¿Qué hacer con el malestar del paciente?: El poder de la palabra.

La gestión de la incertidumbre
Ponencia presentada por Leonora Troianovski en el Congrés d’Atenciò Primària i Salut Mental.
Barcelona 21 y 22 maig 2009

¿Qué hacer con el malestar del paciente?: Entre la palabra y los fármacos
El poder de la palabra

Para el psicoanálisis el poder de la palabra consiste en que de lo dicho se saquen consecuencias. Esto es posible, en la medida en que se trata de palabras dichas bajo transferencia.
Si bien la relación transferencial, como sabemos, no es exclusiva de la relación analítica, es un fenómeno que encontramos también en el vínculo del paciente hacia el médico, el alumno hacia el profesor, etc. el psicoanálisis utiliza el potencial de la palabra bajo transferencia para orientar la cura.
En el presente trabajo, intentaré transmitir, a partir de mi experiencia clínica, algunas de las condiciones que permiten poner en juego esta dimensión de la palabra.
Para concluir, comentaremos una viñeta extraída del trabajo que realizamos con los médicos y el personal de enfermería, en el Programa de Soporte a la Atención Primaria.
Veremos cómo a partir de su lugar en la transferencia, el médico puede orientar su acción, permitiendo la formalización de la demanda y habilitar la derivación a salud mental.



1. La relación con la palabra

“Desde que el hombre habla está sometido a la cuestión de la verdad y sus identificaciones más íntimas responden a las paradojas de su vínculo con lo que dice y con lo que se le ha dicho. La materialidad del inconsciente está hecha de cosas dichas al sujeto que le han hecho daño y de cosas imposibles de decir que le hacen sufrir.”
Así, más allá del empuje actual a contarlo todo, la clínica testimonia de la existencia de la represión primordial que sella en el corazón de uno mismo un “yo no sé” irreductible, enraizado en un imposible de decir. Se trata de la escisión del yo en el proceso de defensa, que describe Freud en su texto.
Esta matriz, esta división, marca la relación del sujeto con la palabra. La palabra del otro, que presta su materialidad al inconsciente, y la palabra propia, afectada por este imposible de decir.
La clínica da cuenta de ello de diversas maneras, cuando el paciente dice más de lo que cree estar diciendo; o cuando testimonia de su esfuerzo para encontrar palabras que nombren su malestar.
Esta es la verdadera intimidad, que apenas mostramos porque es éxtima a nosotros mismos y de la que nos llegan señales, por ejemplo a través de la angustia, bajo la forma de crisis de ansiedad…
Por este imposible de decir estructural, el encuentro con el otro ubicado desde el lugar de la escucha analítica, deviene fundamental en el abordaje del malestar. Así, la transferencia permite poner en palabras, al dirigirlas al otro, lo que se piensa y siente. El hecho de invitar al paciente a hablar de su sufrimiento, permite que “lo que tiene en la cabeza” tome forma, adopte la estructura de lenguaje.
Así, el malestar puede formalizarse bajo la forma del discurso, en el que el sujeto toma lugar, toma posición respecto de sus palabras.
Luego de varias visitas fallidas (anula, llega tarde, no le avisan…) recibo a una mujer que dice “quiero estar bien; ser feliz”. Formula una larga queja de su situación familiar, nefasta e insoportable que ubica como responsable de su estado depresivo.
Pasa períodos de mucha actividad hasta que le da por dormir todo el día, sin ocuparse de su casa ni de su cuidado personal. Sale de este estado a partir del reclamo de la familia, ante el descuido de las tareas domésticas. Esta situación se mantiene desde hace años.
Le pregunto si pidió ayuda anteriormente y me explica que una vez le recetaron ansiolíticos, pero ella no los tomó: “si yo ya duermo sin parar…”. No quería “pastillas” y acudió a un psicólogo. Él le dijo que tenía que separarse de eso familiar y que la podría ayudar, pero ella dejó de ir.
En este punto me aclara, que no quiere “saber nada”, no quiere “complicaciones”. Dicho esto pasa a comentarme que últimamente tiene problemas para dormir, y que ahora esas pastillas podrían venirle bien…
Al concluir le digo que puede volver, si en algún momento quiere saber algo de eso de lo que no podía separarse y la derivo al psiquiatra para que valore la medicación.
Es frecuente escuchar a los médicos de familia hablar de casos en los que una situación se repite durante años: “te cuentan todo cada vez, siempre lo mismo, les dices a dónde ir, qué pueden hacer pero nunca hacen nada!
Este fenómeno de la clínica ya fue descrito por Freud cuando descubrió que ciertos pacientes eran reticentes a desprenderse de sus síntomas, eran reacios a la cura. Con ello nos enseñaba que el síntoma, a pesar de ser vivido como un sufrimiento encierra una satisfacción inconsciente, de la que el sujeto no se desprende fácilmente. Así vemos que no está claro que el “hablar” sea terapéutico por sí mismo…
Como dice J. Lacan, en “Psicoanálisis y medicina” hay una falla estructural entre demanda y deseo. Esto nos advierte de que cuando alguien pide algo, eso que pide no es idéntico, incluso puede ser totalmente opuesto, a lo que desea.

