17.3.08

La reinvencion de los pacientes

"El cliente siempre tiene razón".

Publicamos, con la autorización de su autor, Juan Irigoyen, el artículo publicado en la revista Salud 2000 nº 113. De esta forma, iniciamos una serie de textos para abordar los problemas y el mealestar que se da en los sistemas sanitarios. Os invito a enviar colaboraciones.

La mutación de los sentidos de la asistencia sanitaria

En los últimos años se están produciendo

cambios en la asistencia sanitaria vivida

desde la perspectiva de los profesionales.

La institución social de la medicina está

siendo reformulada en algunos aspectos

que afectan a su identidad. El sistema sanitario

público otorga a los antiguos pacientes

la condición de clientes y proclama

su papel central en los servicios sanitarios.

El intenso desarrollo tecnológico y

organizativo en los últimos años, que tiene

como consecuencia una asistencia altamente

fragmentada y especializada, ha

suscitado la discusión acerca de la humanización

de la medicina. Ahora se trasciende

esta cuestión. Los usuarios son definidos

como clientes y su satisfacción se

reconoce como un objetivo esencial del

sistema en las políticas sanitarias. Se trata

de una transformación radical en la asistencia

sanitaria.

Se constatan cambios de gran complejidad

en las relaciones entre profesionales

y usuarios: se identifican intereses distintos

y cierta conciencia de los mismos. Este

hecho se expresa de forma desigual debido

al gran fraccionamiento tanto del sistema

como de los públicos receptores de

servicios. Este cambio es multidimensional

y multicausal. Indica simultáneamente

el efecto de cambios sociales y culturales

de gran alcance junto a transformaciones

del estado, las políticas sanitarias y las

profesiones.

El sistema sanitario tiene una significación

determinada por su contexto histórico

específico. La emergencia de una nueva

sociedad, y del correspondiente modelo

de estado, configura un nuevo entorno

en el que la hegemonía corresponde a una

nueva institución: la empresa-red. En coherencia

con este supuesto se produce un

reajuste general. El resultado en el sistema

sanitario es la adopción de un nuevo

enfoque en el que cada centro asistencial

se considera como una unidad productiva.

La lógica derivada del cambio es la

importancia atribuida a la eficiencia y la

satisfacción de los consumidores. Esta

mutación se contrapone con la naturaleza

del sistema sanitario tradicional, que entiende

la lógica de la eficacia definida en

términos rigurosamente profesionales.

La gran diferencia existente entre ambos

modelos, la gran autonomía de la organización

sanitaria respecto a su entorno y el

escaso período tiempo en el que opera esta

mutación generan diversos malestares

profesionales que tienen distintas manifestaciones.

La importancia de los sentidos en cualquier

sistema social u organización es determinante.

En el sistema sanitario ahora,

los antiguos sentidos de la asistencia, los

organizadores compartidos, son reemplazados

por nuevos sentidos introducidos

desde la gestión. La asistencia sanitaria de

calidad, definida profesionalmente en un

contexto de cambio tecnológico continuo,

y la consideración de los servicios sanitarios

como un pilar básico de la equidad

y la igualdad de oportunidades en la

sociedad ceden el paso a la adaptación a

una nueva sociedad de consumo. La alteración

de los sentidos en la asistencia sanitaria

implica una implosión que inevitablemente

genera desconcierto y hasta el

desamparo en numerosos profesionales.

Éstos vivencian la sustitución de algunos

supuestos básicos de la institución sanitaria

por otros inspirados en lógicas desconocidas

y externas. Se vivencia este proceso

como una subversión del sentido común

profesional.

La nueva realidad cotidiana que se expresa

en las relaciones asistenciales refuerza

el escepticismo. Aparecen múltiples

formas de microconflictos abiertos o

latentes. Se percibe una crisis de autoridad

frente a consumidores con diferentes

grados de coherencia. Se ahonda la incomprensión

respecto a los objetivos de

las políticas sanitarias. Aumenta la desconfianza

respecto a los gestores. Se genera

un clima en el que se expresan múltiples

tensiones larvadas. Los profesionales

se encuentran desbordados por la comunicación

gerencial intensiva, las políticas

públicas consumeristas y la diversidad

y heterogeneidad creciente de los distintos

públicos usuarios del sistema.

