“LOS EMBROLLOS DEL CUERPO”.
Durante este segundo año del Taller de Psicoanálisis y Medicina tomaremos como referencia el concepto de “embrollos del cuerpo” que fue el título de la Conversación Clínica de la sección de Burdeos, animada por J.A. Miller en el año 2003.
La modalidad de trabajo se realizará considerando las diferentes prácticas clínicas de los miembros que se inscriben en el taller (médicos, psicoanalistas y otros) tratando de ilustrar el trabajo con la presentación de casos clínicos de los participantes.
En la práctica clínica, los pacientes se presentan en muchas ocasiones con el cuerpo “embrollado”, lo que supone una importante dificultad y objeción al saber de la medicina, así como a la práctica del psicoanálisis, de tal forma que para que un paciente pueda analizarse es necesario realizar un trabajo previo en el que la función del médico es fundamental. En este sentido, retomaremos el trabajo desarrollado el año pasado acerca de la relación médico-paciente.
Jacques Lacan señala en el texto del “Psicoanálisis y Medicina” que hay una falla epistemosomática en el saber de la medicina sobre el cuerpo porque no toma en cuenta las consecuencias del encuentro inaugural con el lenguaje y las del inconsciente. El cuerpo, que no puede dejar de “embrollarse” y hacerse sintomático, habla a su manera y nos plantea dificultades en la cura que investigaremos a lo largo del año. Retomaremos los diferentes momentos de la enseñanza de Lacan del cuerpo como imaginario, el cuerpo simbólico y la topología de los nudos. Investigaremos las diferentes modalidades clínicas con las que el médico se encuentra y la clínica diferencial del fenómeno psicosomático, el síntoma y el cuerpo en la psicosis.
Terminaremos el trabajo del curso con una jornada donde presentaremos los trabajos realizados a lo largo del año.
* Responsables: Rosa López, Santiago Castellanos, Joaquín Caretti.
* Calendario: 13 Octubre, 10 Noviembre, 15 diciembre, 9 febrero, 9 Marzo, 13 Abril, 11 Mayo..
* Horario: 19.45h, en la Biblioteca de la sede de Madrid.
* Jornada: en el mes de Junio.
* Inscripción: se requiere inscripción para participar.
En la sede del Nucep Gran Vía nº 60 2º izq 28013 Madrid.
Télefono 91 559 14 87 E-mail nucep@nucep.com
INFORMACIÓN: Lunes a viernes de 9 a 14 horas y de 16 a 19 hs. en la sede del Nucep
y en la web www.nucep.com
7.9.09
¿Qué hacer con el malestar del paciente?: El poder de la palabra.
La gestión de la incertidumbre
Ponencia presentada por Leonora Troianovski en el Congrés d’Atenciò Primària i Salut Mental.
Barcelona 21 y 22 maig 2009
¿Qué hacer con el malestar del paciente?: Entre la palabra y los fármacos
El poder de la palabra
Para el psicoanálisis el poder de la palabra consiste en que de lo dicho se saquen consecuencias. Esto es posible, en la medida en que se trata de palabras dichas bajo transferencia.
Si bien la relación transferencial, como sabemos, no es exclusiva de la relación analítica, es un fenómeno que encontramos también en el vínculo del paciente hacia el médico, el alumno hacia el profesor, etc. el psicoanálisis utiliza el potencial de la palabra bajo transferencia para orientar la cura.
En el presente trabajo, intentaré transmitir, a partir de mi experiencia clínica, algunas de las condiciones que permiten poner en juego esta dimensión de la palabra.
Para concluir, comentaremos una viñeta extraída del trabajo que realizamos con los médicos y el personal de enfermería, en el Programa de Soporte a la Atención Primaria.
Veremos cómo a partir de su lugar en la transferencia, el médico puede orientar su acción, permitiendo la formalización de la demanda y habilitar la derivación a salud mental.
1. La relación con la palabra
“Desde que el hombre habla está sometido a la cuestión de la verdad y sus identificaciones más íntimas responden a las paradojas de su vínculo con lo que dice y con lo que se le ha dicho. La materialidad del inconsciente está hecha de cosas dichas al sujeto que le han hecho daño y de cosas imposibles de decir que le hacen sufrir.”
Así, más allá del empuje actual a contarlo todo, la clínica testimonia de la existencia de la represión primordial que sella en el corazón de uno mismo un “yo no sé” irreductible, enraizado en un imposible de decir. Se trata de la escisión del yo en el proceso de defensa, que describe Freud en su texto.
Esta matriz, esta división, marca la relación del sujeto con la palabra. La palabra del otro, que presta su materialidad al inconsciente, y la palabra propia, afectada por este imposible de decir.
La clínica da cuenta de ello de diversas maneras, cuando el paciente dice más de lo que cree estar diciendo; o cuando testimonia de su esfuerzo para encontrar palabras que nombren su malestar.
Esta es la verdadera intimidad, que apenas mostramos porque es éxtima a nosotros mismos y de la que nos llegan señales, por ejemplo a través de la angustia, bajo la forma de crisis de ansiedad…
Por este imposible de decir estructural, el encuentro con el otro ubicado desde el lugar de la escucha analítica, deviene fundamental en el abordaje del malestar. Así, la transferencia permite poner en palabras, al dirigirlas al otro, lo que se piensa y siente. El hecho de invitar al paciente a hablar de su sufrimiento, permite que “lo que tiene en la cabeza” tome forma, adopte la estructura de lenguaje.
Así, el malestar puede formalizarse bajo la forma del discurso, en el que el sujeto toma lugar, toma posición respecto de sus palabras.
Luego de varias visitas fallidas (anula, llega tarde, no le avisan…) recibo a una mujer que dice “quiero estar bien; ser feliz”. Formula una larga queja de su situación familiar, nefasta e insoportable que ubica como responsable de su estado depresivo.
Pasa períodos de mucha actividad hasta que le da por dormir todo el día, sin ocuparse de su casa ni de su cuidado personal. Sale de este estado a partir del reclamo de la familia, ante el descuido de las tareas domésticas. Esta situación se mantiene desde hace años.
Le pregunto si pidió ayuda anteriormente y me explica que una vez le recetaron ansiolíticos, pero ella no los tomó: “si yo ya duermo sin parar…”. No quería “pastillas” y acudió a un psicólogo. Él le dijo que tenía que separarse de eso familiar y que la podría ayudar, pero ella dejó de ir.
En este punto me aclara, que no quiere “saber nada”, no quiere “complicaciones”. Dicho esto pasa a comentarme que últimamente tiene problemas para dormir, y que ahora esas pastillas podrían venirle bien…
Al concluir le digo que puede volver, si en algún momento quiere saber algo de eso de lo que no podía separarse y la derivo al psiquiatra para que valore la medicación.
Es frecuente escuchar a los médicos de familia hablar de casos en los que una situación se repite durante años: “te cuentan todo cada vez, siempre lo mismo, les dices a dónde ir, qué pueden hacer pero nunca hacen nada!
Este fenómeno de la clínica ya fue descrito por Freud cuando descubrió que ciertos pacientes eran reticentes a desprenderse de sus síntomas, eran reacios a la cura. Con ello nos enseñaba que el síntoma, a pesar de ser vivido como un sufrimiento encierra una satisfacción inconsciente, de la que el sujeto no se desprende fácilmente. Así vemos que no está claro que el “hablar” sea terapéutico por sí mismo…
Como dice J. Lacan, en “Psicoanálisis y medicina” hay una falla estructural entre demanda y deseo. Esto nos advierte de que cuando alguien pide algo, eso que pide no es idéntico, incluso puede ser totalmente opuesto, a lo que desea.
2. El malestar: formas de expresión y condiciones de abordaje
El malestar puede expresarse de diversas formas. Como veíamos la manifestación de un síntoma, puede convocar diferentes respuestas y vías de abordaje.
El abordaje por la palabra, supone ciertas condiciones, algunas, del lado del interlocutor, otras del lado del paciente.
Del lado del interlocutor, diremos brevemente, que el analista ha de estar en disposición de escuchar, de habilitar y sostener un espacio para que el paciente pueda elaborar una respuesta a su malestar.
Del lado del paciente, desde el psicoanálisis encontramos que para que haya síntoma es necesario creer en él. Esto implica que el paciente suponga al síntoma un sentido a descifrar, que se sienta concernido íntimamente.
Porque también es posible ser agente de un síntoma social sin que verifiquemos un síntoma subjetivo… casos en los que es el otro, la familia, los vecinos, el que señala que algo no funciona sin que el sujeto lo tome como algo que en él no va bien, o que quiera cambiar.
En otras ocasiones puede ser el propio sujeto quien manifiesta un malestar, pero como veíamos, sin que se den las coordenadas para que la satisfacción pulsional del síntoma pueda condescender a la transferencia.
El abordaje por la palabra requiere entonces ciertas condiciones que lo hacen posible, y que, al mismo tiempo señalan los límites de su alcance.
El sr. M llega a la consulta por un cuadro ansioso, falta de aire, taquicardias, sensación de mareos, que no remiten con medicación (Orfidal, Alprazolan). Los síntomas aparecen hace dos meses, “siente que no sabe por dónde tirar en su vida…”.
¿Qué pasó en su vida en aquel momento? Luego de cierta vacilación M puede situar que se encontró así después de recibir noticias de su ex mujer… De este primer encuentro plantea su demanda bajo un: “quiero que no me afecte”.
Lo invito a hablar de las coyunturas de la ruptura: “fue cuando me enteré de que me mentía; me estaba engañando”…
Tienen un hijo de 7 años, del que ella queda embarazada a los tres meses de conocerse. “Me dijo que estaba operada y que no podía tener hijos… he sido un ingenuo”, dice. Luego continúa: “Me mentía en todo, no era una buena chica; yo lo escondía a los demás, mis amigos, mis padres, yo la encubría… Si no hubiera sido tan escandaloso esta última vez, yo aun estaría con ella…”.
A la tercera visita el cuadro de mareos prácticamente ha remitido, dice que por fin se está sacando de la cabeza a su ex… pero aparece un nuevo síntoma que lo angustia mucho: la falta de erección.
Pregunto en qué contexto apareció esto: estando con una chica… “una amiga en común de mi ex mujer…”. ¿Qué valor le da él a esto?: “ahora ninguno…” ¿Antes?, “antes no lo hubiera hecho!”. Le comento que tal vez hay cosas de esa relación que aun están en juego para él…
Dice, asombrado, que cuando estaba con la chica él no pensaba en todo esto, no era conciente… ¿puede que sea inconsciente? , me pregunta.
