LA CLINICA DE LA FIBROMIALGIA

El pasado día 29 presenté en el Instituto del Campo Freudiano (sección clínica de Barcelona) la defensa del Diploma de Estudios Avanzado, cuyo titulo es "PSICOANALISIS APLICADO A LA TERAPEUTICA: UNA EXPERIENCIA DE INVESTIGACION Y TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA".

Edito en el blog la intervención oral que presenté de defensa del DEA.

"Como ustedes saben, la fibromialgia es un padecimiento cuyo síntoma cardinal es el dolor generalizado en el cuerpo, acompañado de otros trastornos corporales.
Este es un fragmento de una paciente que relata en la primera entrevista:

“Me han puesto esa etiqueta de fibromialgia y nos tratan como apestadas, como que estamos locas, no dormimos, tenemos tanto dolor que no remite con nada, tomo muchos analgésicos y no me hacen nada de bien. Cuando fui al traumatólogo me dolía todo como si tuviera cardenales, ahora ya no me deja, es continuo, cuando se me fue la regla me puse mucho peor, me entra mucho cansancio, estoy como sin fuerzas. No hay sitio en mi cuerpo que diga hoy no me duele esto. Cuando tuve a mi último hijo no podía cogerle de la cuna”.

El “dolor” es como una gran autovía por la que el ser humano se ve obligado a circular en muchas ocasiones aunque el origen del recorrido sea diferente y el destino también. A veces, por diferentes razones no sabemos salir de esa autovía una vez que entramos, o no salimos por el camino adecuado y volvemos al mismo lugar. Entonces, puede suceder que el cuerpo se hace cargo del síntoma y hable a su manera, en un lenguaje inmanejable para el discurso de la ciencia.

En este momento no hay teoría en la medicina sobre la causalidad de la fibromialgia, ni tampoco tratamiento eficaz. ¿Cómo es posible que suceda esto en la época en que la tecnología ha conseguido un desarrollo tan colosal y que el cuerpo puede ser estudiado, fotografiado, analizado y tratado hasta límites nunca antes conocidos?
La paradoja radica en que el colosal desarrollo de la ciencia y la tecnología incluye un problema: la exclusión de la subjetividad del paciente.

Lacan plantea en el texto de “psicoanálisis y Medicina” del año 1966, que en la historia de la humanidad hay un corte radical que se define con la aparición en el siglo XVI del discurso de la ciencia.

Lacan sitúa el corte en la separación que hace René Descartes entre el cuerpo y la apariencia, entre lo que llama el pensamiento o la res cogitans y la extensión o res extensa. Lo que se desarrolla en el discurso del método es una separación entre el cuerpo y el pensamiento. Lacan tradujo esto diciendo que el advenimiento de la ciencia está acompañado de la forclusión del sujeto.
Actualmente, la práctica médica se sigue sosteniendo en esa disociación operativa entre lo psíquico y lo somático.
La creciente hegemonía de las corrientes más biologicistas han apartado de la práctica clínica la consideración del sujeto que habla y ha retornado a las teorías según las cuales los síntomas pueden ser explicados a partir de las alteraciones que se producen en los neurotransmisores cerebrales y los sistemas neurohormonales y endocrinos que los regulan.
Casi todo se podría explicar por los diferentes niveles de serotonina o dopamina, los déficits y excitaciones que se producen en el órgano de los órganos: el cerebro.
Este reduccionismo biologicista impide comprender la relación que puede existir entre las perturbaciones corporales y las anímicas y conduce los tratamientos a un callejón sin salida.

La exclusión de la subjetividad tiene sus consecuencias. En general, los pacientes de fibromialgia, mujeres en su gran mayoría, circulan por el sistema sanitario sin encontrar un camino adecuado que les ayude a resolver la encrucijada en que les ha colocado su enfermedad.