El origen de la clientelización

La adopción de la clientelización en los

sistemas sanitarios procede del entorno

global. No es una decisión específica sanitaria

en función de procesos internos.

Ésta representa un elemento de una propuesta

general de respuesta a la nueva sociedad

global emergente, claramente diferenciada

de las sociedades industriales

de los años sesenta y setenta que amparan

la expansión de los estados de bienestar.

El desencadenante de la mutación social

es la crisis tecnológica de los años setenta.

La crisis se resuelve por la emergencia

de un nuevo sistema tecnológico. Las

nuevas tecnologías que lo estructuran se

encuentran en una fase ascendente en

cuanto a su potencialidad creciente y las

aplicaciones que generan. Se conforma

un renovado sistema ciencia-tecnologíaindustria

que impulsa la reindustrialización

sustentada en una nueva organización

central: la nueva empresa-red. La

ruptura con las viejas empresas jerárquicas

de la era anterior es patente.

La nueva empresa, dotada de grandes

competencias para producir y dotada de

una poderosa organización interactiva,

necesita imperativamente una dirección

capaz de integrar el conjunto, dada la variabilidad

del entorno y la velocidad que

imprime el sistema productivo asentado

en los nuevos patrones tecnológicos. La

explosión de la gestión configura el elemento

central de la época: el nuevo geren-

cialismo. Lo que comienza siendo un nuevo

método de dirección termina configurándose

como una nueva ideología dominante

formulada en términos de discurso

único.

La velocidad que imprimen las nuevas

tecnologías determina la rápida renovación

de los productos y sus funciones. Los

productos evolucionan y se diversifican.

Así aparece el espacio de la clientelización.

Lo decisivo para las empresas no

son los productos que se renuevan en ciclos

cortos, sino los clientes. No se trata de

vender un producto a cuantos clientes sea

posible, sino de vender a un cliente cuantos

productos sea posible. El cliente es lo

único sólido en un mercado en continuo y

rápido movimiento.

Todo el sistema industrial y de servicios

se focaliza en el consumidor. Éste es

rehabilitado en el ámbito del saber. Ya no

es definido como ser carente de individualidad

que actúa según los determinantes

sociales derivados de su segmento.

Ahora se le entiende como un individuo

soberano, relativamente libre de las determinaciones

sociales, dotado de una singularidad

propia. Todas las empresas emprenden

la conquista de los compradores:

generar una relación de fidelidad donde la

compra no es un acto aislado, sino una cadena

de transacciones que refuerza la satisfacción

de ambas partes. En palabras de

los portavoces más significados del management,

de producir al cliente. Una voz

tan significada como la de Lewitt lo sintetiza

con precisión: «La misión de la empresa

es crear y mantener al cliente».

Este sistema productivo nacido de la

reindustrialización llena toda la sociedad.

Todas las instituciones sociales nacidas

en la era industrial anterior experimentan

una crisis por su dificultad de adaptarse a

la nueva sociedad. Se abre así un período

de reformas y reajustes en las que se asumen

los nuevos supuestos y se dan pasos

en la dirección del modelo de la nueva

empresa-red. Estas reformas presentan

grandes dificultades para su realización.

El sistema sanitario público presenta problemas

singulares para su reconversión a

los nuevos patrones imperantes. Pero sigue

la pauta de los demás sectores en el

tiempo presente. Primero se adoptan los

discursos gerencialistas y después se implementan

medidas organizativas puntuales

sobre el sistema anterior.

Las consecuencias más relevantes de

la reindustrialización y reorganización

del sistema productivo son la adaptación

de todas las instituciones y organizaciones

a los imperativos del mismo, así como

la crisis de las ideologías estructurantes

nacidas de la industrialización. El vacío

ideológico es ocupado por el neoliberalismo,

convertido en discurso único,

carente de antagonistas y presentado en

una variedad de formatos –excelencia,

gerencialismo e ideologías de consumo y

estilo de vida–. El neoliberalismo, con

sus énfasis en la calidad y la excelencia,

ocupa el espacio que dejan las instituciones

retrasadas respecto al esplendor del

nuevo sistema productivo. La empresared

se encuentra legitimada monopolizando

el rótulo del progreso frente a las

instituciones estatales que acumulan déficit

de legitimidad.