Lo fundamental aquí no es que nombre al “inconsciente” sino que hay un consentimiento a suponer la causalidad psíquica, a suponer que más allá del síntoma como disfunción hay algo en ello que le concierne.
En este caso vemos que aun expuestas las razones a lo más público –todos se enteran de la infidelidad-, queda una dimensión desconocida para el propio sujeto, a la que se puede acceder por la vía del síntoma, bajo transferencia.
3. El médico de familia. Transferencia y formalización de la demanda
Si bien hay ciertas maniobras que se sostienen desde la posición del analista, que atañen a su disciplina y a su ámbito de trabajo, el psicoanálisis puede aportar algunos elementos interesantes cuando se trata de otras prácticas, que también, aunque de manera distinta, toman contacto con el malestar subjetivo.
El manejo de la transferencia y la dimensión de demanda, son dos conceptos que pueden orientar al médico cuando se trata, por ejemplo, de realizar una derivación. Incluso en aquellos casos en que el malestar no se presenta de entrada como sintomático para el propio sujeto…
La dra. L recibe un paciente, que acude para el control de una fractura. En la consulta expresa su angustia y preocupación por la hija, de 19 años. Le inquieta el desorden de su habitación, las salidas sin hora de regreso, las compañías...
La dra. pregunta en qué puede ayudar, el paciente dice que no sabe a quién acudir… Entonces L -la doctora- se ofrece a hablar con la hija y se despiden.
Luego de la visita, se pregunta si llamarla, pero decide no hacerlo. Para su sorpresa, al cabo de un mes, la joven se presenta en la consulta: “vengo porque ud. Quería verme”.
En este encuentro, la médico deja en suspenso lo que “sabe” del caso: lo dicho por el padre y los consejos sobre prevención de enfermedades de transmisión sexual, consumo de tóxicos, etc. y la invita a hablar de sus preocupaciones. Esto permite la puesta en palabras de una serie de malestares y dar cuenta de la vivencia de un desorden en su vida…
Del relato de la joven, hay dos elementos que toman un relieve particular: la repetición de algo de la historia de la pareja paterna y un punto de giro, en el momento en que ésta dice: “ahí cambió todo para mi”. Recoger este punto de giro, constituye la ocasión de la formalización de la demanda, y habilita la posibilidad de hacer la derivación a salud mental.
Para concluir
La clínica nos muestra que la palabra dicha tiene efectos. Se trata de un poder que toma su fuerza del lugar que el profesional ocupa en la transferencia y del uso discrecional que haga de él. El acto de palabra bajo estas coordenadas puede abrir una nueva dimensión del tiempo. Se trata del tiempo subjetivo que en ocasiones la palabra del médico también puede habilitar. Un tiempo para el duelo, un tiempo para la pregunta, un tiempo para la elaboración… A veces, la posibilidad de formalizar una demanda alrededor de un síntoma subjetivo. Entonces sí, será un síntoma que permita, como el hilo de Ariadna, encontrar una salida al laberinto.
1.-Artículo en AMP blog, Usos de las neurociencias para el psicoanálisis, E. Laurent
Leonora Troianovski
Ponencia presentada por Leonora Troianovski en el Congrés d’Atenciò Primària i Salut Mental.
Barcelona 21 y 22 maig 2009
¿Qué hacer con el malestar del paciente?: Entre la palabra y los fármacos
El poder de la palabra
Para el psicoanálisis el poder de la palabra consiste en que de lo dicho se saquen consecuencias. Esto es posible, en la medida en que se trata de palabras dichas bajo transferencia.
Si bien la relación transferencial, como sabemos, no es exclusiva de la relación analítica, es un fenómeno que encontramos también en el vínculo del paciente hacia el médico, el alumno hacia el profesor, etc. el psicoanálisis utiliza el potencial de la palabra bajo transferencia para orientar la cura.
En el presente trabajo, intentaré transmitir, a partir de mi experiencia clínica, algunas de las condiciones que permiten poner en juego esta dimensión de la palabra.
Para concluir, comentaremos una viñeta extraída del trabajo que realizamos con los médicos y el personal de enfermería, en el Programa de Soporte a la Atención Primaria.
Veremos cómo a partir de su lugar en la transferencia, el médico puede orientar su acción, permitiendo la formalización de la demanda y habilitar la derivación a salud mental.
1. La relación con la palabra
“Desde que el hombre habla está sometido a la cuestión de la verdad y sus identificaciones más íntimas responden a las paradojas de su vínculo con lo que dice y con lo que se le ha dicho. La materialidad del inconsciente está hecha de cosas dichas al sujeto que le han hecho daño y de cosas imposibles de decir que le hacen sufrir.”
Así, más allá del empuje actual a contarlo todo, la clínica testimonia de la existencia de la represión primordial que sella en el corazón de uno mismo un “yo no sé” irreductible, enraizado en un imposible de decir. Se trata de la escisión del yo en el proceso de defensa, que describe Freud en su texto.
Esta matriz, esta división, marca la relación del sujeto con la palabra. La palabra del otro, que presta su materialidad al inconsciente, y la palabra propia, afectada por este imposible de decir.
La clínica da cuenta de ello de diversas maneras, cuando el paciente dice más de lo que cree estar diciendo; o cuando testimonia de su esfuerzo para encontrar palabras que nombren su malestar.
Esta es la verdadera intimidad, que apenas mostramos porque es éxtima a nosotros mismos y de la que nos llegan señales, por ejemplo a través de la angustia, bajo la forma de crisis de ansiedad…
Por este imposible de decir estructural, el encuentro con el otro ubicado desde el lugar de la escucha analítica, deviene fundamental en el abordaje del malestar. Así, la transferencia permite poner en palabras, al dirigirlas al otro, lo que se piensa y siente. El hecho de invitar al paciente a hablar de su sufrimiento, permite que “lo que tiene en la cabeza” tome forma, adopte la estructura de lenguaje.
Así, el malestar puede formalizarse bajo la forma del discurso, en el que el sujeto toma lugar, toma posición respecto de sus palabras.
Luego de varias visitas fallidas (anula, llega tarde, no le avisan…) recibo a una mujer que dice “quiero estar bien; ser feliz”. Formula una larga queja de su situación familiar, nefasta e insoportable que ubica como responsable de su estado depresivo.
Pasa períodos de mucha actividad hasta que le da por dormir todo el día, sin ocuparse de su casa ni de su cuidado personal. Sale de este estado a partir del reclamo de la familia, ante el descuido de las tareas domésticas. Esta situación se mantiene desde hace años.
Le pregunto si pidió ayuda anteriormente y me explica que una vez le recetaron ansiolíticos, pero ella no los tomó: “si yo ya duermo sin parar…”. No quería “pastillas” y acudió a un psicólogo. Él le dijo que tenía que separarse de eso familiar y que la podría ayudar, pero ella dejó de ir.
En este punto me aclara, que no quiere “saber nada”, no quiere “complicaciones”. Dicho esto pasa a comentarme que últimamente tiene problemas para dormir, y que ahora esas pastillas podrían venirle bien…
Al concluir le digo que puede volver, si en algún momento quiere saber algo de eso de lo que no podía separarse y la derivo al psiquiatra para que valore la medicación.
Es frecuente escuchar a los médicos de familia hablar de casos en los que una situación se repite durante años: “te cuentan todo cada vez, siempre lo mismo, les dices a dónde ir, qué pueden hacer pero nunca hacen nada!
Este fenómeno de la clínica ya fue descrito por Freud cuando descubrió que ciertos pacientes eran reticentes a desprenderse de sus síntomas, eran reacios a la cura. Con ello nos enseñaba que el síntoma, a pesar de ser vivido como un sufrimiento encierra una satisfacción inconsciente, de la que el sujeto no se desprende fácilmente. Así vemos que no está claro que el “hablar” sea terapéutico por sí mismo…
Como dice J. Lacan, en “Psicoanálisis y medicina” hay una falla estructural entre demanda y deseo. Esto nos advierte de que cuando alguien pide algo, eso que pide no es idéntico, incluso puede ser totalmente opuesto, a lo que desea.
2. El malestar: formas de expresión y condiciones de abordaje
El malestar puede expresarse de diversas formas. Como veíamos la manifestación de un síntoma, puede convocar diferentes respuestas y vías de abordaje.
El abordaje por la palabra, supone ciertas condiciones, algunas, del lado del interlocutor, otras del lado del paciente.
Del lado del interlocutor, diremos brevemente, que el analista ha de estar en disposición de escuchar, de habilitar y sostener un espacio para que el paciente pueda elaborar una respuesta a su malestar.
Del lado del paciente, desde el psicoanálisis encontramos que para que haya síntoma es necesario creer en él. Esto implica que el paciente suponga al síntoma un sentido a descifrar, que se sienta concernido íntimamente.
Porque también es posible ser agente de un síntoma social sin que verifiquemos un síntoma subjetivo… casos en los que es el otro, la familia, los vecinos, el que señala que algo no funciona sin que el sujeto lo tome como algo que en él no va bien, o que quiera cambiar.
En otras ocasiones puede ser el propio sujeto quien manifiesta un malestar, pero como veíamos, sin que se den las coordenadas para que la satisfacción pulsional del síntoma pueda condescender a la transferencia.
El abordaje por la palabra requiere entonces ciertas condiciones que lo hacen posible, y que, al mismo tiempo señalan los límites de su alcance.
El sr. M llega a la consulta por un cuadro ansioso, falta de aire, taquicardias, sensación de mareos, que no remiten con medicación (Orfidal, Alprazolan). Los síntomas aparecen hace dos meses, “siente que no sabe por dónde tirar en su vida…”.
¿Qué pasó en su vida en aquel momento? Luego de cierta vacilación M puede situar que se encontró así después de recibir noticias de su ex mujer… De este primer encuentro plantea su demanda bajo un: “quiero que no me afecte”.
Lo invito a hablar de las coyunturas de la ruptura: “fue cuando me enteré de que me mentía; me estaba engañando”…
Tienen un hijo de 7 años, del que ella queda embarazada a los tres meses de conocerse. “Me dijo que estaba operada y que no podía tener hijos… he sido un ingenuo”, dice. Luego continúa: “Me mentía en todo, no era una buena chica; yo lo escondía a los demás, mis amigos, mis padres, yo la encubría… Si no hubiera sido tan escandaloso esta última vez, yo aun estaría con ella…”.
A la tercera visita el cuadro de mareos prácticamente ha remitido, dice que por fin se está sacando de la cabeza a su ex… pero aparece un nuevo síntoma que lo angustia mucho: la falta de erección.
