La "docta ignorancia" en la práctica clínica del médico.

Antes de la irrupción del discurso científico en la Medicina, ésta se podía definir por el arte de curar, ya que ponía en primer plano la relación fundamental con el hombre. El mismo juramento hipocrático comienza diciendo que “aquel que me enseñara este arte lo apreciaré tanto como a mis padres…”
El médico hipocrático de tipo sacerdotal, que juraba ante los dioses o el médico medieval, solían tener un prestigio y autoridad que no se correspondía con sus verdaderas posibilidades terapéuticas. Jacques Lacan. en el discurso realizado en el colegio de médicos en 1966, comienza diciendo que “Al considerar la historia de la medicina, a través de las épocas, el gran médico, el médico tipo, era una hombre de prestigio y autoridad” (1). Ellos se dedicaban a cuidar y consolar a los enfermos y moribundos y a establecer un corpus de reglas de la vida, la alimentación, el sueño, los placeres de la comida y la cama. Todo esto ha cambiado radicalmente.

A partir de 1800 se construye una clínica anatomopatológica con la práctica de las autopsias, en donde el hallazgo de lesiones y su correlación con la clínica dieron como resultado el surgimiento de la medicina moderna. Posteriormente el desarrollo de la fisiología y la bacteriología abren nuevos campos de conocimiento de la enfermedad y sus tratamientos.
Si hablamos de eficacia terapéutica se podría decir que es en los últimos 50 años cuando se ha desarrollado a una escala nunca antes conocida.
Sin embargo, la función y la autoridad del médico aparecen cada vez más desdibujadas, lo que será una fuente inagotable de malestar. El médico sintomatiza el avance del discurso científico.
En la actualidad, la medicina, como cuerpo de doctrina ubicado en el discurso de la ciencia, se establece para dar cuenta de los fenómenos objetivos.
La práctica médica orientada por los enunciados científicos debe diagnosticar y convertir la queja o el dolor expresado en palabras por los pacientes, muchas veces de forma confusa, en signos y datos objetivos que le permitan realizar una intervención terapéutica que responda a la aspiración de la universalidad del método científico.
Para el discurso científico no existen pacientes, existen enfermedades, el sujeto queda radicalmente excluido. De ahí la tendencia a la generalización de los protocolos, que son posteriormente evaluados.
En las Universidades, en donde la medicina se transmite a los futuros médicos, esto carece de importancia. Sin embargo, el médico en su práctica pasa a otra escena donde debe contar con el paciente, y no sólo con la enfermedad.
De hecho, la medicina no es una ciencia pura, como la biología o la matemática, sino una aplicación de la ciencia, porque está recortada por el factor humano. Al mismo tiempo debería estar guiada por una ética, que desde el juramento hipocrático, está orientada por el ideal de la cura y el bien de la humanidad, aunque en la historia no siempre fue así.
Aparece una fuerte contradicción que es sintomatizada por los médicos. Por un lado las exigencias de la administración que propone la evaluación y los protocolos como guía de la práctica clínica a la manera de la producción industrial, guiada por criterios de eficacia y eficiencia; y el médico, que en su función de atender a los pacientes se da cuenta de que su compromiso ético con los mismos se contradice totalmente con la realidad cotidiana y las condiciones en que su trabajo se desenvuelve, con una gran presión asistencial y enormes deficiencias del sistema sanitario público.

2.-La subjetividad retorna.

Roy Poter, catedrático de la historia de la medicina del University Collage de Londres, publicaba recientemente, en una breve historia de la medicina que:

“El entorno de la enfermedades está cambiando… Los epidemiólogos descubrían que las enfermedades prevalentes dejaban de ser clásicas infecciones causadas por el aire, el agua y los gérmenes que azotaron los primeros momentos de la industrialización: el cólera, el tifus, las fiebres tifoideas… adquieren preponderancia las patologías crónicas y disfunciones profundamente arraigadas que se habían dejado de lado: bebés delicados, administrativos con úlceras, dolores de espalda, depresión y neurosis…” (2).