Los supuestos ideologicos de la clientelización

En el contexto social resultante de la reindustrialización,

el viejo estado de bienestar

no encaja. Por esta razón es sometido a

una readaptación desde los intereses, los

poderes y los saberes hegemónicos. La

aparición de nuevos paradigmas que amparan

las nuevas políticas públicas se consolida

en todas las esferas del estado. Los

modelos neoliberales expresados en las

ideas y conceptos económicos procedentes

de distintas teorías –la elección pública,

teoría del agente principal, teoría de

los derechos de propiedad o análisis de los

fracasos del sector público– facilitan la

consolidación del gerencialismo y los paradigmas

posburocráticos. En el sector

público se conforma un nuevo modelo cuyos

supuestos básicos se importan del

sector privado. Se desploman los conceptos

burocráticos y profesionales, e irrumpen

las nuevas ideas, creencias y valores

que simbolizan el cambio.

El gerencialismo es la síntesis de esta

mutación. Se presenta como un sistema

científico dotado de una nueva racionalidad

e inspirado en el rigor de las ciencias

exactas. Pone énfasis en lo cuantificable,

pretende formular leyes universales y establecer

reglas estándar. Su debilidad

consiste en la fragilidad de sus conceptos,

que construye mediante la generalización

de casos específicos. Parece difícil mantener

el postulado de la transferibilidad de

las soluciones en un medio tan complejo y

heterogéneo como el de las sociedades

contemporáneas. Los casos específicos

origen de las nuevas ideas siempre se encuentran

vinculados a condiciones singulares.

El escaso sustento teórico del gerencialismo

es patente. Carece de un sistema

de conceptos integrado y sistematizado.

Sus criterios lógicos y reglas de deducción

son frágiles. Así, los supuestos sobre

los que se asienta son variables y mudan

rápidamente.

En contraste con su escasa consistencia

teórica, el gerencialismo es eminentemente

práctico y orientado a la acción.

Produce múltiples imágenes, eslóganes,

ejemplos, etiquetas y metáforas. Se puede

definir su vocación de convocar a la actividad

por la sencillez de sus postulados,

que facilitan así su aplicación inmediata

presentándose como soluciones. Pero sus

propuestas carecen de un fundamento

teórico sólido. Se trata de un sistema de

acción focalizado a los resultados inmediatos.

Frente a la complejidad de los problemas

resalta la simplicidad de las soluciones.

El activismo termina por desplazar

a la reflexión.

Debido al contexto histórico en que

aparece, el apogeo de la nueva empresa

contrapuesta a las dificultades de las instituciones

sociales envejecidas comparece

como símbolo de la modernidad y la novedad.

Se construye un rígido eje de valoración

moderno/antiguo. Cualquier duda

o interrogación es interpretada como un

vestigio del pasado ignorado y atrasado.

Se presenta como verdad empírica del

presente.

El gerencialismo se constituye en una

ideología blindándose ante las realidades

que no encajan con sus supuestos. Se instituye

como un discurso que no se encuentra

sujeto a deliberación o crítica. Se presenta

como única posibilidad empírica y

sus postulados tienden a convertirse en

dogmas. Al no existir un proceso de revisión

crítica, se constituye en una doctrina.

Morin la define así: «La doctrina rechaza

la contestación, como rechaza toda verificación

empírico/lógica que le fuera impuesta

por una instancia exterior. Es intrínsecamente

irrefutable..., es dogmática

por naturaleza: el dogmatismo es precisamente

la unión de la rigidez, el blindaje, la

arrogancia doctrinarios. La doctrina po-

see la verdad ella sola, se arroga todos los

derechos, siempre es ortodoxa». La tendencia

a presentarse como verdad absoluta,

como aquello natural o inevitable, como

única forma de pragmatismo, refuerza

su carácter ideológico. La interrogación,

la deliberación, la contrastación y la

exploración son minimizadas.

Las metáforas incubadas desde el gerencialismo

desempeñan un papel decisivo

para explicar las realidades. El conocido

teorema de Thomas ilustra el proceso

de construcción social de la realidad. Si se

afirma una imagen de la realidad, esta

imagen termina produciendo efectos reales.

Así se configura lo real desde lo imaginario.

El postulado más débil del gerencialismo

es el de la transferibilidad de las soluciones.