Pregunto en qué contexto apareció esto: estando con una chica… “una amiga en común de mi ex mujer…”. ¿Qué valor le da él a esto?: “ahora ninguno…” ¿Antes?, “antes no lo hubiera hecho!”. Le comento que tal vez hay cosas de esa relación que aun están en juego para él…
Dice, asombrado, que cuando estaba con la chica él no pensaba en todo esto, no era conciente… ¿puede que sea inconsciente? , me pregunta.
Lo fundamental aquí no es que nombre al “inconsciente” sino que hay un consentimiento a suponer la causalidad psíquica, a suponer que más allá del síntoma como disfunción hay algo en ello que le concierne.
En este caso vemos que aun expuestas las razones a lo más público –todos se enteran de la infidelidad-, queda una dimensión desconocida para el propio sujeto, a la que se puede acceder por la vía del síntoma, bajo transferencia.
3. El médico de familia. Transferencia y formalización de la demanda
Si bien hay ciertas maniobras que se sostienen desde la posición del analista, que atañen a su disciplina y a su ámbito de trabajo, el psicoanálisis puede aportar algunos elementos interesantes cuando se trata de otras prácticas, que también, aunque de manera distinta, toman contacto con el malestar subjetivo.
El manejo de la transferencia y la dimensión de demanda, son dos conceptos que pueden orientar al médico cuando se trata, por ejemplo, de realizar una derivación. Incluso en aquellos casos en que el malestar no se presenta de entrada como sintomático para el propio sujeto…
La dra. L recibe un paciente, que acude para el control de una fractura. En la consulta expresa su angustia y preocupación por la hija, de 19 años. Le inquieta el desorden de su habitación, las salidas sin hora de regreso, las compañías...
La dra. pregunta en qué puede ayudar, el paciente dice que no sabe a quién acudir… Entonces L -la doctora- se ofrece a hablar con la hija y se despiden.
Luego de la visita, se pregunta si llamarla, pero decide no hacerlo. Para su sorpresa, al cabo de un mes, la joven se presenta en la consulta: “vengo porque ud. Quería verme”.
En este encuentro, la médico deja en suspenso lo que “sabe” del caso: lo dicho por el padre y los consejos sobre prevención de enfermedades de transmisión sexual, consumo de tóxicos, etc. y la invita a hablar de sus preocupaciones. Esto permite la puesta en palabras de una serie de malestares y dar cuenta de la vivencia de un desorden en su vida…
Del relato de la joven, hay dos elementos que toman un relieve particular: la repetición de algo de la historia de la pareja paterna y un punto de giro, en el momento en que ésta dice: “ahí cambió todo para mi”. Recoger este punto de giro, constituye la ocasión de la formalización de la demanda, y habilita la posibilidad de hacer la derivación a salud mental.
Para concluir
La clínica nos muestra que la palabra dicha tiene efectos. Se trata de un poder que toma su fuerza del lugar que el profesional ocupa en la transferencia y del uso discrecional que haga de él. El acto de palabra bajo estas coordenadas puede abrir una nueva dimensión del tiempo. Se trata del tiempo subjetivo que en ocasiones la palabra del médico también puede habilitar. Un tiempo para el duelo, un tiempo para la pregunta, un tiempo para la elaboración… A veces, la posibilidad de formalizar una demanda alrededor de un síntoma subjetivo. Entonces sí, será un síntoma que permita, como el hilo de Ariadna, encontrar una salida al laberinto.
1.-Artículo en AMP blog, Usos de las neurociencias para el psicoanálisis, E. Laurent
Leonora Troianovski
15.7.09
LA CUESTIÓN DE LA SUBJETIVIDAD Y LA ENFERMEDAD.
UN EJEMPLO: EL VIH/SIDA
Breve resumen de la tesis doctoral “La cuestión de la subjetividad y la enfermedad. Un ejemplo: el VIH/sida”, defendida en febrero de 2009 en la Universidad del País Vasco en el área de filosofía y más concretamente en el ámbito de los estudios de Ciencia, Tecnología y Sociedad (CTS).
POR LIERNI IRIZAR LAZPIUR.
Este trabajo parte de algunas cuestiones a responder: ¿cómo entender la enfermedad? ¿cómo se ve la enfermedad desde diferentes discursos y desde diferentes puntos de vista? ¿cuál es la visión predominante hoy día y cómo ha surgido? ¿cómo se puede hacer un lugar a la cuestión de la vivencia subjetiva de la enfermedad?
Considero que la enfermedad es inseparable del ámbito de lo humano. Mi preocupación no está en el orden de la biología ni de las enfermedades animales sino en lo que ocurre en un organismo que es más que eso. Un ser hablante cuya entrada en el lenguaje lo diferencia radicalmente del animal, complejizando todas sus vivencias y experiencias.
Desde un enfoque multidisciplinar, he recurrido a diferentes perspectivas y autores a fin de realizar un análisis, que tomando como hilo conductor la cuestión de la subjetividad, se ordena de lo más general a lo más particular: ciencia, biomedicina, psicoanálisis, saberes no médicos, relación clínica, y el VIH/sida.
La subjetividad se entiende en este trabajo como inseparable de lo social, de los discursos de la época ya que se construye precisamente en esa dialéctica entre lo individual y lo social (lenguaje, cultura, discursos). Tras el descubrimiento freudiano, la subjetividad no puede tampoco entenderse en el sentido de completud y armonía sino que debe tener en cuenta que el sujeto es un ser de lenguaje y está por ello atravesado y marcado por la falta, por el inconsciente, el deseo y el goce.
El primer aspecto analizado ha sido la cuestión de la subjetividad en la ciencia y se ha podido constatar que la objetividad es un concepto histórico y cambiante que ha funcionado como un ideal del conocimiento. El desarrollo de la ciencia asume este ideal unido a una visión matematizable, cuantificable y medible de lo real. Esta visión ha supuesto la eliminación de los aspectos subjetivos en el conocimiento. Desarrollo que culmina con el positivismo y su defensa y valoración del conocimiento científico como verdadero saber. El ideal de la objetividad ha supuesto una concepción del sujeto de la ciencia como ajeno a condicionantes de cualquier tipo, motivado únicamente por la búsqueda del saber y la razón.
Esta visión es cuestionada en el siglo XX, a través de diferentes disciplinas, entre ellas la filosofía de la ciencia, y más concretamente los estudios CTS. La ciencia se considera desde esta perspectiva como una actividad plural, no solo como conocimiento sino también como actividad transformadora del mundo. Además de una visión optimista de la ciencia aparece otra visión crítica que apunta a los problemas que crea. Se pone de manifiesto la importancia epistémica de los componentes subjetivos y sociales. Desde diferentes ámbitos, se inician estudios en torno a la práctica científica que pondrán de relieve la implicación de una pluralidad de valores, intereses, aspectos subjetivos, teóricos, etc. que intervienen en el proceso de conocimiento y en las teorías.
Se muestra también que todo conocimiento es histórico, al igual que los ideales que lo guían. Se restituye de algún modo la importancia de lo cualitativo y de lo subjetivo que se valoran como necesarios para acceder de un modo más realista al conocimiento.
Se pone también de relieve que el saber no es inocente sino que es, como afirma M. Foucault, un poder que normaliza, controla, vigila y ordena. Detrás de la verdad, universalidad, objetividad y neutralidad axiológica, hay una dimensión de poder y de fuerza. Es el lugar en la estructura el que lleva a sufrirlo o ejercerlo. Se puede afirmar que la ciencia es el verdadero poder contemporáneo: establece lo permitido, la falta, la enfermedad, el crimen. Produce realidad.
Tras este primer análisis, el segundo aspecto estudiado es la cuestión de la subjetividad en el ámbito de la medicina. Partiendo de la constatación de que la actual biomedicina se basa fundamentalmente en un enfoque científico, organicista, se analiza cómo se fue construyendo la mirada médica en la historia.
El recorrido histórico a través de los diferentes sistemas médicos muestra cómo la mirada médica va cambiando y también los distintos modos de entender la salud y la enfermedad. Nuestra visión actual surge históricamente y será modificada en el futuro.
El desarrollo de la medicina a través de las distintas mentalidades nos muestra la posibilidad de entender el ser humano como objeto, desde fuera, o como sujeto desde dentro, desde la intimidad. El problema que se plantea es el reduccionismo a que apuntan ambas soluciones ya que la primera descuida un aspecto fundamental en los procesos de enfermedad y la segunda prescinde a menudo de la dimensión corporal. Es también complicado tratar de unificar ambas visiones para poder atender al humano como una unidad.
En la actualidad, desde el enfoque biomédico y científico, la mirada se centra en los fenómenos objetivos y hay muchas dificultades para incorporar las cuestiones subjetivas a las teorías. Se mantiene también como un ideal la descripción de los fenómenos observados en términos cuantitativos.
Tras el análisis de la subjetividad en medicina, el tercer aspecto estudiado se centra en el psicoanálisis que se ocupa de la patología, el malestar y el sufrimiento desde la perspectiva que la ciencia abandona: la del sujeto concreto.
El psicoanálisis surge en una época de auge científico gracias a un médico, S. Freud, que consideró necesario escuchar a sus pacientes para comprender algo de sus síntomas y padecimientos. Este hecho supuso la introducción de la cuestión subjetiva en la medicina, pero ese sujeto introducido por Freud, es diferente al sujeto racional del conocimiento, ya que se muestra como dividido y en conflicto a causa del inconsciente, la pulsión y la repetición que Freud constata como condicionantes de la vida humana. El sujeto no es algo medible o cuantificable sino algo estructuralmente complejo, en conflicto, dividido y en falta. Un sujeto para el que no todo es posible y cuya división no apunta a ninguna sutura. La falta es para el psicoanálisis irreductible y por ello no todo se puede decir, no todo el goce es posible, no toda la felicidad es posible, no toda la salud es posible.
El descubrimiento freudiano fue desarrollado por J. Lacan quien en un primer momento se centra en el surgimiento del “yo” como una construcción imaginaria. Posteriormente desplaza su atención a la constitución del sujeto como “falta en ser” producida por el lenguaje. El ser natural o instintivo es algo que se pierde en ese acontecimiento radical que supone la entrada en el lenguaje y por tanto la humanización de la existencia. El modo en que cada cual queda atrapado por la red o estructura significante hace posible el surgimiento de un ser particular e irrepetible.
Como consecuencia de este proceso se produce el inconsciente que para Lacan está estructurado como un lenguaje ya que obedece a las leyes del funcionamiento significante.
Sin embargo, no todo es significante. Hay otra dimensión real que se resiste a la significación y que es la dimensión pulsional o lo que Lacan llama el goce. Lacan habla de goce para referirse a este tipo de satisfacción pulsional que se obtiene en contra del sujeto, por la vía del displacer.