Creo que es apropiado recordar la intervención de Jacques Lacan, durante una mesa redonda bajo el lema El lugar del psicoanálisis en la medicina auspiciada por el colegio de médicos en el hospital parisino La Salpetriere, el 16 febrero de 1966. Lacan dice: “Permítanme delimitar más bien como falla epistemosomática el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo…”
Para Lacan lo específicamente humano es que el organismo del viviente cuando adviene al mundo se encuentra con el lenguaje, y el cuerpo es el resultado de este acontecimiento inaugural. De esta forma establece una diferencia entre organismo y cuerpo.
Cuando habla del concepto de falla epistemosomática, en este momento de su enseñanza, se refiere a la falla que se establece por el hecho de que la medicina no incorpora la incidencia del inconsciente, del lenguaje sobre el cuerpo.
Entonces en esa falla epistemosomática de la medicina sobre el cuerpo se puede alojar la práctica del psicoanálisis. A esa verificación responde este trabajo de investigación que se ha realizado durante cinco años y que está sustentado en la experiencia clínica y los historiales clínicos de más de 30 pacientes que se atendieron.

El dolor según Freud:

Los primeros historiales clínicos de las pacientes que atendí se desarrollaron en las coordinas de una clínica freudiana. El síntoma del dolor podía descifrarse, tenía un sentido.
Freud construye el psicoanálisis sobre la base de un modelo con dos niveles de integración, lo somático y lo psíquico. Al mismo tiempo propone las claves para el diagnóstico diferencial de los fenómenos somáticos y los psíquicos. Freud, que se especializó en neurología, diferencia la lógica de la estructura anatómica del sistema nervioso central que hay en las afectaciones orgánicas, de la psicopatología que responde a la lógica de las representaciones mentales conscientes e inconscientes.

Freud publica en 1895 el caso de Isabel de R. donde da cuenta de la cura de una paciente que en la actualidad podría ser diagnosticada de fibromialgia.
Cuando la atiende Freud, Isabel Von de R. tenía 24 años y padecía desde hacía más de dos años dolores en las piernas y otras zonas del cuerpo y dificultad para caminar.
En los últimos años diversos acontecimientos traumáticos habían sobrevolado su vida: había fallecido el padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después falleció su hermana.
Freud dice que los dolores y su padecimiento la apartaban del trato social y de los placeres propios de su edad. Se quejaba de grandes dolores al andar, intensa fatiga, viéndose obligada a guardar reposo. Un siglo después este relato lo presentan más de un millón de personas en España, según estadísticas oficiales del ministerio de sanidad.
El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa. De esta forma iba haciendo un recorrido.
Para Freud el síntoma del dolor puede descifrarse, tiene un sentido. Es decir, que para poder salir de la autovía del dolor hay que encontrar las señales y los símbolos que nos permitan resolver la encrucijada del mismo. Se trata de la huella de las palabras, de los significantes. Uno de los carriles que podemos encontrar en esa autovía es el del inconsciente, la vía regia para resolver el síntoma.
Tras el largo y exitoso tratamiento, Freud reflexiona acerca de qué es lo que se convierte en dolor físico, a lo cual responde con cierta prudencia que algo que hubiera podido y debido llegar a ser un dolor psíquico. “El motivo fue la defensa del yo contra dicho grupo de representaciones, incompatible con él, y el mecanismo de la conversión por el cual, en lugar de los sufrimientos anímicos que la sujeto se había ahorrado, aparecieron dolores físicos, iniciándose así una transformación cuyo resultado positivo fue que la paciente eludió el insoportable estado psíquico, si bien a costa de una anomalía psíquica, la disociación de la conciencia, y de un padecimiento físico, los dolores que constituyeron el punto de partida de una astasia-abasia”.

Tengo que señalar que las primeras pacientes que atendí respondían a la dirección de la cura en los términos en que operaba Freud, en la lógica de la neurosis. Atendí una serie de pacientes en las que podríamos considerar el dolor crónico del cuerpo como la manifestación somática del “dolor de existir”.
Les traigo una viñeta clínica.