Muchos de los supuestos que se

transfieren al campo sanitario son incompatibles

con sus especifidades. El desarrollo

económico, social y cultural de las

sociedades nacidas de la reindustrialización

no encajan mecánicamente con el de

la medicina. La sociedad de consumo modifica

sustantivamente el cuadro de valores

y relaciones sociales, generando efectos

sobre la asistencia sanitaria. Su complejidad

se incrementa notablemente. Se

confirma la paradoja de Barsky que constata

que cuanto más avanza la medicina y

mejoran los indicadores de salud, se produce

mayor descontento con la asistencia

médica.

La clientelización es un elemento que

adquiere su significación insertado en la

propuesta general del gerencialismo. Es

el espacio donde su naturaleza ideológica

se hace más patente. La conversión de

los antiguos pacientes en clientes supone

la construcción de un mercado imaginario

sobre una realidad sólidamente constituida,

el sistema sanitario público, de la

que se derivan reglas de comportamiento

diferentes del modelo del mercado. Se

pone de manifiesto la negación de las diferencias

y la invisibilización de los sectores

que no se ajustan al modelo imaginario.

Todos son empaquetados en grupos

diagnósticos según variables biológicas

y homologados como clientes. Es

evidente la disipación de un rasgo esencial

de las sociedades nacidas de la reindustrialización,

como es la acentuación

de las tendencias dualizadoras. La realidad

construida desde las premisas gerencialistas

no es aquella vivida por los profesionales

y los usuarios. Así se constituye

un factor que impulsa una crisis cultural

permanente.

El nacimiento de la nueva demanda sanitaria

La nueva sociedad resultante de los procesos

sociales derivados del cambio tecnológico

y la reindustrialización desde

los años ochenta altera la naturaleza de la

demanda sanitaria imperante en la época

anterior. Ésta es coherente con un sistema

industrial basado en la producción de

grandes series, una sociedad de consumo

relativamente homogénea fundamentada

en un sistema de diferenciación social basado

en la renta, y un sistema de estratificación

social que genera amplios sectores

de clases medias y de trabajadores industriales

y de servicios. El sistema sanitario

en esta época se beneficia de una expansión

de los medios diagnósticos y terapéuticos

y adquiere una gran legitimidad social.

En estas coordenadas se percibe como

una fábrica de diagnósticos y tratamientos.

Se mejora gradualmente la oferta

en tanto que aumentan los sectores sociales

que acceden a mayores niveles de

asistencia. En estas condiciones el núcleo

duro de la relación asistencial, caracterizado

por la asimetría entre las partes, la

definición de la situación por parte del

profesional, el contenido es la patología y

la solución depende de éste, es aceptada

socialmente. La demanda se expande

cuantitativamente, incorporando a sectores

sociales que con anterioridad carecían

de asistencia. Pero no existen contenidos

añadidos en la demanda, que permanece

invariable.

La sociedad emergente en los años

ochenta altera sustancialmente esta situación.

El nuevo sistema productivo se

constituye en un factor de cambio. Sobre

las nuevas bases tecnológicas se producen

bienes y servicios diversificados y renovados

en ciclos cortos. En este contexto es

imprescindible para el aparato productivo

estimular las necesidades. El consumo deja

de ser una señal de una posición social

en una escala de niveles de renta. Ahora

éste implica un sistema de diferenciación

social muy complejo que añade a la renta

distintos elementos culturales. El resultado

es la generación de un sistema total de

necesidades percibidas muy expansivo.

Éste afecta a todos los sectores. La demanda

sanitaria es influida y se configura desde

esas coordenadas globales.

Los procesos interactivos y comunicativos

en los que nacen y se expanden las

necesidades percibidas son el resultado

de la relación entre las nuevas empresas y

algunos segmentos de consumidores. De

este sistema nacen sectores sociales con

una gran capacidad adquisitiva y necesidades

expansivas. Algunos elementos de

los estilos de vida y las prácticas sociales

asociados a los mismos conllevan un plus

de sofisticación considerable. Estos estilos

de vida son mostrados y promocionados

para el conjunto social. Se construye

una carrera de necesidades. Las pautas de

consumo de los sectores con mayores recursos

funcionan como referencias para

sectores con menores recursos o incluso

con carencias básicas. Uno de los efectos

perversos de estos procesos es la erosión

del realismo, pragmatismo y austeridad

de los comportamientos de aquellos sectores

cuyas necesidades básicas no se encuentran

resueltas.