La inserción en el lenguaje tiene para el humano consecuencias en el cuerpo. El goce remite a ese mixto entre el organismo y el lenguaje que es el goce del cuerpo, a ese encuentro traumático entre el cuerpo y la palabra. Lo pulsional se satisface de forma parcial ya que para el ser humano el instinto sexual animal está perdido. Esto implica que la posición sexual no depende de la biología sino del modo en que ese goce se inscribió para un sujeto. Hay por tanto un no saber estructural respecto a la sexualidad que se resuelve en cada caso en la contingencia del encuentro particular con el goce sexual. El goce es del cuerpo.
Esta visión implica que el goce es para el humano algo problemático por estructura y por eso es del orden del síntoma: hay algo del cuerpo apresado en la palabra como síntoma, goce y sufrimiento.
Lo humano se despliega en tres registros constituidos en torno a un vacío: imaginario, simbólico y real. Pensamiento, lenguaje y cuerpo se articulan así de un modo complejo.
El psicoanálisis no remite a un patrón de normalidad sino a una pragmática, un poder hacerse una vida soportable para el sujeto.
Este enfoque nos muestra la necesidad de tener en cuenta que el modo en que un sujeto se relaciona con su enfermedad es fundamental en la comprensión y tratamiento de la misma. No es posible pensar un enfermar que solo esté atravesado por la biología y que no tenga en cuenta que el cuerpo está marcado por el lenguaje. Es importante tomar conciencia de que hay un cruce entre la biología y lo simbólico y esto implica que para el humano se perdió lo natural biológico como tal. Se requiere una visión del humano que reconozca su particular realidad más allá del modelo de la máquina y del animal.
El síntoma abre una pregunta por la existencia y hay que poder escuchar lo que está en juego en el malestar más allá de una respuesta inmediata desde la farmacología. El psicoanálisis abre la cuestión de la necesidad de una cultura y por tanto una medicina, que no aplasten la subjetividad.
El enfoque del psicoanálisis como una pragmática puede ser también un ejemplo para pensar la posibilidad de una medicina que, cuando no puede curar, como es el caso de las enfermedades crónicas, pueda apuntar a la creación de una nueva forma de vida.
Junto a las aportaciones del psicoanálisis, se analizan en cuarto lugar otros enfoques no biomédicos que plantean reflexiones importantes en la comprensión de la enfermedad. Propuestas que consideran que tanto los valores como los aspectos sociales, culturales, económicos y subjetivos forman parte de la salud y la enfermedad.
Desde la filosofía, Canguilhem desvela la presencia de valores involucrados en los conceptos de normalidad y patología. La enfermedad es una nueva dimensión de la vida y el enfermo es sujeto de su enfermedad siendo además su vivencia la que define lo que sea o no patología. Esta vivencia, junto a las ideas dominantes del medio social, determinan lo que sea o no enfermedad.
La historia pone de relieve una gradual disociación entre la enfermedad y el enfermo, convirtiendo a este último en un objeto para la medicina. Hay una paradoja importante señalada por Canguilhem al apuntar que la biomedicina ha posibilitado avances espectaculares precisamente en parte, por la eliminación del sujeto. Esto nos sitúa ante la dificultad de introducir el sujeto sin que esto sea un impedimento o un freno para dichos avances. Mientras este tema no esté resuelto, sería necesario paliar las consecuencias negativas que produce dicha eliminación tanto en la relación clínica como en todo el proceso asistencial. La idea de Canguilhem sobre la curación es también muy importante ya que al considerar que nunca es posible restituir un estado previo de salud, propone el establecimiento de un nuevo estado con la menor renuncia posible. Esta visión abre la puerta a que en procesos o enfermedades crónicas, ya que la salud previa es un imposible, se ayude a los sujetos a construir una nueva forma de estar en la vida que sea soportable, vivible. Esto es algo que solo se puede hacer teniendo en cuenta la particularidad de cada sujeto.
Desde la bioética, los principios que la rigen (no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía) introducen la necesidad de considerar a la persona más allá de lo que de ella afirma el conocimiento científico. El hecho de tener en cuenta los aspectos éticos implicados en la enfermedad y en el acto médico, es ya un modo de no silenciar lo subjetivo. Se reconoce que tratar a las personas nunca puede ser solo un acto científico o técnico ya que siempre se produce un encuentro con lo único, lo particular y lo concreto.
Los principios en los que se basa la bioética, fundamentalmente el de autonomía, reconocen la existencia de un sujeto con capacidad de decisión. Según afirma D. Gracia la extensión de esta idea ha llevado a que hoy en día sea el usuario de los servicios de salud quien define lo que es o no una necesidad sanitaria. Esto nos sitúa ante el derecho a decidir qué es salud y enfermedad y por tanto ante la necesidad de reflexionar sobre las consecuencias de este nuevo fenómeno. Ante la posibilidad de que surjan demandas imposibles de satisfacer y la consiguiente frustración de profesionales y usuarios, se plantea la necesidad de una reflexión y toma de conciencia sobre los valores implicados en la salud y la enfermedad. Parece necesario que tanto en el ámbito médico como en el social se realice un debate para definir qué visión mantenemos sobre la salud y la enfermedad. En este sentido, se debería cuestionar el ideal contemporáneo de la salud como perfecto bienestar ya que es algo irrealizable.
En cuanto al ámbito clínico, la bioética plantea la necesidad de una relación clínica personalizada, consciente de la particularidad de cada sujeto y desde esta perspectiva, el recurso a la palabra se considera imprescindible ya que el tratamiento es inseparable del diálogo. En esta línea, se apuesta por una bioética narrativa basada en una razón vital que incluya los afectos, creencias, valores, preferencias, etc. Las razones son persuasivas y dado que no anulan otras perspectivas, introducen la necesidad de los otros, de la deliberación para buscar respuestas a los problemas.
Se necesita una ética de la responsabilidad que tenga en cuenta el contexto histórico, social, económico, cultural y también personal. Este enfoque pone de relieve la complejidad de la enfermedad y anima a un diálogo entre disciplinas y se destaca también la necesidad de cuestionar la división entre ciencia y valores.
El análisis de M. Foucault se centra en los aspectos sociales y de poder involucrados en la medicina. El Estado actual se ocupa de la salud y por esto, el cuerpo se ha convertido en objeto de la intervención de los estados.
Hoy en día, todo lo relativo a la vida entra en el campo de la medicina y ésta ya no responde a la demanda del sujeto sino que se impone a los sujetos a través de diversas modalidades: controles médicos periódicos, registros de enfermedades de declaración obligatoria, etc. Hay toda una faceta de poder implicada en esta medicalización de la vida.
El cuerpo está hoy en el mercado y esto tiene también implicaciones en la visión de la salud y la enfermedad. Es necesario tener presente esta perspectiva económica para pensar sobre dichos conceptos en la actualidad. Hay por tanto que establecer vínculos entre medicina, economía, poder y sociedad para poder actuar de algún modo sobre el modelo médico.
Este es el campo en el que despliega su interés la antropología de la medicina que concede una gran importancia a los factores sociales y culturales. Los sistemas médicos son considerados sistemas socioculturales, instituciones sociales y estructuras de poder. Son aparatos ideológicos históricamente determinados.
La antropología de la medicina realiza una importante crítica de la biomedicina al considerar que no asume los aspectos sociales y culturales y tiende a una clínica cada vez más farmacológica. Además destierra de su campo de estudio y de su práctica, aquello que no es considerado científico. Este enfoque aísla el organismo del sujeto y a éste de su contexto.
La perspectiva de la antropología apunta a contrarrestar esta visión reduccionista de la biomedicina con una visión que no prescinda de la dimensión histórica, que pone de relieve la dependencia entre lo llamado natural y lo social, el reconocimiento de la multicausalidad etiológica y la negación de la neutralidad de la teoría y la práctica médica.
La enfermedad se entiende como construcción social y también como malestar individual. En este sentido es necesaria una comprensión del ser humano como miembro de una comunidad determinada y al mismo tiempo como un sujeto particular.
Todos estos aspectos involucrados en la enfermedad y eliminados de la biomedicina aparecen casi siempre como obstáculo y dificultad en el ámbito de la relación clínica y por esto, dicha relación es el quinto aspecto estudiado. En esa relación entre un médico y alguien que acude a consultar y/o pedir ayuda, confluyen el saber médico objetivo con los sujetos concretos involucrados y es el espacio en el que la cuestión de la subjetividad toma todo su sentido. En la relación clínica intervienen, además de aspectos individuales de los implicados, factores familiares, grupales, institucionales, socioeconómicos, culturales y políticos.
Es necesario también tomar conciencia de la importancia que la cuestión de la subjetividad toma en la relación clínica, tanto por parte del médico como del enfermo. Sobre el enfermo, tener en cuenta su particularidad, lleva a una mejor comprensión de la enfermedad y a un mejor tratamiento y evolución del proceso. Sobre el médico, es necesario tomar conciencia de todos los aspectos que subyacen a su mirada. En primer lugar, tomar conciencia de los ideales presentes en su formación técnica y científica, así como sus creencias, ritos y valores, como el que limita el ámbito del conocimiento médico a los llamados “hechos objetivos” que suponen la eliminación o puesta entre paréntesis de las dimensiones de la vida que no se pueden objetivar.
El panorama de complejidad que en la práctica plantea un enfoque de este tipo, sugiere la necesidad de pensar recursos que apoyen este tipo de trabajo. En esta línea, la propuesta de Balint se centra en aspectos psicosociales de las personas enfermas, los profesionales de la medicina y la relación clínica. Propone una orientación y un camino para conseguir una mejor relación clínica y una mayor satisfacción tanto para los profesionales como para las personas que acuden a ellos. Analiza el modo en que habitualmente se conducen los profesionales, sobre todo los de medicina general, sus dificultades y la necesidad de aprender a escuchar. Este trabajo se realiza en los llamados grupos Balint que introducen la dimensión subjetiva en la reflexión sobre la enfermedad y la práctica médica. En este tipo de experiencias grupales se constata que el profesional que aprende a escuchar, se convierte él mismo, en el primer tratamiento para sus pacientes y esto redunda en beneficio de su salud. Cuando esta escucha no se da, el enfermo se puede ver sometido a una cadena de exámenes físicos sin tener en cuenta las consecuencias que este proceso tiene para su enfermedad y su vida. Pruebas, que en ocasiones, se pueden evitar o posponer con una escucha atenta del malestar. Se plantea la necesidad de pensar lo que M. Balint llama una “patología de la persona total” que debería asumirse por los médicos generales o de familia, con la ayuda de expertos. Se necesitaría por tanto disponer de espacios en los que el profesional pueda trabajar su posición, ideas, deseos, de modo que no se incurra en lo que M. Balint denomina “función apostólica”, que implica en la práctica la conversión de los enfermos al ideal del médico. Aprender a escuchar supone también reconocer que no todo se juega a nivel consciente y que hay muchos factores que si no se trabajan aparecen de forma inadecuada en la relación. Este enfoque apunta a la necesidad de aproximarse al enfermo con una pregunta por su vida, por saber quién es, de dónde viene y por qué, cómo vive, y hacerlo respetando su demanda y su deseo propio sin sustituirlo por el del profesional. Todas estas necesidades se relacionan también con la cuestión de la formación de los médicos. Es necesaria una formación que aborde esta complejidad. Sabemos que hoy en día la mirada médica se construye en un largo proceso de formación que convierte a las personas en cuerpos a analizar objetivamente. Sería necesario introducir en el campo de dicha mirada, una perspectiva del enfermo que incluya toda la complejidad que plantea la existencia de un ser humano que vive con una enfermedad.