María es una mujer de 48 años que se casó embarazada a los diecinueve. Relata una larga historia de dolores corporales generalizados. Ella habla de los problemas de alcoholismo de su marido y de que su dolor comenzó en una de sus recaídas. Desde entonces se ha planteado en varias ocasiones la posibilidad de la separación. Poco tiempo después habla del alcoholismo del padre, un real en su vida que ha condicionado los avatares de su vida amorosa. Su vida ha sido un infierno, pero ahora que su marido solamente bebe de forma muy ocasional, las cosas siguen igual.
Reconoce que desde hace muchos años no soporta que se acerque a ella: “dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mí y éste es un punto de mucho conflicto”.
Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en muchos historiales clínicos. Algo queda elidido o problematizado por defecto o por exceso, estando el dolor directamente articulado con el deseo.
Es en la medida en que puede preguntarse por su lugar en la pareja, tras un año de tratamiento, que ella puede encontrar un camino adecuado para salir de la autovía del dolor.
Ha pasado del síntoma del dolor, un síntoma mudo sujetado al cuerpo, a la apertura de una neurosis en la que la cuestión de la feminidad y la sexualidad ocupa el primer plano.
El cuerpo no responde cuando su partenaire se acerca a ella. Su cuerpo está mortificado, por fuera de la dialéctica del deseo, es un desierto de goce y aparece el dolor en el lugar en que ella no encuentra ninguna tramitación posible con el goce de la vida.
Sin embargo, poco tiempo después me encontré con las dificultades propias de esta clínica desde el psicoanálisis y los primeros casos de psicosis, lo que me llevo a un replanteamiento del trabajo de investigación y a formular la hipótesis de la fibromialgia como un fenómeno transclínico.

La fibromialgia como fenómeno transclínico:

La fibromialgia hay que considerarla como un padecimiento complejo. En ella nos encontramos con el síntoma del dolor como acontecimiento del cuerpo, pero “embrollado”, con el fenómeno psicosomático en el límite de la estructura del lenguaje y con fenómenos del cuerpo característicos de la estructura de la psicosis.
Podemos tratar el dolor como acontecimiento del cuerpo “embrollado”; en el que el goce está deslocalizado y se experimenta como dolor generalizado.
Lacan en su texto de psicoanálisis y medicina, dice:

“…Pues lo que yo llamo goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada…”

El tratamiento consiste en utilizar las herramientas del psicoanálisis lacaniano para que se pueda producir una localización y reducción del goce.
Tomar el dolor como un acontecimiento del cuerpo supone para la práctica analítica una serie de dificultades y problemas que es necesario tener en cuenta.
En primer lugar, tal y como señala Miller, “nos encontramos con sujetos embrollados por el cuerpo, y a tal punto que el tema se plantea a menudo tratando de saber si el sujeto es analizable, porque, para analizarse, no hay que estar exageradamente embrollados por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda desembrollarse, y eso se logra con la simbolización”.
Hay que considerar que la palabra “embrollos” tenía una connotación especial para Lacan en su última enseñanza: la relación a lo real. Lo real es el negativo de lo verdadero en el sentido en que no está ligado a nada, no tiene ley, no obedece a ningún sistema, está por fuera del lenguaje y no se deja dominar por lo simbólico ni lo imaginario; lo real enreda lo verdadero.

En segundo lugar, podríamos decir que lo característico del síntoma es la radical separación entre la subjetividad y el dolor. El elemento común que encontramos es el del rechazo al saber, al inconsciente, a la vertiente simbólica del síntoma como mensaje.
El dolor es un síntoma que no pide nada, es la pura manifestación de un goce deslocalizado, algo muy diferente a los síntomas de la época de Freud. El síntoma es dirigido al médico para que le dé una respuesta de su causa y de su tratamiento, el paciente se sitúa siempre por fuera de su implicación en el mismo. Y en esto sí hay una línea común con las coordenadas de esta época que rechaza el saber, de decadencia de las referencias ligadas al ideal y de vacilación de los semblantes ligados a la cultura.

