiva, en las bases de datos que la medicina utiliza como referencia, las más importantes (Biblioteca Cochrane, Bandoliere, embase etc…) acerca de la evidencia científica de la terapias cognitivos-conductuales y de otras orientaciones, no he encontrado ni un solo metaanálisis que concluya que se puedan catalogar de evidencia científica aceptable. Por ejemplo, el metaanálisis publicado en Cochrane sobre los efectos de las TCC en personas con esquizofrenia y otras psicosis, concluye diciendo “en la actualidad los datos derivados de los ensayos que respaldan un amplio uso de las TCC para las personas con esquizofrenia, distan de ser concluyentes”. La revisión para la bulimia dice “hay pocas pruebas sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa y los síndromes similares…” Podríamos continuar refiriendo todas las revisiones de la psicopatología, pero cualquiera puede confirmarlo simplemente entrando en la página de Internet de la biblioteca Cochrane, una de las más importantes y de mayor prestigio internacional. Ninguna de las revisiones sistemáticas otorga evidencia científica al resultado de los mismos.

Sin embargo, hay numerosas guías clínicas en las que se suelen recomendar las TCC como eficaces e incluso científicas. Se extiende, cada vez más, una suerte de estado de opinión promovido no se sabe bien porqué grupos de intereses.

En una revisión realizada por Bandolier acerca de las guías clínicas (agosto 2002; 102-2) refiere que las “guías están proliferando y a menudo coexisten diferentes versiones de la misma guía y aunque deberían estar basadas en la mejor evidencia posible, en la mayoría de ellas no ocurre así…La moraleja final es que no podemos confiar ciegamente en ninguna guía sin antes realizar una valoración critica sobre la metodología de elaboración y sobre la evidencia que sustentan sus recomendaciones”.

Todos los estudios publicados sobre las psicoterapias tienen defectos y errores muy gruesos para las exigencias del método científico. Las muestras son muy pequeñas, las poblaciones no son homogéneas, las variables a medir no están claramente definidas, tampoco las intervenciones terapéuticas se pueden considerar homogéneas, no hay grupos control, ni por supuesto se realizan a doble ciego porque no es posible.

En el artículo sobre la utilidad social de la escucha, publicado en le Monde el 29 de octubre de 2003, Miller escribe que “lejos de nosotros la idea de contestar la cientificación de la medicina, que es algo bueno, pero ocurre que, al menos a nuestro parecer, los métodos que han hecho maravillas en cancerología o epidemiología encuentran obstáculos de estructura en psicoanálisis…dicho de otro modo, a diferencia del síntoma médico o psiquiátrico, el síntoma en sentido analítico no es objetivo y no puede ser apreciado desde el exterior…”

Un médico precisa administrar la dosis adecuada de morfina para tratar el dolor secundario a un cáncer y para ello se pueden y se deben de realizar estudios de los que se pueda obtener evidencia que sirva de orientación para la práctica clínica. Pero esto no es posible hacerlo con “el dolor de existir”, ni con el sufrimiento humano, ni con los múltiples laberintos de lo mental. En el campo de la subjetividad no puede aplicarse con rigor la evidencia científica, es un imposible. Esta es una condición no solo del psicoanálisis sino también de todas las terapias y psicoterapias que utilizan la palabra como herramienta de trabajo.

Por esta razón, se puede considerar una impostura que las terapias cognitivo-conductuales se atribuyan una evidencia científica de la que carecen. Tal y como señala Gustavo Dessal en el artículo publicado en el Libro Blanco del Psicoanálisis “como hemos sido acusados durante décadas de realizar una praxis que no poseía una evidencia científica, ha llegado la hora en que seamos nosotros quienes descorramos el velo de toda esta falsa ciencia, esta estafa que se disfraza de semblantes de la racionalidad, y que desprestigia lo que hay de verdaderamente noble en la ciencia que ha merecido este título” (Pag. 32).

Miller dice en el libro recientemente publicado “Desea usted ser evaluado” que porque se mide, se contrasta, se cifra y se compara etc…se piensa que es científico. Sin embargo no es nada científico y los mejores evaluadores saben perfectamente que no se trata de una ciencia. No porque hay cálculo hay una ciencia.” ( ¿Desea usted ser evaluado? pag. 31, primera parte).

Para los psicoanalistas el hecho de que nuestra práctica no se sustente en la evidencia científica no es un problema sino un valor añadido. Tendremos que explicar que nuestro trabajo se sustenta en la subjetividad y la particularidad de cada uno, que no les vamos hacer rellenar a los pacientes una casilla para cuantificar lo incuantificable y facilitar posteriormente la realización de un estudio cuasi-científico, que no tenemos protocolos sino la escucha y que buscamos que cada sujeto se encuentre con su singularidad y su diferencia, que no tratamos a todo el mundo por igual ni damos los mismos consejos. La evaluación en psicoanálisis se mueve en otro registro que no es el de la evidencia científica, podemos dar cuenta de nuestro trabajo, pero de forma seria, con publicaciones, libros, en el caso por caso y en la clínica cotidiana.
Y tenemos que reivindicar que los ciudadanos tengan el derecho a elegir libremente las terapias que quieran, sin excluir a nadie. Ese es el punto de partida de la regulación que podemos aceptar, la de los ciudadanos libres.

Santiago Castellanos de Marcos.