La medicina puede obtener aportaciones de otros saberes y es importante reconocer que hay diferentes formas de tratar el sufrimiento humano y que la escucha y el trabajo con la palabra pueden tener efectos radicales en el sujeto.
Dentro de la medicina, la medicina narrativa abre un campo importante para la introducción del sujeto, ya que centra su interés en el significado y comprensión de la enfermedad para los protagonistas implicados. Supone un enfoque que reconoce la enfermedad como acontecimiento biológico y biográfico, que da voz al enfermo, que no acalla su punto de vista. Introduce, al igual que el psicoanálisis, la importancia de la palabra y de lo simbólico en la comprensión, conocimiento y tratamiento de la enfermedad. Reconoce la eficacia de lo simbólico y la importancia que cobran los relatos en esos momentos de la vida en los que, como en la enfermedad, el marco de referencia de un sujeto se quiebra. En esos momentos, se necesita poder dar un sentido que pueda recomponer de algún modo un nuevo encuadre para la vida. Y no solo para la vida, también para la muerte. Los relatos pueden modelar, modificar la experiencia y esto resulta fundamental en la comprensión y tratamiento de enfermedades crónicas.
Es necesaria también la práctica de una medicina cuyo objetivo no sea solo la curación sino también el cuidado y el apoyo a las personas que viven con enfermedades, sobre todo en los procesos crónicos.
El último aspecto analizado trata de aplicar el análisis teórico previamente realizado a un ejemplo concreto: la infección por VIH/sida. Infección que aparece en un momento de optimismo científico – médico y que está marcada desde su inicio por un estigma que ha influido en su desarrollo y en las acciones realizadas en torno a ella. El modo en que la epidemia del sida ha sido abordada y comprendida por la medicina, la ciencia, los estados y los medios de comunicación, muestran claramente cómo la cuestión de la enfermedad es inseparable de lo social. No se puede separar lo biológico de los valores, creencias, prejuicios, etc. La percepción subjetiva de las personas que viven con VIH se crea en relación a los discursos sociales pero a pesar de esto, la vivencia es siempre particular y ligada en los sujetos a la necesidad de dar sentido tanto al modo de infectarse, como a la sexualidad, a la vida y a la muerte. Entre estas vivencias aparecen algunas que plantean un verdadero desafío en cuanto a su comprensión y modos de afrontamiento. Se trata de aquellas relacionadas con el desarrollo de prácticas que entrañan riesgo de infectarse con el virus a pesar de tener información y medios eficaces para prevenir. Discursos como el del psicoanálisis pueden ser de utilidad para comprender algunos de los modos de goce ante los que la biomedicina no sabe cómo responder. Puede ayudar a comprender que la sexualidad y la vida son complejas para el humano y que podemos realizar actos que van contra nuestro bien. Plantea también un modo de afrontar estos temas complejos a través de la escucha del sujeto, del modo en que habla de su enfermedad. Más allá de las campañas de información y sensibilización, es necesario crear espacios de escucha para que el sujeto que lo desee pueda saber y elaborar algo en torno a su modo particular de goce, que le permita vivir mejor. También las acciones orientadas desde un enfoque social de reducción de daños son claves para afrontar este tema.
La importancia de los aspectos subjetivos se hace patente también en el tratamiento de la enfermedad. La dificultad de TARGA (Tratamiento antirretroviral de gran actividad), la necesidad de una buena adhesión y los riesgos de no conseguirla, hacen que sea imprescindible tener en cuenta los deseos de quien tiene que tomar diariamente dicho tratamiento, su tipo de vida y el apoyo que necesita para poder llevarlo a cabo. La relación clínica cobra también aquí una relevancia extraordinaria ya que una buena adhesión no es solo una cuestión de disciplina sino de poder tomar decisiones compatibles con la vida, teniendo en cuenta las posibilidades reales de las personas.
Los aspectos sociales relacionados con el VIH están muy presentes en la prevención, el estigma, la asistencia, etc. y aparecen claramente también en el fracaso del sistema sanitario para llegar a personas que viven con VIH y tienen además problemas sociales y/o psiquiátricos. Son estas personas las que hoy en día se consideran más vulnerables a desarrollar la enfermedad y morir a causa del sida en nuestro entorno. Es necesario tomar plena conciencia de la importancia de estos factores sociales e impulsar un nuevo modo de trabajo en lo social que esté basado en los derechos humanos. Hay que pensar nuevos programas e iniciativas que se orienten a reducir el estigma asociado al VIH/sida, la discriminación y el respeto a los derechos básicos. En este camino es necesaria la participación de las personas que viven con VIH y de los grupos sociales que trabajan día a día en este campo. Un modelo posible es el dialógico propuesto por A. Martínez y que se caracteriza por reconocer la multidimensionalidad de la enfermedad, la bidireccional entre profesionales y afectados y las relaciones simétricas.
A modo de ejemplo se ha realizado un pequeño trabajo de campo y las entrevistas realizadas a personas que viven con VIH y a médicos que trabajan en el ámbito del VIH/sida ratifican la importancia de los aspectos tratados en este trabajo. En primer lugar se constata la importancia de la historicidad en las enfermedades que se muestran claramente, no como hechos estáticos, sino como acontecimientos que se transforman y modifican en la historia . Es necesario pensar las enfermedades como procesos abiertos, historias cambiantes y desde ahí modificar incluso nuestro modo de hablar sobre ellas. El lenguaje utilizado en el VIH, que califica a quienes están afectados por la enfermedad como “personas que viven con VIH”, es un ejemplo en este sentido. Porque no se es un enfermo, la enfermedad no es el ser del sujeto, ni se tiene una enfermedad como una posesión. En realidad se vive con una enfermedad y la vida es todo menos inmóvil y estática.
Esta visión dinámica de la enfermedad pone de manifiesto la necesidad de dar voz a los implicados en estos procesos para que puedan elaborar los cambios que se producen y para escuchar los significados que se atribuyen a los conceptos ligados a la enfermedad. Las entrevistas realizadas en este trabajo son un ejemplo que confirma esta necesidad. Se ha podido constatar cómo en algo aparentemente tan sencillo como la consideración del VIH como enfermedad crónica, se producen diversas lecturas e interpretaciones sobre lo que es o no la cronicidad. Es importante poder conocer dichas interpretaciones para comprender las vivencias y percepciones de la enfermedad. Dar voz a los implicados permite también comprender que ese proceso histórico de la enfermedad tiene consecuencias para las personas y que no es lo mismo llevar 20 años de infección y tratamiento que llevar dos, que cada fase de la infección tiene sus particularidades. Hay personas que llevan muchos años viviendo con el VIH y eso tiene un precio de cansancio, desgaste y deterioro y también de experiencia y aprendizaje que se debería contemplar.
Por otro lado, el conocimiento biográfico y la relación clínica de confianza se revelan como algo fundamental para comprender la evolución y altibajos que se producen en los tratamientos. Es necesario dar un lugar para que las personas puedan hablar de cómo llevan su tratamiento, lo que les supone de dificultades y cansancio y dar apoyo a quienes lo necesiten. Se constata que a menudo no se crean relaciones de confianza que permitan plantear estos temores y dificultades, lo que lleva a que las personas en tratamiento realicen cambios en las pautas sin informar al médico o informando a posteriori con cierto temor a su reacción. Este tema debería ser motivo de reflexión sobre el tipo de relación clínica que impera hoy en día.
A modo de conclusiones finales se puede afirmar que la biomedicina actual elimina la cuestión de la subjetividad y también los aspectos sociales. Ante las dificultades y limitaciones que aparecen en la práctica se intenta dar una respuesta protocolizada basada en funcionamientos técnicos y procedimientos automatizados. Es una respuesta para todos igual: todos organismos sin biografía ni circunstancias. Los métodos pueden ayudar a razonar en las decisiones pero no garantizan la adecuación de la respuesta que solo se puede conseguir a partir de la demanda personalizada.
También se ha podido constatar que hay otros saberes y teorías que tratan de introducir los aspectos que la biomedicina excluye. Sin embargo, estos enfoques son a menudo ignorados porque se valoran como especulativos, no científicos y/o críticos con dicha biomedicina. Considero que es necesario un esfuerzo de comunicación entre disciplinas que construya un puente entre saberes de forma que se puedan pensar acciones encaminadas a afrontar los retos que plantea el futuro de la medicina.
El saber está hoy fragmentado y tenemos especialistas de todo tipo que dividen al ser humano en multitud de parcelas. La medicina es un claro ejemplo de esa fragmentación del saber y necesitamos, para compensarlo, una reflexión sobre lo que los humanos somos como conjunto, con toda su complejidad.
LIERNI IRIZAR LAZPIUR
Breve resumen de la tesis doctoral “La cuestión de la subjetividad y la enfermedad. Un ejemplo: el VIH/sida”, defendida en febrero de 2009 en la Universidad del País Vasco en el área de filosofía y más concretamente en el ámbito de los estudios de Ciencia, Tecnología y Sociedad (CTS).
POR LIERNI IRIZAR LAZPIUR.
Este trabajo parte de algunas cuestiones a responder: ¿cómo entender la enfermedad? ¿cómo se ve la enfermedad desde diferentes discursos y desde diferentes puntos de vista? ¿cuál es la visión predominante hoy día y cómo ha surgido? ¿cómo se puede hacer un lugar a la cuestión de la vivencia subjetiva de la enfermedad?
Considero que la enfermedad es inseparable del ámbito de lo humano. Mi preocupación no está en el orden de la biología ni de las enfermedades animales sino en lo que ocurre en un organismo que es más que eso. Un ser hablante cuya entrada en el lenguaje lo diferencia radicalmente del animal, complejizando todas sus vivencias y experiencias.
