Tic...Toc...Tac...

Por Rosa Lopez.
psicoanalista en Madrid y miembro de la ELP.

No se trata del sonido de las agujas del reloj marcando el paso del tiempo, sino de los significantes que se imponen con la misma monotonía después de la lectura del libro El Día a Día de la Psiquiatría[1], verdadero compendio de lo que es la clínica psiquiátrica en la actualidad de nuestro país. Tomaré, como ejemplo, uno de los casos publicados.

Tic
Un hombre de 40 años es derivado a los servicios hospitalarios de Palma de Mallorca, por presentar un cuadro de tics cuya duración excede el año que se requiere para sospechar un trastorno de Tourette, diagnóstico basado en la presencia de múltiples tics motores y uno o más tics vocales, durante más de un año, sin estar en ese periodo más de tres meses seguidos libre de tales síntomas.

En la descripción con la que se inicia el caso se nos da como primer dato el siguiente: “Se trata de un paciente varón de 40 años, hijo de padre y madre de orígenes judíos durante generaciones”. Observación que, de entrada, resulta enigmática, aunque al cierre del artículo alcanzará un inesperado valor causal. No hay ninguna otra información sobre la particularidad de su familia, el número de hermanos, ni tampoco sobre sus vivencias en la infancia o la adolescencia. Es decir, nada de su historia particular, salvo el dato de su pertenencia étnica a los judíos.

Toc

En segundo termino se detecta en la exploración, previo a la emergencia de los tics, la presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de más de seis años de duración. El paciente reconoce que necesita comprobar repetidas veces si ha cerrado o no el gas, las ventanas y las puertas, pese a saber que estas comprobaciones son del todo absurdas. De paso, también transmite un estado de ánimo deprimido acompañado de angustia, insomnio y aislamiento social relativo.

Contradictoriamente, en el articulo se pasa por alto una información fundamental que sitúa claramente el momento de desencadenamiento de los tics, pues el sujeto puede localizar perfectamente la emergencia de los mismos coincidiendo con una ruptura amorosa reciente: “dicho cuadro de tics motores y vocales apareció tras un episodio de ruptura afectiva, que ha remitido sin presentar en el momento de la exploración síntomas afectivos depresivos. Niega la presencia de tales tics en momentos previos de su vida, tales como infancia o adolescencia”. Es decir, se nos presenta un paciente con claros signos depresivos y de angustia que parecen surgir espontáneamente, mientras que se acepta que no guardan ninguna relación con esa ruptura afectiva que origina la aparición de los tics y sobre la cual no se le interroga.
Si desde el psicoanálisis no pretendemos producir una erradicación forzada del síntoma es porque le damos a este un estatuto fundamental, en la medida en que lo tomamos como un indice del conflicto subjetivo que nos puede orientar en la dirección de la causa. Desde esta perspectiva, siguiendo la descripción que se nos ofrece en el articulo, resulta que los tics de este sujeto parecen bastante elocuentes: “Son más frecuentes en presencia de terceras personas, al sentirse observado, y le afectan tanto en sus relaciones interpersonales como a nivel laboral, al ser dependiente de unos grandes almacenes y tener que tratar directamente con el público y satisfacer las demandas de éste, viéndose influido en ello por la presencia de los tics, especialmente los vocales sonoros (chasquidos, besuqueos, succiones, etc.)”. Cómo no sospechar que esos chasquidos, besuqueos y succiones, pueden tener un carácter sexual inconsciente, del que el propio sujeto es desconocedor, pero que seguramente nos guiarían hacia la causa fundamental de los conflictos neuróticos: la relación del sujeto con el otro sexo. Es más, dentro de las características obsesivas que parecen ser la base de la neurosis de este paciente y que se han presentado a lo largo de su vida bajo la forma de rituales, los tics vienen a representar un núcleo histérico, pues es evidente que van dirigidos al otro. Es, por tanto, una lastima no haber dejado desplegarse el discurso del paciente hacia los derroteros más particulares de su vida erótica y sexual. Conjugando el hecho más reciente, la ruptura amorosa, con el pasado infantil donde se constituyó su estilo de goce, así como su relación con el deseo, podemos descifrar el malestar actual y curar al sujeto no solo de esos tics que molestan tanto en la vida productiva (principal objetivo de la sanidad actual), sino de su neurosis de base.

Tac

Sin embargo, con esta presentación fenomenológica, lo primero que se prescribe es la realización de un Tac craneal con el fin de descartar una patología orgánica a nivel subcortical. Se solicita también una analítica general, una exploración neurológica y un electroencéfalograma, obteniéndose resultados de absoluta normalidad.
Deberíamos preguntarnos hasta que punto esta batería de pruebas, que suponen un importante gasto a las arcas de la Sanidad Pública, son estrictamente necesarias en este caso, sin haberse tomado el trabajo de escuchar atentamente al paciente otorgandole al síntoma un carácter singular y subjetivo. En lugar de la escucha, se busca la causa en la objetivación neurológica, biológica o química, y por esa vía no se encuentra.