El sistema total de necesidades determinado

por la nueva sociedad de consumo

genera un conjunto de aspiraciones,

valores, expectativas y horizontes de espera.

Todas las esferas de la sociedad resultan

afectadas por este proceso social.

Se reconfiguran las demandas sectoriales

sobre las significaciones y sentidos derivados

del consumo. Todos los sistemas

productores de servicios se acomodan a la

nueva situación. Los servicios públicos y

sanitarios presentan dificultades para

afrontar la carrera de necesidades. El sistema

productivo y su capacidad de generar

productos, servicios y necesidades

percibidas es expansivo. Las necesidades

en continuo crecimiento no pueden ser

sostenibles. Cualquier sistema sanitario

tiene que ser por definición sostenible debido

al límite de los recursos.

El nuevo sistema rector de las necesidades

se encuentra articulado en torno a la

revalorización de la vida cotidiana, la maximización

de las capacidades físicas y

funcionales, el bienestar físico y psicológico,

y la autoestima personal. La demanda

sanitaria es entendida como calidades

esperadas por diferentes sectores de usuarios.

No existen discursos expresados formalmente

que la representen, sin embargo

su solidez y coherencia con el contexto

son patentes. Los antiguos pacientes de

los años setenta, que aspiraban a ser tratados

profesionalmente y a poder acceder a

todos los recursos del sistema sanitario,

ahora incrementan sus aspiraciones pro

cedentes de otros campos sociales. El problema

estriba en que el sistema sanitario

no puede responder a expectativas tan heterogéneas,

crecientes y renovadas. Así se

configura una espiral de tensiones para el

mismo.

La complejidad del campo de los usuarios

Los usuarios del sistema sanitario se caracterizan

por un alto grado de diferenciación

y heterogeneidad social y cultural.

La complejidad de las sociedades emergentes

en los años ochenta es evidente.

Coexisten varias sociedades diferenciadas

y contradictorias. Simultáneamente

se está configurando una sociedad de clases

medias sofisticadas en el consumo

junto con múltiples sectores en desventaja

social que resultan de las tendencias

dualizadoras determinadas por un nuevo

sistema productivo. El concepto de polarización

fragmentada representa elocuentemente

el conjunto resultante en el que

conviven dos polos muy diferenciados y

un alto grado de fragmentación en ambos.

Los usuarios del sistema sanitario configuran

un campo social específico. En el

mismo existen distintas fuerzas que interactúan

permanentemente. De ahí resulta

un movimiento constante de innovaciones,

reacciones, influencias, diseminaciones

y relaciones. En este contexto se

producen las calidades esperadas, así como

los valores y las ideas que las configuran,

y las prácticas sociales correspondientes

a los distintos segmentos componentes.

Las condiciones particulares de

los sectores presentes y la fluidez de las situaciones

producidas generan nuevos retos

a las políticas sanitarias universalistas

tradicionales.

En este campo social es preciso distinguir

a los grupos que generan las definiciones

de las situaciones que se explicitan

en nuevas demandas, que son transformadas

en señales para los demás sectores.

Éstos adoptan las innovaciones incorporándolas

a sus esquemas valorativos y a

sus prácticas. Se trata de núcleos influyentes

que funcionan a modo de polos de

atracción en el campo.

En el polo de los sectores con más recursos,

el primer sector influyente resulta

de un conjunto de transformaciones sociales

y culturales que han sido denominadas

con el rótulo de los valores posmateriales,

donde destacan la autogestión

personal, la calidad de vida entendida en

dimensiones cualitativas, la alta valoración

de las relaciones personales y una integración

social activa y multidimensional.

Desde estas coordenadas se generan

aspiraciones éticas, estéticas, afectivas y

político-culturales que trascienden al

consumidor centrado en la obtención de

bienes en el mercado. La exigencia principal

es generar una identidad personal referenciada

más allá de los bienes que expresan

la posición social. En el ámbito de

la salud se aspira a una relación más interactiva

con el profesional y a definir el

problema y la solución en el contexto biográfico

y de la vida cotidiana. Los inductores

de estos cambios son los movimientos

sociales surgidos en los años sesenta y

setenta que producen impulsos hacia el

cambio cultural.

Otro sector que genera exigencias es el

que produce demandas para que los servicios

sanitarios se equiparen con los estándares

de los servicios personales más

avanzados en la carrera de los servicios.