Desde un enfoque multidisciplinar, he recurrido a diferentes perspectivas y autores a fin de realizar un análisis, que tomando como hilo conductor la cuestión de la subjetividad, se ordena de lo más general a lo más particular: ciencia, biomedicina, psicoanálisis, saberes no médicos, relación clínica, y el VIH/sida.
La subjetividad se entiende en este trabajo como inseparable de lo social, de los discursos de la época ya que se construye precisamente en esa dialéctica entre lo individual y lo social (lenguaje, cultura, discursos). Tras el descubrimiento freudiano, la subjetividad no puede tampoco entenderse en el sentido de completud y armonía sino que debe tener en cuenta que el sujeto es un ser de lenguaje y está por ello atravesado y marcado por la falta, por el inconsciente, el deseo y el goce.
El primer aspecto analizado ha sido la cuestión de la subjetividad en la ciencia y se ha podido constatar que la objetividad es un concepto histórico y cambiante que ha funcionado como un ideal del conocimiento. El desarrollo de la ciencia asume este ideal unido a una visión matematizable, cuantificable y medible de lo real. Esta visión ha supuesto la eliminación de los aspectos subjetivos en el conocimiento. Desarrollo que culmina con el positivismo y su defensa y valoración del conocimiento científico como verdadero saber. El ideal de la objetividad ha supuesto una concepción del sujeto de la ciencia como ajeno a condicionantes de cualquier tipo, motivado únicamente por la búsqueda del saber y la razón.
Esta visión es cuestionada en el siglo XX, a través de diferentes disciplinas, entre ellas la filosofía de la ciencia, y más concretamente los estudios CTS. La ciencia se considera desde esta perspectiva como una actividad plural, no solo como conocimiento sino también como actividad transformadora del mundo. Además de una visión optimista de la ciencia aparece otra visión crítica que apunta a los problemas que crea. Se pone de manifiesto la importancia epistémica de los componentes subjetivos y sociales. Desde diferentes ámbitos, se inician estudios en torno a la práctica científica que pondrán de relieve la implicación de una pluralidad de valores, intereses, aspectos subjetivos, teóricos, etc. que intervienen en el proceso de conocimiento y en las teorías.
Se muestra también que todo conocimiento es histórico, al igual que los ideales que lo guían. Se restituye de algún modo la importancia de lo cualitativo y de lo subjetivo que se valoran como necesarios para acceder de un modo más realista al conocimiento.
Se pone también de relieve que el saber no es inocente sino que es, como afirma M. Foucault, un poder que normaliza, controla, vigila y ordena. Detrás de la verdad, universalidad, objetividad y neutralidad axiológica, hay una dimensión de poder y de fuerza. Es el lugar en la estructura el que lleva a sufrirlo o ejercerlo. Se puede afirmar que la ciencia es el verdadero poder contemporáneo: establece lo permitido, la falta, la enfermedad, el crimen. Produce realidad.
Tras este primer análisis, el segundo aspecto estudiado es la cuestión de la subjetividad en el ámbito de la medicina. Partiendo de la constatación de que la actual biomedicina se basa fundamentalmente en un enfoque científico, organicista, se analiza cómo se fue construyendo la mirada médica en la historia.
El recorrido histórico a través de los diferentes sistemas médicos muestra cómo la mirada médica va cambiando y también los distintos modos de entender la salud y la enfermedad. Nuestra visión actual surge históricamente y será modificada en el futuro.
El desarrollo de la medicina a través de las distintas mentalidades nos muestra la posibilidad de entender el ser humano como objeto, desde fuera, o como sujeto desde dentro, desde la intimidad. El problema que se plantea es el reduccionismo a que apuntan ambas soluciones ya que la primera descuida un aspecto fundamental en los procesos de enfermedad y la segunda prescinde a menudo de la dimensión corporal. Es también complicado tratar de unificar ambas visiones para poder atender al humano como una unidad.
En la actualidad, desde el enfoque biomédico y científico, la mirada se centra en los fenómenos objetivos y hay muchas dificultades para incorporar las cuestiones subjetivas a las teorías. Se mantiene también como un ideal la descripción de los fenómenos observados en términos cuantitativos.
Tras el análisis de la subjetividad en medicina, el tercer aspecto estudiado se centra en el psicoanálisis que se ocupa de la patología, el malestar y el sufrimiento desde la perspectiva que la ciencia abandona: la del sujeto concreto.
El psicoanálisis surge en una época de auge científico gracias a un médico, S. Freud, que consideró necesario escuchar a sus pacientes para comprender algo de sus síntomas y padecimientos. Este hecho supuso la introducción de la cuestión subjetiva en la medicina, pero ese sujeto introducido por Freud, es diferente al sujeto racional del conocimiento, ya que se muestra como dividido y en conflicto a causa del inconsciente, la pulsión y la repetición que Freud constata como condicionantes de la vida humana. El sujeto no es algo medible o cuantificable sino algo estructuralmente complejo, en conflicto, dividido y en falta. Un sujeto para el que no todo es posible y cuya división no apunta a ninguna sutura. La falta es para el psicoanálisis irreductible y por ello no todo se puede decir, no todo el goce es posible, no toda la felicidad es posible, no toda la salud es posible.
El descubrimiento freudiano fue desarrollado por J. Lacan quien en un primer momento se centra en el surgimiento del “yo” como una construcción imaginaria. Posteriormente desplaza su atención a la constitución del sujeto como “falta en ser” producida por el lenguaje. El ser natural o instintivo es algo que se pierde en ese acontecimiento radical que supone la entrada en el lenguaje y por tanto la humanización de la existencia. El modo en que cada cual queda atrapado por la red o estructura significante hace posible el surgimiento de un ser particular e irrepetible.
Como consecuencia de este proceso se produce el inconsciente que para Lacan está estructurado como un lenguaje ya que obedece a las leyes del funcionamiento significante.
Sin embargo, no todo es significante. Hay otra dimensión real que se resiste a la significación y que es la dimensión pulsional o lo que Lacan llama el goce. Lacan habla de goce para referirse a este tipo de satisfacción pulsional que se obtiene en contra del sujeto, por la vía del displacer.
La inserción en el lenguaje tiene para el humano consecuencias en el cuerpo. El goce remite a ese mixto entre el organismo y el lenguaje que es el goce del cuerpo, a ese encuentro traumático entre el cuerpo y la palabra. Lo pulsional se satisface de forma parcial ya que para el ser humano el instinto sexual animal está perdido. Esto implica que la posición sexual no depende de la biología sino del modo en que ese goce se inscribió para un sujeto. Hay por tanto un no saber estructural respecto a la sexualidad que se resuelve en cada caso en la contingencia del encuentro particular con el goce sexual. El goce es del cuerpo.
Esta visión implica que el goce es para el humano algo problemático por estructura y por eso es del orden del síntoma: hay algo del cuerpo apresado en la palabra como síntoma, goce y sufrimiento.
Lo humano se despliega en tres registros constituidos en torno a un vacío: imaginario, simbólico y real. Pensamiento, lenguaje y cuerpo se articulan así de un modo complejo.
El psicoanálisis no remite a un patrón de normalidad sino a una pragmática, un poder hacerse una vida soportable para el sujeto.
Este enfoque nos muestra la necesidad de tener en cuenta que el modo en que un sujeto se relaciona con su enfermedad es fundamental en la comprensión y tratamiento de la misma. No es posible pensar un enfermar que solo esté atravesado por la biología y que no tenga en cuenta que el cuerpo está marcado por el lenguaje. Es importante tomar conciencia de que hay un cruce entre la biología y lo simbólico y esto implica que para el humano se perdió lo natural biológico como tal. Se requiere una visión del humano que reconozca su particular realidad más allá del modelo de la máquina y del animal.
El síntoma abre una pregunta por la existencia y hay que poder escuchar lo que está en juego en el malestar más allá de una respuesta inmediata desde la farmacología. El psicoanálisis abre la cuestión de la necesidad de una cultura y por tanto una medicina, que no aplasten la subjetividad.
El enfoque del psicoanálisis como una pragmática puede ser también un ejemplo para pensar la posibilidad de una medicina que, cuando no puede curar, como es el caso de las enfermedades crónicas, pueda apuntar a la creación de una nueva forma de vida.
Junto a las aportaciones del psicoanálisis, se analizan en cuarto lugar otros enfoques no biomédicos que plantean reflexiones importantes en la comprensión de la enfermedad. Propuestas que consideran que tanto los valores como los aspectos sociales, culturales, económicos y subjetivos forman parte de la salud y la enfermedad.
Desde la filosofía, Canguilhem desvela la presencia de valores involucrados en los conceptos de normalidad y patología. La enfermedad es una nueva dimensión de la vida y el enfermo es sujeto de su enfermedad siendo además su vivencia la que define lo que sea o no patología. Esta vivencia, junto a las ideas dominantes del medio social, determinan lo que sea o no enfermedad.
La historia pone de relieve una gradual disociación entre la enfermedad y el enfermo, convirtiendo a este último en un objeto para la medicina. Hay una paradoja importante señalada por Canguilhem al apuntar que la biomedicina ha posibilitado avances espectaculares precisamente en parte, por la eliminación del sujeto. Esto nos sitúa ante la dificultad de introducir el sujeto sin que esto sea un impedimento o un freno para dichos avances. Mientras este tema no esté resuelto, sería necesario paliar las consecuencias negativas que produce dicha eliminación tanto en la relación clínica como en todo el proceso asistencial. La idea de Canguilhem sobre la curación es también muy importante ya que al considerar que nunca es posible restituir un estado previo de salud, propone el establecimiento de un nuevo estado con la menor renuncia posible. Esta visión abre la puerta a que en procesos o enfermedades crónicas, ya que la salud previa es un imposible, se ayude a los sujetos a construir una nueva forma de estar en la vida que sea soportable, vivible. Esto es algo que solo se puede hacer teniendo en cuenta la particularidad de cada sujeto.
Desde la bioética, los principios que la rigen (no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía) introducen la necesidad de considerar a la persona más allá de lo que de ella afirma el conocimiento científico. El hecho de tener en cuenta los aspectos éticos implicados en la enfermedad y en el acto médico, es ya un modo de no silenciar lo subjetivo. Se reconoce que tratar a las personas nunca puede ser solo un acto científico o técnico ya que siempre se produce un encuentro con lo único, lo particular y lo concreto.