Lacan dice al final de la conferencia “Joyce el síntoma II” que el goce del síntoma es un goce opaco que excluye al sentido, añadiendo una indicación clínica fundamental cuando nos encontramos con esta clínica que rechaza el saber del inconsciente: “Sólo se despierta por ese goce, un goce desvalorizado por el hecho de que el análisis, recurriendo al sentido para resolverlo, no tiene ninguna posibilidad para resolverlo si no es dejándose enredar… por el padre, como lo indiqué” (40).
Lacan dice que el análisis recurre a pesar de todo al sentido para resolver el goce del síntoma. Si el sujeto nos propone la nada, el sinsentido del síntoma, nuestra apuesta es por que algo del sinsentido del síntoma se pueda tramitar por la vía de la simbolización.

B. es una paciente de 30 años que, cuando acude a la consulta diagnosticada de fibromialgia, ya ha realizado diferentes tratamientos médicos sin eficacia terapéutica.
Afirma que ha tenido “un brote agudo de dolor fuerte”, problemas digestivos y una recaída en los dolores de espalda, hombro, brazo y pecho. Su aspecto es conmovedor, una joven delgada, con la mirada triste y desencajada, que apenas puede caminar.
El dolor había comenzado hacía varios años a partir de las dificultades en la vida amorosa con su pareja, de la cual termina separándose, lo que la paciente refiere que le produjo un gran alivio. Al comienzo del análisis aparecen los significantes “rechazo” y “humillación”, como el motor de diferentes desestabilizaciones que se habían producido en su vida y que habían generado desde una respuesta anoréxica durante la adolescencia a un intento de suicidio unos años después.
Lo cierto es que el ordenamiento simbólico de su historia, los efectos de la instalación de la transferencia, y la localización de los momentos de recaída sintomática vinculados a algo de sentido, producen un gran alivio y mejora tras cuatro meses de tratamiento.
Es el momento en que inicia una nueva relación amorosa y finalmente decide irse a vivir con el novio. Viene a las sesiones llena de esperanza, confianza y entusiasmo. Sin embargo, se abre una nueva etapa con nuevas dificultades, desestabilizaciones y síntomas corporales.
Comienza a presentar infecciones de orina de repetición, por lo que precisa ser ingresada en el hospital en una ocasión, vaginitis, colon irritable, empeoramiento de su asma bronquial y cambios en el ciclo menstrual, galactorrea y un eccema crónico en la piel de diagnóstico incierto que se prolongó durante varios meses; además, reaparecen la lumbociática y el dolor muscular.
Es un momento en que todos esos síntomas corporales ocupan la escena de las sesiones, donde apenas se puede hablar de otras cosas y donde no aparece articulación significante alguna que pueda ser interpretada en relación a los síntomas corporales. Son momentos que se acompañan de un profundo cuadro depresivo.
La paciente enfrentada a los avatares de su vida amorosa se desestabiliza y en el cuerpo se produce una especie de “marasmo” que le origina un gran sufrimiento.
¿Qué ha pasado?
Nos encontramos con el síntoma del dolor y con los fenómenos psicosomáticos, el empeoramiento del asma bronquial y el eccema de la piel, que se mantiene durante varios meses hasta que el mismo tratamiento logra reordenar algo de su posición en la vida amorosa.
La libido se desarregla, no busca ya sus objetos libidinales en el exterior, sino que, como un goce tóxico, vuelve a ejercer su dominio sobre este punto del cuerpo, con gran perjuicio del sujeto. Una lesión orgánica aparece y el cuerpo está lesionado en lo real. La libido choca sobre lo real del cuerpo, con un efecto de lesión, allí donde lo simbólico no operó. El matema del FPS es I<>R.
En esta viñeta clínica se pueden verificar los efectos de este retorno de goce, que más bien se podría considerar como un tsunami de goce que retorna al cuerpo produciendo toda una serie de síntomas que tienen la característica de que no responden a la articulación significante. Es por esta razón que nos encontramos con un límite difícil de sortear.
En este caso, una vez localizada la causa de la desestabilización, se puede operar en el dispositivo del análisis tratando de “suturar” la hemorragia de goce, restableciendo algo del equilibrio libidinal del sujeto.
Fue necesario realizar un recorrido que le permitiera a la paciente afrontar los avatares de la vida amorosa desde una posición diferente o con herramientas que hubo que construir, dado que la estructura de su psicosis le impedía hacerlo a la manera neurótica. La paciente no disponía de los significantes que le permitían un cierto “saber hacer” con la vida amorosa.