En este caso se trata de conseguir servicios

equivalentes a los mejores en el mercado.

Los principales son la personalización,

el ajuste de la solución a su persona,

el respeto a su singularidad subjetiva, la

codecisión, el confort, la información y el

ajuste a sus tiempos. Estos sectores son

los compradores de servicios sofisticados

en los mercados.

Estos dos segmentos influyentes son

quienes introducen demandas que terminan

siendo reconocidas por el sistema sanitario

y que se incorporan a las políticas

públicas. Además, son visibilizados por

otros segmentos que adoptan sus estándares.

Producen referencias y cadenas de

desplazamientos en la dirección que señalan.

Son quienes tienen voz, es decir, capacidad

de producir discursos que tengan

influencia en los procesos comunicativos

de elaboración, reconocimiento y expansión

de las necesidades. Sus asimetrías

con los profesionales se reducen considerablemente

por su acceso a la información

y experiencia en los mercados de servicios.

En el otro polo, los sectores en desventaja

social conforman un espacio creciente

en el campo de los usuarios. La reindustrialización

de los años ochenta tiene como

consecuencia una serie de desclasamientos

y reclasamientos que afectan a

numerosas categorías sociales. Al tiempo

que expande las clases altas y medias, genera

una situación de vulnerabilidad creciente

para numerosos grupos sociales

bien situados en el anterior sistema industrial.

En la nueva situación se configuran

distintos sectores frágiles por su relación

con el mercado de trabajo. Los trabajadores

precarios, discontinuos o con cualificaciones

escasas se encuentran en una situación

de desventaja esencial. El debilitamiento

de las antiguas relaciones sociales

protectoras acentúa la fragilidad. Numerosos

segmentos sociales se encuentran

en una situación de riesgo en distintos

grados. Las nuevas desigualdades sociales

adquieren una gran complejidad y dinamicidad

debido a la multidimensionalidad

de sus causas. Algunos sectores tienen

niveles educativos y cualificaciones

laborales altas. Su problema estriba en el

riesgo de no mantener la posición alcanzada.

Existe consenso acerca de la relación

existente entre el nivel de salud y la desventaja

social. Sin embargo, los factores

específicos relacionales y culturales característicos

de estos sectores no se encuentran

identificados en los modelos

asistenciales. Se privilegia la óptica del

consumo desde la que son irrelevantes o

consumidores retrasados. Se trata de un

conjunto carente de voz reconocida. Sus

intereses están infrarrepresentados en las

racionalidades técnicas que rigen las decisiones

en las políticas sanitarias. La persistencia

de los modelos asistenciales referenciados

exclusivamente en lo biológico-

patológico favorece que estos sectores

sean relegados mediante la ausencia

de las imágenes de los nuevos enfermos/

clientes.

El retraso y la subordinación de lo sociosanitario

evidencia esta situación. Muchos

problemas de salud sólo pueden obtener

respuestas con un mínimo de eficacia

considerando la integralidad de la situación

de los afectados. La convergencia

entre políticas sanitarias y sociales puede

afrontar los problemas de reintegración

social y capacitación personal de diversos

sectores de usuarios vulnerables caracterizados

por su problemática sociocultural

asociada a las etiquetas diagnósticas.

La complejidad del campo de los usuarios

es patente. En los márgenes se consti-

tuyen sectores específicos que también

son ignorados desde la perspectiva clínica-

consumerista imperante. Su presencia

se manifiesta mediante la aparición de

múltiples microconflictos, tensiones y

acontecimientos críticos. De la desregulación

laboral, la informalización creciente

de sectores productivos y la expansión

de la economía ilegal resultan múltiples

microcomunidades que viven en

contextos no regulados por las instituciones

y los sistemas normativos. Las lógicas

que se derivan en estos espacios sociales

implican la existencia de grupos con intereses

comunes que se aseguran mediante

relaciones de fuerza. Se producen modelos

culturales en los que coexisten altos

niveles de consumo con comportamientos

y formas de relación escasamente

compatibles con los propios del estado y

las organizaciones sanitarias públicas.