Los principios en los que se basa la bioética, fundamentalmente el de autonomía, reconocen la existencia de un sujeto con capacidad de decisión. Según afirma D. Gracia la extensión de esta idea ha llevado a que hoy en día sea el usuario de los servicios de salud quien define lo que es o no una necesidad sanitaria. Esto nos sitúa ante el derecho a decidir qué es salud y enfermedad y por tanto ante la necesidad de reflexionar sobre las consecuencias de este nuevo fenómeno. Ante la posibilidad de que surjan demandas imposibles de satisfacer y la consiguiente frustración de profesionales y usuarios, se plantea la necesidad de una reflexión y toma de conciencia sobre los valores implicados en la salud y la enfermedad. Parece necesario que tanto en el ámbito médico como en el social se realice un debate para definir qué visión mantenemos sobre la salud y la enfermedad. En este sentido, se debería cuestionar el ideal contemporáneo de la salud como perfecto bienestar ya que es algo irrealizable.
En cuanto al ámbito clínico, la bioética plantea la necesidad de una relación clínica personalizada, consciente de la particularidad de cada sujeto y desde esta perspectiva, el recurso a la palabra se considera imprescindible ya que el tratamiento es inseparable del diálogo. En esta línea, se apuesta por una bioética narrativa basada en una razón vital que incluya los afectos, creencias, valores, preferencias, etc. Las razones son persuasivas y dado que no anulan otras perspectivas, introducen la necesidad de los otros, de la deliberación para buscar respuestas a los problemas.
Se necesita una ética de la responsabilidad que tenga en cuenta el contexto histórico, social, económico, cultural y también personal. Este enfoque pone de relieve la complejidad de la enfermedad y anima a un diálogo entre disciplinas y se destaca también la necesidad de cuestionar la división entre ciencia y valores.
El análisis de M. Foucault se centra en los aspectos sociales y de poder involucrados en la medicina. El Estado actual se ocupa de la salud y por esto, el cuerpo se ha convertido en objeto de la intervención de los estados.
Hoy en día, todo lo relativo a la vida entra en el campo de la medicina y ésta ya no responde a la demanda del sujeto sino que se impone a los sujetos a través de diversas modalidades: controles médicos periódicos, registros de enfermedades de declaración obligatoria, etc. Hay toda una faceta de poder implicada en esta medicalización de la vida.
El cuerpo está hoy en el mercado y esto tiene también implicaciones en la visión de la salud y la enfermedad. Es necesario tener presente esta perspectiva económica para pensar sobre dichos conceptos en la actualidad. Hay por tanto que establecer vínculos entre medicina, economía, poder y sociedad para poder actuar de algún modo sobre el modelo médico.
Este es el campo en el que despliega su interés la antropología de la medicina que concede una gran importancia a los factores sociales y culturales. Los sistemas médicos son considerados sistemas socioculturales, instituciones sociales y estructuras de poder. Son aparatos ideológicos históricamente determinados.
La antropología de la medicina realiza una importante crítica de la biomedicina al considerar que no asume los aspectos sociales y culturales y tiende a una clínica cada vez más farmacológica. Además destierra de su campo de estudio y de su práctica, aquello que no es considerado científico. Este enfoque aísla el organismo del sujeto y a éste de su contexto.
La perspectiva de la antropología apunta a contrarrestar esta visión reduccionista de la biomedicina con una visión que no prescinda de la dimensión histórica, que pone de relieve la dependencia entre lo llamado natural y lo social, el reconocimiento de la multicausalidad etiológica y la negación de la neutralidad de la teoría y la práctica médica.
La enfermedad se entiende como construcción social y también como malestar individual. En este sentido es necesaria una comprensión del ser humano como miembro de una comunidad determinada y al mismo tiempo como un sujeto particular.
Todos estos aspectos involucrados en la enfermedad y eliminados de la biomedicina aparecen casi siempre como obstáculo y dificultad en el ámbito de la relación clínica y por esto, dicha relación es el quinto aspecto estudiado. En esa relación entre un médico y alguien que acude a consultar y/o pedir ayuda, confluyen el saber médico objetivo con los sujetos concretos involucrados y es el espacio en el que la cuestión de la subjetividad toma todo su sentido. En la relación clínica intervienen, además de aspectos individuales de los implicados, factores familiares, grupales, institucionales, socioeconómicos, culturales y políticos.
Es necesario también tomar conciencia de la importancia que la cuestión de la subjetividad toma en la relación clínica, tanto por parte del médico como del enfermo. Sobre el enfermo, tener en cuenta su particularidad, lleva a una mejor comprensión de la enfermedad y a un mejor tratamiento y evolución del proceso. Sobre el médico, es necesario tomar conciencia de todos los aspectos que subyacen a su mirada. En primer lugar, tomar conciencia de los ideales presentes en su formación técnica y científica, así como sus creencias, ritos y valores, como el que limita el ámbito del conocimiento médico a los llamados “hechos objetivos” que suponen la eliminación o puesta entre paréntesis de las dimensiones de la vida que no se pueden objetivar.
El panorama de complejidad que en la práctica plantea un enfoque de este tipo, sugiere la necesidad de pensar recursos que apoyen este tipo de trabajo. En esta línea, la propuesta de Balint se centra en aspectos psicosociales de las personas enfermas, los profesionales de la medicina y la relación clínica. Propone una orientación y un camino para conseguir una mejor relación clínica y una mayor satisfacción tanto para los profesionales como para las personas que acuden a ellos. Analiza el modo en que habitualmente se conducen los profesionales, sobre todo los de medicina general, sus dificultades y la necesidad de aprender a escuchar. Este trabajo se realiza en los llamados grupos Balint que introducen la dimensión subjetiva en la reflexión sobre la enfermedad y la práctica médica. En este tipo de experiencias grupales se constata que el profesional que aprende a escuchar, se convierte él mismo, en el primer tratamiento para sus pacientes y esto redunda en beneficio de su salud. Cuando esta escucha no se da, el enfermo se puede ver sometido a una cadena de exámenes físicos sin tener en cuenta las consecuencias que este proceso tiene para su enfermedad y su vida. Pruebas, que en ocasiones, se pueden evitar o posponer con una escucha atenta del malestar. Se plantea la necesidad de pensar lo que M. Balint llama una “patología de la persona total” que debería asumirse por los médicos generales o de familia, con la ayuda de expertos. Se necesitaría por tanto disponer de espacios en los que el profesional pueda trabajar su posición, ideas, deseos, de modo que no se incurra en lo que M. Balint denomina “función apostólica”, que implica en la práctica la conversión de los enfermos al ideal del médico. Aprender a escuchar supone también reconocer que no todo se juega a nivel consciente y que hay muchos factores que si no se trabajan aparecen de forma inadecuada en la relación. Este enfoque apunta a la necesidad de aproximarse al enfermo con una pregunta por su vida, por saber quién es, de dónde viene y por qué, cómo vive, y hacerlo respetando su demanda y su deseo propio sin sustituirlo por el del profesional. Todas estas necesidades se relacionan también con la cuestión de la formación de los médicos. Es necesaria una formación que aborde esta complejidad. Sabemos que hoy en día la mirada médica se construye en un largo proceso de formación que convierte a las personas en cuerpos a analizar objetivamente. Sería necesario introducir en el campo de dicha mirada, una perspectiva del enfermo que incluya toda la complejidad que plantea la existencia de un ser humano que vive con una enfermedad.
La medicina puede obtener aportaciones de otros saberes y es importante reconocer que hay diferentes formas de tratar el sufrimiento humano y que la escucha y el trabajo con la palabra pueden tener efectos radicales en el sujeto.
Dentro de la medicina, la medicina narrativa abre un campo importante para la introducción del sujeto, ya que centra su interés en el significado y comprensión de la enfermedad para los protagonistas implicados. Supone un enfoque que reconoce la enfermedad como acontecimiento biológico y biográfico, que da voz al enfermo, que no acalla su punto de vista. Introduce, al igual que el psicoanálisis, la importancia de la palabra y de lo simbólico en la comprensión, conocimiento y tratamiento de la enfermedad. Reconoce la eficacia de lo simbólico y la importancia que cobran los relatos en esos momentos de la vida en los que, como en la enfermedad, el marco de referencia de un sujeto se quiebra. En esos momentos, se necesita poder dar un sentido que pueda recomponer de algún modo un nuevo encuadre para la vida. Y no solo para la vida, también para la muerte. Los relatos pueden modelar, modificar la experiencia y esto resulta fundamental en la comprensión y tratamiento de enfermedades crónicas.
Es necesaria también la práctica de una medicina cuyo objetivo no sea solo la curación sino también el cuidado y el apoyo a las personas que viven con enfermedades, sobre todo en los procesos crónicos.
El último aspecto analizado trata de aplicar el análisis teórico previamente realizado a un ejemplo concreto: la infección por VIH/sida. Infección que aparece en un momento de optimismo científico – médico y que está marcada desde su inicio por un estigma que ha influido en su desarrollo y en las acciones realizadas en torno a ella. El modo en que la epidemia del sida ha sido abordada y comprendida por la medicina, la ciencia, los estados y los medios de comunicación, muestran claramente cómo la cuestión de la enfermedad es inseparable de lo social. No se puede separar lo biológico de los valores, creencias, prejuicios, etc. La percepción subjetiva de las personas que viven con VIH se crea en relación a los discursos sociales pero a pesar de esto, la vivencia es siempre particular y ligada en los sujetos a la necesidad de dar sentido tanto al modo de infectarse, como a la sexualidad, a la vida y a la muerte. Entre estas vivencias aparecen algunas que plantean un verdadero desafío en cuanto a su comprensión y modos de afrontamiento. Se trata de aquellas relacionadas con el desarrollo de prácticas que entrañan riesgo de infectarse con el virus a pesar de tener información y medios eficaces para prevenir. Discursos como el del psicoanálisis pueden ser de utilidad para comprender algunos de los modos de goce ante los que la biomedicina no sabe cómo responder. Puede ayudar a comprender que la sexualidad y la vida son complejas para el humano y que podemos realizar actos que van contra nuestro bien. Plantea también un modo de afrontar estos temas complejos a través de la escucha del sujeto, del modo en que habla de su enfermedad. Más allá de las campañas de información y sensibilización, es necesario crear espacios de escucha para que el sujeto que lo desee pueda saber y elaborar algo en torno a su modo particular de goce, que le permita vivir mejor. También las acciones orientadas desde un enfoque social de reducción de daños son claves para afrontar este tema.