2. El malestar: formas de expresión y condiciones de abordaje

El malestar puede expresarse de diversas formas. Como veíamos la manifestación de un síntoma, puede convocar diferentes respuestas y vías de abordaje.
El abordaje por la palabra, supone ciertas condiciones, algunas, del lado del interlocutor, otras del lado del paciente.
Del lado del interlocutor, diremos brevemente, que el analista ha de estar en disposición de escuchar, de habilitar y sostener un espacio para que el paciente pueda elaborar una respuesta a su malestar.
Del lado del paciente, desde el psicoanálisis encontramos que para que haya síntoma es necesario creer en él. Esto implica que el paciente suponga al síntoma un sentido a descifrar, que se sienta concernido íntimamente.
Porque también es posible ser agente de un síntoma social sin que verifiquemos un síntoma subjetivo… casos en los que es el otro, la familia, los vecinos, el que señala que algo no funciona sin que el sujeto lo tome como algo que en él no va bien, o que quiera cambiar.
En otras ocasiones puede ser el propio sujeto quien manifiesta un malestar, pero como veíamos, sin que se den las coordenadas para que la satisfacción pulsional del síntoma pueda condescender a la transferencia.
El abordaje por la palabra requiere entonces ciertas condiciones que lo hacen posible, y que, al mismo tiempo señalan los límites de su alcance.
El sr. M llega a la consulta por un cuadro ansioso, falta de aire, taquicardias, sensación de mareos, que no remiten con medicación (Orfidal, Alprazolan). Los síntomas aparecen hace dos meses, “siente que no sabe por dónde tirar en su vida…”.
¿Qué pasó en su vida en aquel momento? Luego de cierta vacilación M puede situar que se encontró así después de recibir noticias de su ex mujer… De este primer encuentro plantea su demanda bajo un: “quiero que no me afecte”.
Lo invito a hablar de las coyunturas de la ruptura: “fue cuando me enteré de que me mentía; me estaba engañando”…
Tienen un hijo de 7 años, del que ella queda embarazada a los tres meses de conocerse. “Me dijo que estaba operada y que no podía tener hijos… he sido un ingenuo”, dice. Luego continúa: “Me mentía en todo, no era una buena chica; yo lo escondía a los demás, mis amigos, mis padres, yo la encubría… Si no hubiera sido tan escandaloso esta última vez, yo aun estaría con ella…”.
A la tercera visita el cuadro de mareos prácticamente ha remitido, dice que por fin se está sacando de la cabeza a su ex… pero aparece un nuevo síntoma que lo angustia mucho: la falta de erección.
Pregunto en qué contexto apareció esto: estando con una chica… “una amiga en común de mi ex mujer…”. ¿Qué valor le da él a esto?: “ahora ninguno…” ¿Antes?, “antes no lo hubiera hecho!”. Le comento que tal vez hay cosas de esa relación que aun están en juego para él…
Dice, asombrado, que cuando estaba con la chica él no pensaba en todo esto, no era conciente… ¿puede que sea inconsciente? , me pregunta.
Lo fundamental aquí no es que nombre al “inconsciente” sino que hay un consentimiento a suponer la causalidad psíquica, a suponer que más allá del síntoma como disfunción hay algo en ello que le concierne.
En este caso vemos que aun expuestas las razones a lo más público –todos se enteran de la infidelidad-, queda una dimensión desconocida para el propio sujeto, a la que se puede acceder por la vía del síntoma, bajo transferencia.

3. El médico de familia. Transferencia y formalización de la demanda

Si bien hay ciertas maniobras que se sostienen desde la posición del analista, que atañen a su disciplina y a su ámbito de trabajo, el psicoanálisis puede aportar algunos elementos interesantes cuando se trata de otras prácticas, que también, aunque de manera distinta, toman contacto con el malestar subjetivo.
El manejo de la transferencia y la dimensión de demanda, son dos conceptos que pueden orientar al médico cuando se trata, por ejemplo, de realizar una derivación. Incluso en aquellos casos en que el malestar no se presenta de entrada como sintomático para el propio sujeto…
La dra. L recibe un paciente, que acude para el control de una fractura. En la consulta expresa su angustia y preocupación por la hija, de 19 años. Le inquieta el desorden de su habitación, las salidas sin hora de regreso, las compañías...
La dra. pregunta en qué puede ayudar, el paciente dice que no sabe a quién acudir… Entonces L -la doctora- se ofrece a hablar con la hija y se despiden.
Luego de la visita, se pregunta si llamarla, pero decide no hacerlo. Para su sorpresa, al cabo de un mes, la joven se presenta en la consulta: “vengo porque ud. Quería verme”.
En este encuentro, la médico deja en suspenso lo que “sabe” del caso: lo dicho por el padre y los consejos sobre prevención de enfermedades de transmisión sexual, consumo de tóxicos, etc. y la invita a hablar de sus preocupaciones. Esto permite la puesta en palabras de una serie de malestares y dar cuenta de la vivencia de un desorden en su vida…
Del relato de la joven, hay dos elementos que toman un relieve particular: la repetición de algo de la historia de la pareja paterna y un punto de giro, en el momento en que ésta dice: “ahí cambió todo para mi”. Recoger este punto de giro, constituye la ocasión de la formalización de la demanda, y habilita la posibilidad de hacer la derivación a salud mental.

Para concluir
La clínica nos muestra que la palabra dicha tiene efectos. Se trata de un poder que toma su fuerza del lugar que el profesional ocupa en la transferencia y del uso discrecional que haga de él. El acto de palabra bajo estas coordenadas puede abrir una nueva dimensión del tiempo. Se trata del tiempo subjetivo que en ocasiones la palabra del médico también puede habilitar. Un tiempo para el duelo, un tiempo para la pregunta, un tiempo para la elaboración… A veces, la posibilidad de formalizar una demanda alrededor de un síntoma subjetivo. Entonces sí, será un síntoma que permita, como el hilo de Ariadna, encontrar una salida al laberinto.


1.-Artículo en AMP blog, Usos de las neurociencias para el psicoanálisis, E. Laurent




Leonora Troianovski