El dolor y los fenómenos del cuerpo en la psicosis.

En el ser humano la constitución de un cuerpo no sucede de forma natural. La reintegración en el cuerpo del lenguaje no está asegurada de antemano. Miller señala cómo esto abre el campo de los discursos que dicen lo que hay que hacer del cuerpo, lo que se llama educación: “La buena educación es, en gran medida, el aprendizaje de las soluciones típicas, de las soluciones sociales para resolver el problema que plantea al ser hablante el buen uso de su cuerpo y de las partes de su cuerpo: con esto hay que hacer esto, con esto otro hay que hacer esto. Esta distribución no opera en el esquizofrénico”.

Se trata de la distinción entre el organismo y la función, que siempre es problemática. En el esquizofrénico los órganos pasan fuera del cuerpo, en el sentido en que toman vida ellos mismos, tienen su propia vida, su propio lenguaje.
Si no se produce la operación simbólica que permite que el cuerpo se pueda constituir, reunificar y sostener, nos encontramos con las perturbaciones corporales propias de la psicosis. El sujeto no ha encontrado la manera adecuada de ligar el órgano del lenguaje al resto. En la topología de los nudos es como si el registro de lo imaginario, el cuerpo, se encontrara desanudado del registro de lo simbólico y lo real, sin hacer cadena.

El sujeto psicótico, en ocasiones, encuentra sus propias invenciones para hacer algo con este problema de estructura, hacer algo con ello.
“El órgano del lenguaje del sujeto produce un ser hablante, es decir, le otorga un ser, pero al mismo tiempo le otorga también un tener, su tener esencial que es el cuerpo. El dicho esquizofrénico, Lacan considera que se especifica por el hecho de que para él, el problema del uso de los órganos es especialmente agudo y que tiene que tener recursos sin el auxilio de discursos establecidos, es decir que está obligado a inventar un discurso, está obligado a inventar sus apoyos, sus recursos, para poder hacer uso de su cuerpo y de sus órganos”

En la clínica de la fibromialgia, cuando aparecen los fenómenos del cuerpo propios de la psicosis, en los que un paciente puede decir “me duelen hasta las cejas”, “no puedo dormir por el dolor que me producen las sábanas” o “desde que me levanto no puedo caminar porque el dolor me inunda todo el cuerpo, no hay nada de mi cuerpo que no me duela”, etc., en muchas ocasiones se produce un cierto pasaje por la hipocondría.
Nos encontramos con la clínica en que las alucinaciones cenestésicas corporales y la certeza de padecer una enfermedad incurable ocupan el centro de la escena. La angustia invade al sujeto porque es el momento en que el goce del cuerpo se experimenta, allí donde el lenguaje tendría que haber producido el silencio.
En estas ocasiones, siempre se trata de saber si la convicción de carácter delirante se produce en las coordenadas de un trastorno neurótico o psicótico.
Si la hipocondría incluye los síntomas del dolor de forma generalizada es probable que la misma medicina pueda proponer una nominación a los fenómenos del cuerpo: fibromialgia.