La paradoja está en que cuento más se desarrolla la biotecnología y la esperanza de vida es mayor, los pacientes consultan más por problemas derivados del stress, las crisis vitales, la violencia y la crisis de valores e ideales, que son sin lugar a dudas nuevos malestares de la civilización. Lo propio de cada paciente sería las formas de responder a esos malestares, lo más propio es el síntoma que se dirige al médico en forma de demanda (toxicomanía, trastornos alimentarios, síndromes dolorosos etc…).
El médico, de hecho, se encuentra dividido entre su condición de representante del discurso de la ciencia y su condición de interlocutor de la demanda del enfermo, lo cual tiene consecuencias. En esta contradicción se encuentra la fuente de lo que puede resultar tóxico para la práctica clínica del médico, todo dependerá de la posición que ocupe y la respuesta que de a esta dificultad.

3.-Hay una tensión estructural.

Esta es la razón por la que podríamos decir que hay una tensión permanente, estructural, en la relación médico-paciente. De un lado, el discurso de la ciencia que está en el lugar del saber, que opera con el signo de la enfermedad y que tiene la aspiración de la universalidad. De otro, el lugar de la subjetividad, de la singularidad, del uno por uno, del síntoma del paciente.
Esta tensión, se hace más evidente en el campo de la medicina general, en el que la relación con el paciente es más humana y estrecha. Hay una tensión entre la aspiración del saber de la ciencia que tiende a excluir al sujeto y la misma práctica clínica que lo tiene que incorporar. La posición del médico es en este sentido compleja y difícil, fuente de malestar y angustia.

Es un hecho de la clínica que no hay correspondencia entre el signo y el síntoma. En esa diferencia es donde se halla alojado el sujeto. Todos hemos comprobado como un síntoma como el dolor, uno de los más frecuentes en la clínica, no guarda en su intensidad y grado de afectación, correspondencia con el grado de afectación o lesión. El ejemplo más clásico es la falta de correspondencia que existe entre las alteraciones radiológicas y la sintomatología clínica de los pacientes, sobre todo en padecimientos osteomusculares. Este es un hecho de la clínica, podríamos poner muchos más ejemplos, donde el lugar de la subjetividad añade o quita al síntoma intensidad o incluso lo cambia de carácter.

4.-La relación médico-paciente: Una relación paradojica.-

Desde el psicoanálisis, se podría decir que la relación médico-paciente es una relación imposible, en el sentido de la dificultad, del malestar, de la tendencia al malentendido permanente. Otras opciones y escuelas terapéuticas preconizan la igualdad, el dialogo y el entendimiento, entre el médico y el paciente. Estas opciones terminan aconsejando una larga lista de recomendaciones para que pueda ser posible lo imposible, lo que genera una gran frustración, sobre todo en los médicos más jóvenes e inexpertos.
Pero ¿porqué esta relación es del orden de lo imposible?

En primer lugar, no hay que olvidar que el objeto de la misma es el de la enfermedad y que:
“Las enfermedades son instrumentos de la vida mediante los cuales el viviente, tratándose del hombre, se ve obligado a confesarse mortal…” (3).
El médico tiene una peculiar función y es que debe de acoger todo aquello que tiene que ver con el malvivir, el sufrimiento y los deseos más oscuros de la condición humana.
En la enfermedad y su tratamiento hay algo que se escapa permanentemente. Por más que la ciencia trata de atraparla y de formular diferentes hipótesis, siempre hay algún resto inalcanzable. Además opera permanentemente el sin-sentido, en muchas ocasiones hemos podido escuchar en los relatos de los pacientes la pregunta de ¿porqué a mi? ¿porqué justamente ahora?, preguntas que no tienen respuestas y que invitan al silencio.
Este es un problema que ha estado presente en todos los tiempos, no es casual que el mismo Hipócrates dijera que:

“La vida es corta y el arte, largo; la ocasión fugaz, el experimento peligroso y el juicio difícil. Así, no solo debemos estar preparados para cumplir con nuestro deber, sino que también deben cooperar el paciente, los ayudantes y las circunstancias externas” (Hipócrates de Cos, siglo IV a.C).

En segundo lugar, la comunicación y el dialogo entre el paciente y el médico está hecho de palabras y como tal sometido al malentendido, propio de la estructura del lenguaje. Esto significa que es fundamental que el médico escuche a los pacientes y no de nada por supuesto, los pacientes te sorprenden continuamente con sus relatos e historias y el médico no sabe muchas veces lo que verdaderamente quieren decir. Ellos tampoco. Hay orientaciones, como la de la medicina basada en la narrativa, que parte de la concepción de que es a partir de la narrativa del paciente desde donde hay que considerar el mismo estatuto de la enfermedad y desde donde el médico tiene que operar en su función. Un paciente que consumía cocaína desde hacia 17 años y que estaba siendo estudiado por una importante perdida de peso desde que abandonó el consumo, me pregunta al final de una consulta, acerca del problema que le había generado dejar de consumir en relación a la sexualidad, que ahora no funcionaba bien. Al preguntarle a que se refería contestó que ahora solamente podía mantener relaciones sexuales una o dos veces en la noche y que antes podía al menos 3 o 4 veces. ¿Qué estatuto tiene el malestar en este paciente?