El nuevo proceso de individuación que

surge en el contexto de la crisis general de

las instituciones después de la reindustrialización

representa una novedad importante

para las relaciones asistenciales. Las

incertidumbres biográficas derivadas del

cambio continuo. La debilitación del nuevo

modelo de yo configurado por factores

vinculados a los estilos de vida y en el que

se difuminan las referencias colectivas

que han determinado la identidad. El incremento

de formas de personalidad que

subordinan lo social a lo individual. Todos

estos factores tienen efectos crecientes

en la nueva demanda sanitaria. La

construcción de un yo ilimitado basado en

sus experiencias de consumo y la autoimportancia

que se atribuyen termina generando

zonas de conflicto en cualquier

contexto de servicios personales. Estas

formas de comportamiento y relación se

encuentran en expansión.

La diversificación y complejización de

la exclusión social en la nueva sociedad es

evidente. Se produce una fractura en la relación

entre individuo-grupo, reforzándose

las trayectorias individualizantes.

Numerosas personas son desplazadas hacia

los márgenes de sus grupos de pertenencia

laboral-profesional y social, como

efecto de distintos factores. El riesgo se

instala en la cotidianeidad. Se debilitan

las solidaridades y los vínculos grupales.

La posibilidad de ser una víctima de situaciones

impredecibles se acrecienta.

La intersección de las categorías sociales

que estructuran el campo de los usuarios

con las propiamente patológicas implican

un alto grado de complejidad escasamente

asumible para las visiones gerencialistas

mercadocéntricas que imperan

en los sistemas sanitarios en la etapa actual.

Enfermedades con escasa respuesta

efectiva por parte de los dispositivos asistenciales

(Alzheimer, alimentación), patologías

crónicas en las que el objetivo

asistencial es la gestión continuada de la

enfermedad, enfermedades estigmatizantes,

problemas inevitables en poblaciones

envejecidas. La diversificación de

los intereses es evidente frente a la generalidad

de las respuestas fundada en el

concepto universalista de cliente.

La complejidad del campo de los usuarios

está en relación con un atributo esencial

propio de la sociedad nacida de la

reindustrialización, dotada de un poderoso

sistema productivo sobre una base tecnológica

expansiva que genera un nivel

de consumo alto en amplios sectores de la

sociedad. Su contrapartida estriba en los

altos costes sociales que genera. Múltiples

categorías sociales se encuentran en

situaciones de inestabilidad, riesgo, marginación

o exclusión. Riqueza y desintegración

social son las dos caras inseparables

de las actuales sociedades post. Los

costes sociales siempre terminan apareciendo,

aunque sean ocultados en los discursos

o pasen inadvertidos al no encontrarse

categorizados. El sistema sanitario

es un espacio en el que se hacen visibles

los desequilibrios sociales y las anomias y

malestares que producen. Todos los sectores

invisibilizados por la modernidad

gerencial terminan por comparecer inevitablemente.

La reinvención de los pacientes

La clientelización adoptada en las políticas

sanitarias de la época actual presenta

dificultades insalvables para ser implementada

en los servicios sanitarios públicos.

Forma parte de un modelo de mercado

intransferible en su integralidad al sector

público. Así se constituye en una clientelización

imaginaria coherente con lo

que se viene denominando como capitalismo

de ficción. El nuevo estado también

produce, en coherencia, elementos de ficción

y privilegia la ingeniería de la comunicación

para construir la compleja realidad.

La clientelización es un emblema de

esa realidad imaginaria propia de una

época caracterizada por una abundante riqueza

simbólica.

El concepto riguroso de cliente proviene

de una relación definida por la libertad

de elección del proveedor y el pago directo

de su servicio. Ésta es inseparable de un

mercado. Ambos atributos constituyen

las bases de poder que equilibran la asimétrica

relación social entre un profesional

y un cliente. Dotado de estos recursos,

el cliente puede influir en la relación haciéndola

más recíproca y centrada en sus

intereses. El profesional tiene que ajustarse

al intercambio respondiendo a las expectativas

del cliente. En los servicios

personales más avanzados se llega a definir

el servicio como coproducido por ambas

partes.

La asistencia sanitaria pública se encuentra

muy fragmentada en niveles asistenciales,

especialidades clínicas y de laboratorio

y servicios de apoyo. De esta

atomización resulta el laberinto asistencial.

Muchos procesos exigen generar itinerarios

de cierta complejidad. Los sectores

bien dotados de recursos poseen aptitudes

para verbalizar y estructurar su problema,

para descifrar la información recibida,

evaluar sus experiencias anteriores,

obtener información proveniente de sus

variadas relaciones sociales, utilizar su

saber adquirido en los mercados y comprar,

si fuera necesario, servicios privados

alternativos o complementarios que contribuyan

a resolver satisfactoriamente su

proceso.