En una ocasión, me di cuenta de que una paciente esperaba siempre en la sala de espera leyendo libros sobre la fibromialgia. En ellos encontraba una orientación e incluso una explicación acerca de los dolores corporales, de carácter bizarro y claramente alucinatorios, que le producían una gran incapacidad vital. Tras la muerte del padre se rompió algo en ella en relación a su vínculo con la vida, atormentándose en múltiples ocasiones con la idea del suicidio.
La relación con su pareja le resultaba insoportable, dándose la circunstancia de que compartían el mismo trabajo. Fue a través del diagnostico de fibromialgia que ella pudo encontrar una nominación de los fenómenos del cuerpo que le resultaban tan inquietantes. A través de este diagnóstico pudo dejar de trabajar y evitar, durante la jornada laboral, el encuentro con su marido, del cual tampoco se podía separar.
En este caso hubo un pasaje por la hipocondría que produjo momentos de desesperación, angustia e ideas autolíticas y una nominación que permitió a la paciente iniciar un proceso de tramitación de una invalidez permanente para tener una prestación de la Seguridad Social.
El tratamiento de esta paciente se inició respetando el síntoma porque tenía una función de anudamiento que no se podía interrogar directamente. Se inició una conversación acerca de lo que le convenía a su estructura y lo que no le convenía sin cuestionar los trámites legales en que se encontraba. Fue precisa la indicación de medicación para contener los fenómenos del cuerpo y de esta forma aliviar algo del sufrimiento que padecía.