En tercer lugar, el malentendido no se produce solamente porque el lenguaje es portador del mismo, sino porque el paciente no siempre demanda lo que verdaderamente desea.
“Es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica…cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es simplemente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo; en muchos casos viene, de la manera más manifiesta, para demandarles que lo preserven en su enfermedad, que lo traten del modo que le conviene a él, el que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instaurado en su enfermedad….”
“no es necesario ser psicoanalista, ni siquiera médico, para saber que cuando cualquiera, nuestro mejor amigo, sea hombre o mujer, nos pide algo, esto no es para nada idéntico, e incluso a veces es diametralmente opuesto, a aquello que desea…”(4)
Una buena parte de lo que llamamos “pacientes difíciles” se ubican en esta posición y generan, para desesperación del médico una multitud de exploraciones, pruebas y derivaciones a especialistas. Esto hay que considerarlo porque en muchas ocasiones el “furor por curar” se convierte en un obstáculo permanente en la relación con los pacientes. En la práctica clínica con los trastornos llamados contemporáneos, como las adicciones, los trastornos de la conducta alimentaria, las crisis de pánico, la fibromialgia etc…se puede constatar esta misma dificultad

Esta distancia que Lacan pretende acotar al plantear la diferencia que hay entre la demanda del paciente y el deseo inconsciente que la habita, es fundamental para entender la respuesta equivocada que en muchas ocasiones se produce desde el discurso de la ciencia y la desesperación en la que muchos médicos caen ante el fracaso terapéutico. A fin de cuentas se trata de entender la “estructura de la falla que existe entre la demanda y el deseo” (Jacques Lacan).

5.-La excelencia médica.

“La excelencia médica es a la vez saber, saber estar y saber hacer, no consigue nunca ese dominio total sobre los cuerpos…”(5).


En la época precientífica, el médico siempre aceptó acoger la demanda y esto hizo de su función un lugar sagrado y tenía por si mismo efectos terapéuticos evidentes, por el saber y la autoridad que el paciente supone al médico. Es lo que Balint quiso decir en los años 50 cuando planteó que el médico se receta así mismo.

El problema del médico es que realmente dispone de un “saber”, tiene un conocimiento científico cada vez más efectivo y corre el riesgo de olvidarse de ese doble registro en el que se mueve la transferencia con los pacientes: el saber y, al mismo tiempo, la ignorancia sobre la singularidad del sujeto enfermo.

¿Cómo responder a esta dificultad permanente en que se mueve nuestra práctica, la contradicción que se genera entre el saber y la ignorancia?

Lacan propone al psicoanalista la famosa docta ignorancia, término de Nicolau de Cusa (siglo XV) que es definido como un saber más elevado y que consiste en conocer sus límites. La práctica clínica del médico también podría inspirarse en esta posición. Es una invitación a la prudencia, a la humildad, a precaverse contra lo que sería un saber absoluto, dado que el paciente puede atribuírselo y demandarlo sin contemplaciones, lo cual conduce a veces a una callejón sin salida en la clínica. Se trata de poner en suspenso y no dar por supuesto ningún saber acerca de la singularidad del sufrimiento o del síntoma del sujeto, no tener ninguna idea preconcebida sobre lo que el sujeto dice. El experto es el paciente en lo que atañe a su subjetividad y el conocimiento del médico en relación a lo científico es solamente un eslabón de la cadena en la relación médico-paciente.

Santiago Castellanos de Marcos.
(scastellanosmarcos@hotmail.com)


Bibliografía:
1.-Jacques Lacan. Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y textos. Ed. Manantial.
2.-Roy Porter. Breve Historia de la Medicina, pag. 240.

3.-Escritos sobre la medicina. Georges Canguilhem, pag. 47. Amorrortu Editores.

4.-Jacques Lacan, Psicoanálisis y medicina.

5.-El médico, el enfermo y el filosofo. Jacqueline Lagrée. La esfera de los libros.