Estos segmentos bien dotados de recursos

tienen una ventaja esencial. Aquellos

usuarios activos, exigentes, instruidos y

bien relacionados tienden a ser mejor tratados.

Tienen la posibilidad de construirse

un itinerario asistencial en el que no

pierden el control. Terminan por constituir

un grupo de presión eficaz, puesto que

en el caso de evaluar el servicio negativamente

tienen capacidad de recurrir a otro

sistema de servicios alternativo. Su sólida

posición se sustenta en la posesión de

unas bases de poder que pueden movilizar.

Por el contrario, en el otro polo del campo

de los usuarios, numerosos y diversos

sectores menos dotados de recursos sólo

pueden ser investidos como clientes en el

ámbito de la imaginería de la comunicación

gerencial. En su realidad vivida tienen

que aceptar el servicio aunque su calidad

se encuentre por debajo de sus expectativas.

Sus posibilidades de ejercer

presión son menguadas. Aparecen difuminados

en los resultados de las encuestas

de satisfacción fundidos con los sectores

de clientes- compradores verdaderos.

La heterogeneidad de estos sectores es

patente. En él se incluyen grupos que tienen

abundantes recursos educativos o de

información, pero no de salida a servicios

complementarios. Junto a éstos existen

grupos con capacidades de compra de servicios

alternativos, pero con déficit sustanciales

de recursos cognitivos y relacionales.

Otros contingentes de usuarios se

encuentran en situación de debilidad extrema.

Sus comportamientos se inscriben

inevitablemente en el fatalismo, indefensión

aprendida o cultura subordinada. Su

falta de poder conlleva una relación lejana

a la de los clientes-compradores.

Sólo aquellos sectores que poseen la

totalidad de los recursos señalados, económicos,

relacionales, educativos y cognitivos,

pueden construir una relación de

reciprocidad y ejercer cierto control en la

relación con el sistema. Aquellos que carecen

de alguno de los recursos, así como

los que no pueden aportar nada, acrecientan

su dependencia. De este modo se explican

algunos malestares cada vez más

manifiestos en el campo de los servicios

sanitarios, así como la multiplicación de

incidentes que desvelan la nueva conflictividad.

El modelo consumerista adoptado por

los estados en la época de la reindustrialización

es coherente con el nuevo sistema

productivo y con las relaciones de poder

imperantes, pero poco con las especifidades

del sector sanitario público. Los objetivos

focalizados en la satisfacción de las

expectativas producidas en un contexto

de explosión de necesidades percibidas y

de tanta heterogeneidad social son cuestionables.

Los sectores peor dotados de

recursos generan expectativas crecientes

debido a su posición en los procesos de

reconocimiento y adopción de necesidades

que se producen en el nivel del consumo.

Así se generan las bases de malestares

latentes.

La reforma de los sistemas sanitarios

desde la perspectiva de las ideologías gerencialistas

inspiradas en el mercado genera

una discriminación adicional en los

sectores sociales ya penalizados por el

mercado de trabajo y por otras instancias

sociales. Son convertidos en clientes

imaginarios, de modo que se subordinan

a las demandas producidas desde los sectores

sociales bien dotados.

De este modo son ignorados los determinantes

de sus usos del sistema sanitario.

Las políticas sanitarias se orientan

por valores consumeristas que subordinan

a la eficacia social. Se sobreentiende

que el estado debe producir servicios públicos

de calidad antes que valores públicos.

Así se corre el riesgo de proyectar la

responsabilidad de los problemas sobre

los sectores con mayores carencias. El

sistema puede terminar reforzando las

desigualdades sociales en vez de atenuarlas.

La reinvención del gobierno inicia un

proceso creativo que finaliza con la reinvención

de los pacientes. En los circuitos

profesionales apenas se percibe discusión

y deliberación al respecto. Pero los

profesionales sanitarios protagonistas de

la asistencia viven cotidianamente el desencuentro

entre los conceptos gerencialistas

y las realidades donde se hacen presentes

indicios de que algo no encaja

bien. Es el retorno inexorable de lo que ha

sido relegado.

Por Juan Irigoyen. Universidad de Granada.


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