A partir de este movimiento inicial de diagnostico diferencial, en el que se descarta toda patología orgánica, el tratamiento consistirá en la prescripción de distintos fármacos que se irán cambiando o aumentando de dosis en la misma medida en que no se obtiene respuesta terapéutica: “Se instaura inicialmente risperidona a dosis bajas (0,5 ml/día), con una mejoría muy leve del cuadro de tics, por lo que se procede a un incremento de la dosis a 1 y, posteriormente, a 1,5ml/día, con una mayor respuesta , si bien no se obtiene una desaparición total del cuadro, con una persistencia de éste.
Igualmente, se inicia sertralina a dosis crecientes, hasta alcanzar los 250mg/día, de cara a controlar el cuadro obsesivo-compulsivo del paciente, con escasa respuesta inicial y posterior mejoría del mismo”

La Evolución indica que “el paciente sigue presentando tics faciales y vocales, aunque en menor grado, si bien siguen interfiriendo a nivel laboral. El cuadro obsesivo ha presentado una significativa mejoría con descenso tanto de las obsesiones compulsiones y un menor nivel de ansiedad global.
Se plantea la posibilidad futura de iniciar tratamiento con clonidina (una vez comunicados casos de respuesta con mejoría) en el caso de persistir la clínica de tics con afectación laboral, aunque, de momento, no se ha realizado tal abordaje farmacológico”.

La impotencia para conseguir una normalización del paciente por la vía farmacológica y la absoluta ausencia de una clínica que busque las causas en el discurso del propio sujeto, conducen a los autores a añadir al caso un comentario final en el que pretende dilucidarse la causa y el diagnostico.

El comentario dice lo siguiente: “La población de origen judío de Mallorca (“chuetas”) presenta una importante carga de endogamia sanguínea, al haberse mezclado durante siglos entre ellos.
Esta endogamia podría tener repercusiones a nivel psiquiátrico. De hecho, parece ser que hay una alta incidencia de trastorno bipolar entre los chuetas mallorquines, algo bien conocido por los psiquiatras de la isla, si bien la presencia de un cuadro de tics con toc añadido es una psicopatología hasta ahora no referida a tal población”

Que la impotencia para sostener auténticamente una praxis se traduzca en el ejercicio de un poder, es una de las afirmaciones de Jacques Lacan que más clarifica la causa de los errores clínicos y sus consecuencias: la iatrogenia y la segregación.

Bajo el disfraz de lo supuestamente científico, la utilización de aparatos de medición objetivos, vemos emerger la superchería científica más arcaica. Aquella que explicaba las denominadas “taras” por la consanguinidad y que ha provocado efectos segregativos históricos. Que en este caso la comunidad en cuestión sea la judía, no lo hace ni más grave, aunque la historia del siglo anterior debería habernos dejado una especial cautela para pronunciarse sobre la raza judia. Veamos como es plateada la particularidad judía en este articulo: “Los apellidos de origen chueta son conocidos en la isla por todos e identifican, todavía hoy, a este grupo de ciudadanos, si bien ya han perdido gran parte de la carga negativa y discriminatoria que hasta hace poco implicaba. El origen de esta discriminación se remonta a unos autos de fe, realizados por la Inquisición en el siglo XVII, bastante tardíamente en comparación con los realizados en la península, en los que varias personas fueron condenadas a morir en la hoguera, y de este modo estigmatizaron socialmente a los descendientes de tales apellidos. Tal estigma y rechazo social, mantenido en el tiempo, favoreció la endogamia entre estas familias que compartían idéntico origen, lo que ha supuesto una menor variedad genética”


Que los psiquiatras de Mallorca, hayan establecido como algo “bien conocido” la propensión al trastorno bipolar por la endogamia sanguínea de los chuetas, y que ahora se le pueda referir un cuadro de tics más tocs, no hace sino añadir un nuevo estigma social a esta comunidad y de este modo colabora a perpetuar, ahora con términos supuestamente científicos, una discriminación que no ha cedido al paso del tiempo. Aún hoy, este grupo de ciudadanos son perfectamente identificados por el resto y se les nombra con un significante particular y entrecomillado “los chuetas”. Estoy segura que muchos de los psiquiatras mallorquines no se verán reflejados en esta afirmación que los engloba a todos y que podrían plantear serias objeciones a un estudio de estas características.

En cualquier caso es preocupante que la clínica psiquiátrica actual, apoyandose exclusivamente en la técnica, los fármacos, y la estadística, provoque tal forclusión de la subjetividad que se vea arrastrada a formular un discurso tan incauto como este. Que el diagnostico psiquiátrico constituya una forma más mitigada que aquella otras que nos mostró la historia, no resta importancia a la estructura del fenómeno segregativo. Ya no es la inquisición la que actúa con la hoguera sino los propios psiquiatras con sus diagnósticos pues cualquier causa les parece más científica que la causalidad psíquica, singular y subjetiva.

Rosa López.

[1] El día a día de la psiquiatría, volumen 2, editorial Almirall