Este caso ilustra muy bien cómo la nominación que desde el discurso de la ciencia se realiza de los fenómenos del cuerpo puede tener la función de anudamiento, de forma que por la vía de una identificación −“tengo fibromialgia”− se provee de un pequeño “punto de capitón”.
Esto se puede observar clínicamente sobre todo en las psicosis ordinarias, en las que el sujeto ha inventado en su vida pequeñas soluciones que han impedido el desencadenamiento de su psicosis, pero que en determinadas situaciones de la vida pueden ser insuficientes y entonces aparecen el dolor y los fenómenos del cuerpo.
Gonzala tiene 45 años. Comenzó hace cinco años con un dolor de rodilla que fue extendiéndose por el cuerpo y sobre todo un dolor miofascial que le resulta muy molesto.
Es una mujer de aspecto melancólico, que me pareció algo extraña desde el principio, tal vez por su mirada perdida mientras hablaba.
Tiene dos hijos y está casada desde muy joven, aunque realmente lo hizo por la influencia de una amiga: “Yo no conocía chicos, no quería salir.” Después de un noviazgo de varios meses, se casó embarazada. Su padre, un hombre alcoholico y violento, falleció hace seis años. Curiosamente es el punto de comienzo de su cuadro clínico, aunque lo comenta como si fuese un hecho aislado y sin afecto para ella.
Los dos hijos que tuvo no fueron deseados. Con el segundo intentó abortar tomando unas hierbas y no fue al ginecólogo hasta los siete meses. El segundo hijo comenzó a hablar muy tarde y estuvo en tratamiento hasta los doce años, con una escolarización bastante deficitaria.
De su marido se queja de que “no da la cara”, porque viven en la casa de su madre, que comparten con su cuñado y cuñada, con los que no se hablan, de forma que tienen el salón de la casa dividido por un tabique y solamente comparten la cocina y el baño. Viven dos familias en un mismo domicilio, llevan así trece años y su cuñada le hace la vida imposible.
Esta mujer llevaba sin apenas dormir tres años cuando inició el tratamiento. Una de las primeras intervenciones fue la de tratar de resolver con medicación este insomnio tan severo, lo que le proporcionó un cierto alivio.
Ella cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante veinte años y se le han descalcificado los huesos. Ella me enseña el informe del servicio de maxilo-facial en el que dice que no encuentran nada, pero asegura que tiene artrosis. Ante esta certeza decido no contrariarla, se podría pensar en una interpretación delirante.
Más adelante ella dice que lo que le pasa es que tiene muy mala suerte: “Lloré en el vientre de mi madre y mis tíos preguntaron quién había llorado y mi padre dijo que era su hija que es muy llorona y por eso no tengo suerte, si se hubiera callado no habría tenido ese problema con la suerte…”.
A la edad de dieciocho años realizó un viaje al extranjero para visitar a sus familiares. Relata que allí fue violada por un primo, durante la noche, en colaboración con su prima. Ella cree que le habían dado algo para dormirse porque no se enteró de nada, pero que a la mañana siguiente estaba muy dolorida. Cuando se despertó estaba muy alterada y perpleja y se pasó varios meses encerrada en su habitación, pensando que podría ser violada de nuevo por los miembros de su familia, por lo que se encerraba con llave.
Podemos suponer que este viaje fue el primer episodio de desencadenamiento psicótico en su historia. El desencadenamiento supone para el sujeto la aparición de fenómenos incomprensibles para él que producen la perplejidad y en ocasiones la certeza y la elaboración de un delirio que no es otra cosa que la invención de un cierto sentido que apacigüe los fenómenos de goce que aparecen. Dice que de allí vino muy rara y que no tuvo ninguna relación con ningún hombre hasta conocer a su actual marido, con el que se casó sin saber muy bien por qué.
Las relaciones que ha tenido con su pareja nunca le han permitido experimentar el goce propio de la sexualidad.
En esta paciente, los dolores comenzaron inmediatamente después de su matrimonio. Con recursos simbólicos muy escasos, el diagnóstico de fibromialgia le ha permitido establecer una serie de circuitos y recorridos por fuera del mundo familiar, el cual le resulta extraño y violento.
En los últimos años ella visita con frecuencia su centro de salud y diferentes especialistas que tratan un cuerpo sometido a numerosos desenganches. Las escasas relaciones sociales que mantiene se inscriben en la conversación sobre el pathos del cuerpo que va y viene sin cesar. Para ella es una forma de vivir la vida.
Durante el tratamiento se pudo hacer una discreta reconstrucción de su historia, indicar algo de medicación para aliviar el goce del cuerpo cuando irrumpe y dar indicaciones a su médico de cabecera, en el sentido del diagnóstico de psicosis, la función del síntoma y la necesidad de consentir, como un mal menor, que la paciente pueda realizar esos recorridos con la menor iatrogenia posible.
Aquí entramos en todos aquellos casos clínicos en que se puede considerar el dolor como un síntoma de anudamiento o que cumple una función en la psicosis. En cualquier caso, este anudamiento suele ser precario y rudimentario porque en muchas ocasiones otras funciones corporales se encuentran extremadamente debilitadas. Levantarse, desplazarse o realizar las tareas más elementales de la vida cotidiana puede suponer un gigantesco esfuerzo por carecer de los instrumentos que el discurso simbólico introduce para sostener un cuerpo.

CONSIDERACIONES FINALES:

1.-Lo novedoso es el florecimiento del síntoma, hasta el punto de que se ha convertido en un problema de salud a gran escala por los enormes gastos sanitarios que genera.
En la civilización actual, caracterizada por el rechazo al saber y a los ideales de la cultura y la palabra, lo que aparece es el lenguaje del cuerpo en sus diferentes modalidades. El cuerpo que está marcado por el lenguaje habla a su manera. El cuerpo es cada vez más sintomático, se expresa con sus síntomas, que habitualmente son dirigidos al médico para que le proporcione una solución.
En los historiales clínicos se puede constatar que casi siempre hay algo en la vida del sujeto que tuvo un carácter traumático y provocó una ruptura libidinal que no pudo ser asimilada. Entonces el cuerpo actúa en cortocircuito soportando el síntoma del dolor que no ha sido tramitado por la vía simbólica, de los afectos, de la angustia o del sufrimiento humano.
2.-En la clínica de la fibromialgia es fundamental un trabajo de articulación y colaboración del psicoanálisis y la medicina.
La función del médico en este escenario es fundamental porque se trata de conducir al paciente de la orilla de lo somático a la orilla de la subjetividad. Esta operación se puede producir siempre y cuando el médico no retroceda ante la impotencia en que le coloca el saber de la ciencia y quiera ir un poco más allá, dando lugar a la escucha del sufrimiento del paciente.
El médico debe tomarse un tiempo para ubicar las coordenadas de la vida en que se ha ido produciendo la aparición del dolor. Esto solamente es posible si no se precipita en tapar el agujero de la demanda.
3.-En la clínica de la fibromialgia nos encontramos con el problema de la estigmatización del diagnóstico, con los pacientes que tras un largo recorrido por el sistema sanitario terminan identificándose al mismo, descargándose de la responsabilidad subjetiva por el goce que soportan.
En estos casos es fundamental la clínica del diagnóstico diferencial de la estructura, discriminar en las entrevistas preliminares si los síntomas corporales se producen en el marco de la neurosis o de la psicosis. La orientación de la cura es radicalmente diferente. En el caso de la estructura psicótica el síntoma puede tener una función de anudamiento del cuerpo que no se puede conmover sin preparar las condiciones para que otra suplencia pueda ocupar ese lugar.
4.- Las terapias de orientación cognitivo-conductual toman como orientación fundamental la adaptación al dolor, colocando a los pacientes en un callejón sin salida. Si la medicina no dispone de un tratamiento adecuado, entonces el psicólogo lo que debe hacer es un tratamiento para que el paciente pueda vivir con el dolor, sin preguntarse acerca de su función ni de la relación que pueda tener con los avatares de su vida.
Por otro lado, el inconsciente no es un objeto que pueda ser maniobrado con consejos o desde un punto de vista técnico o científico sino que, al contrario, es un saber que escapa no sólo al discurso de la ciencia, sino también al mismo sujeto. Las técnicas y los consejos que establecen las TCC para tratar el dolor están condenadas al fracaso. Puede haber algunos pacientes que puedan presentar una mejoría momentánea por el solo hecho de que alguien les atiende o les da un lugar, pero al final retorna el síntoma si no es movilizado el goce que lo sostiene.
Es posible una salida distinta a la de la adaptación al dolor. Es la apuesta clínica desde el psicoanálisis de orientación lacaniana.
En el caso de las coordenadas de la neurosis se trata de que el paciente pueda hacer un recorrido a través de la simbolización que le permita un tratamiento del goce y salir de la petrificación del cuerpo fijado al dolor crónico, que generalmente le aparta del movimiento de la vida. Se trata de producir una modificación en el registro del goce para que el sujeto pueda establecer otro tipo de vínculos, encontrar su lugar en el mundo, aunque sea a la manera neurótica, y se produzca una cierta pacificación del goce del cuerpo.
5.-Junto al mundo que funciona según las leyes de la ciencia nos encontramos con “lo que no anda”, que es lo que Lacan llamó lo real. El padecimiento de la fibromialgia lo podemos considerar como aquello que “no anda” para la ciencia. El psicoanálisis reserva un lugar a eso que “no anda” y ésa es la “razón del psicoanálisis”.
En 1975 Lacan aclaró cuál era el tipo de racionalidad constitutiva del psicoanálisis y de la práctica psicoanalítica: “Lo real es lo que no anda. El mundo marcha, gira en redondo, es su función de mundo. Para percibir que no hay mundo (…) basta destacar que hay cosas que hacen que el mundo sea inmundo, si me permiten expresarme de este modo. De esto se ocupan los analistas (…) sólo se ocupan de eso. Están forzados a sufrirlo, es decir, a poner pecho todo el tiempo, para ellos es necesario que estén extremadamente acorazados contra la angustia”.
En el mundo de hoy en que el discurso del psicoanálisis se cuestiona por obsoleto y anticuado este trabajo de investigación ha tratado de dar testimonio de la razón de su existencia, aquella que opera por los desfiladeros en que la ciencia fracasa. “Lo que no anda” es un operador fundamental para la experiencia del psicoanálisis de orientación lacaniana.