La importancia de los aspectos subjetivos se hace patente también en el tratamiento de la enfermedad. La dificultad de TARGA (Tratamiento antirretroviral de gran actividad), la necesidad de una buena adhesión y los riesgos de no conseguirla, hacen que sea imprescindible tener en cuenta los deseos de quien tiene que tomar diariamente dicho tratamiento, su tipo de vida y el apoyo que necesita para poder llevarlo a cabo. La relación clínica cobra también aquí una relevancia extraordinaria ya que una buena adhesión no es solo una cuestión de disciplina sino de poder tomar decisiones compatibles con la vida, teniendo en cuenta las posibilidades reales de las personas.
Los aspectos sociales relacionados con el VIH están muy presentes en la prevención, el estigma, la asistencia, etc. y aparecen claramente también en el fracaso del sistema sanitario para llegar a personas que viven con VIH y tienen además problemas sociales y/o psiquiátricos. Son estas personas las que hoy en día se consideran más vulnerables a desarrollar la enfermedad y morir a causa del sida en nuestro entorno. Es necesario tomar plena conciencia de la importancia de estos factores sociales e impulsar un nuevo modo de trabajo en lo social que esté basado en los derechos humanos. Hay que pensar nuevos programas e iniciativas que se orienten a reducir el estigma asociado al VIH/sida, la discriminación y el respeto a los derechos básicos. En este camino es necesaria la participación de las personas que viven con VIH y de los grupos sociales que trabajan día a día en este campo. Un modelo posible es el dialógico propuesto por A. Martínez y que se caracteriza por reconocer la multidimensionalidad de la enfermedad, la bidireccional entre profesionales y afectados y las relaciones simétricas.
A modo de ejemplo se ha realizado un pequeño trabajo de campo y las entrevistas realizadas a personas que viven con VIH y a médicos que trabajan en el ámbito del VIH/sida ratifican la importancia de los aspectos tratados en este trabajo. En primer lugar se constata la importancia de la historicidad en las enfermedades que se muestran claramente, no como hechos estáticos, sino como acontecimientos que se transforman y modifican en la historia . Es necesario pensar las enfermedades como procesos abiertos, historias cambiantes y desde ahí modificar incluso nuestro modo de hablar sobre ellas. El lenguaje utilizado en el VIH, que califica a quienes están afectados por la enfermedad como “personas que viven con VIH”, es un ejemplo en este sentido. Porque no se es un enfermo, la enfermedad no es el ser del sujeto, ni se tiene una enfermedad como una posesión. En realidad se vive con una enfermedad y la vida es todo menos inmóvil y estática.
Esta visión dinámica de la enfermedad pone de manifiesto la necesidad de dar voz a los implicados en estos procesos para que puedan elaborar los cambios que se producen y para escuchar los significados que se atribuyen a los conceptos ligados a la enfermedad. Las entrevistas realizadas en este trabajo son un ejemplo que confirma esta necesidad. Se ha podido constatar cómo en algo aparentemente tan sencillo como la consideración del VIH como enfermedad crónica, se producen diversas lecturas e interpretaciones sobre lo que es o no la cronicidad. Es importante poder conocer dichas interpretaciones para comprender las vivencias y percepciones de la enfermedad. Dar voz a los implicados permite también comprender que ese proceso histórico de la enfermedad tiene consecuencias para las personas y que no es lo mismo llevar 20 años de infección y tratamiento que llevar dos, que cada fase de la infección tiene sus particularidades. Hay personas que llevan muchos años viviendo con el VIH y eso tiene un precio de cansancio, desgaste y deterioro y también de experiencia y aprendizaje que se debería contemplar.
Por otro lado, el conocimiento biográfico y la relación clínica de confianza se revelan como algo fundamental para comprender la evolución y altibajos que se producen en los tratamientos. Es necesario dar un lugar para que las personas puedan hablar de cómo llevan su tratamiento, lo que les supone de dificultades y cansancio y dar apoyo a quienes lo necesiten. Se constata que a menudo no se crean relaciones de confianza que permitan plantear estos temores y dificultades, lo que lleva a que las personas en tratamiento realicen cambios en las pautas sin informar al médico o informando a posteriori con cierto temor a su reacción. Este tema debería ser motivo de reflexión sobre el tipo de relación clínica que impera hoy en día.
A modo de conclusiones finales se puede afirmar que la biomedicina actual elimina la cuestión de la subjetividad y también los aspectos sociales. Ante las dificultades y limitaciones que aparecen en la práctica se intenta dar una respuesta protocolizada basada en funcionamientos técnicos y procedimientos automatizados. Es una respuesta para todos igual: todos organismos sin biografía ni circunstancias. Los métodos pueden ayudar a razonar en las decisiones pero no garantizan la adecuación de la respuesta que solo se puede conseguir a partir de la demanda personalizada.
También se ha podido constatar que hay otros saberes y teorías que tratan de introducir los aspectos que la biomedicina excluye. Sin embargo, estos enfoques son a menudo ignorados porque se valoran como especulativos, no científicos y/o críticos con dicha biomedicina. Considero que es necesario un esfuerzo de comunicación entre disciplinas que construya un puente entre saberes de forma que se puedan pensar acciones encaminadas a afrontar los retos que plantea el futuro de la medicina.
El saber está hoy fragmentado y tenemos especialistas de todo tipo que dividen al ser humano en multitud de parcelas. La medicina es un claro ejemplo de esa fragmentación del saber y necesitamos, para compensarlo, una reflexión sobre lo que los humanos somos como conjunto, con toda su complejidad.
LIERNI IRIZAR LAZPIUR
29.6.09
fibromialgia: una experiencia de trabajo en grupo.
Maximo Recalcati. Sobre los grupos monosintomáticos (1).
Antonio Ceverino Domínguez.
Centro de Salud Mental de Hortaleza. Madrid.
De entrada hay que señalar que son escasas las contribuciones estrictamente lacanianas a la teoría de grupos, por distintos motivos. En primer lugar no debe olvidarse que la teoría lacaniana es un work in progress. La mayor parte del corpus teórico procede de la enseñanza oral de Jacques Lacan (los Seminarios), cuyo texto definitivo está siendo establecido de forma progresiva. Por otro lado el setting donde se desenvuelve de forma privilegiada una práctica inspirada en la enseñanza de Lacan ha sido la consulta privada, individual, mientras que la experiencia grupal ha sido más frecuente en el espacio institucional. Otro de los motivos que, desde fuera del psicoanálisis, se esgrimen para este aparente desinterés por los fenómenos grupales es que este se limita al mundo psíquico, al mundo interno, y que tiene una concepción de la subjetividad totalmente inadecuada para dar cuenta de la estructura social y familiar –transindividual- de la realidad humana. Sin embargo, el Freud de “Psicología de las masas y análisis del Yo” afirma que la psicología individual es desde el inicio psicología social… y el nódulo donde se constituye la subjetividad del sujeto, el complejo de Edipo, es abiertamente relacional, triangular, familiar. Lacan insiste en esta perspectiva, y afirma que el sujeto del inconsciente no tiene nada de interior, debiéndose pensar más bien como una exterioridad, como efecto de la incidencia estructural de las leyes transindividuales del lenguaje (el gran Otro) sobre el sujeto. Freud incluso expresó el riesgo de que la subjetividad humana pueda extraviar la particularidad del propio deseo alienándose en formas colectivas y masificadas de identificación.
Lacan además muy tempranamente se ocupó en términos muy elogiosos de la experiencia de trabajo con grupos de Bion en la Inglaterra de la 2ª Guerra Mundial, a la que calificó de auténtica “innovación metodológica” en un texto titulado “La psiquiatría inglesa y la guerra”. Y por otro lado, Lacan había constituido la célula básica de su naciente escuela en torno a lo que denominó cártel, un pequeño grupo de cuatro personas más una (donde el más uno –lejos de ser el lugar del saber- constituye el catalizador del trabajo del grupo, el movilizador, el punto de capitón que precipita la significación). El cártel es entonces un pequeño grupo de trabajo e investigación alrededor del cual Lacan hace pivotar a su escuela.
Han tenido que transcurrir unos años para que –salvando las experiencias del psicodrama psicoanalítico de los Lémoine en la cultura post68- se consolidaran institutos clínicos lacanianos donde se incorporaran abordajes de grupo y nos encontremos con aportaciones teóricas como las que hoy quiero presentar. Se trata del trabajo de Máximo Recalcati (2) , psicoanalista italiano que desde 1994 en ABA (Asociación para el estudio y tratamiento de la anorexia, bulimia y otros trastornos alimentarios) y desde 2003 en Jonás (Centro de tratamiento psicoanalítico de los nuevos síntomas) trabaja con abordajes de grupo sobre pacientes con problemas alimentarios, adictivos, etc.
Vamos a dedicar unas palabras a la experiencia antes nombrada de Bion. Se trata de un psicoanalista inglés que se hizo responsable de la terapia –en la Inglaterra sometida al asedio alemán durante la 2ª Guerra Mundial- de soldados con problemas psicopatológicos o corporales de base psicógena que obstaculizaban su participación activa en el frente. Como se trataba de más de 400 soldados era impensable una terapia individual, y Bion tiene el mérito de transformar esa dificultad en virtud, en ocasión, en ocasión de una innovación metodológica que para el psicoanálisis de la época resultaba casi herética.
Bion hizo efectiva la conceptualización freudiana (de “Psicología de las masas y análisis del Yo”) de masa en la distinción entre “grupo en asunto de base” (grupo animado por fantasma inconsciente) y “grupo de trabajo” (grupo orientado por un objetivo simbólico), enfatizando que existe una forma posible de vínculo social que no se reduce a la dinámica puramente imaginaria de la identificación recíproca (“Tú eres como yo, ya sé lo que soy, soy una fibromiálgica, soy una anoréxica, soy un bipolar”, etc). En la perspectiva de Freud, la masa es un modo particular de borramiento del sujeto particular bajo un significante o enseña universal que fascina al sujeto (y pone Freud el ejemplo de la Iglesia o el Ejército). Es decir, una institución que se apoya en el carisma del líder y la identificación a sus emblemas hace masa y expulsa lo particular del sujeto en esta operación en un apego recíproco de tipo especular, hipnótico. La diferencia subjetiva desaparece en una identificación común de tipo vertical al jefe carismático situado en el lugar del ideal (p.e. las comunidades terapéuticas de drogodependientes del modelo tradicional americano, constituidas por extoxicómanos reconvertidos en terapeutas y dirigidas por un director-líder, etc).
A diferencia de la masa, el pequeño grupo es un experiencia que puede garantizar la existencia de la diferencia particular, un vínculo social en identificación horizontal, que no se apoya en el ideal de lo Uno, un grupo sin jefe. Se trata en él de animar la horizontalidad de la identificación de forma autocrítica, descristalizando los estancamientos identificatorios. Aquí autocrítica se entiende como una actitud que interroga las identificaciones que ocultan lo propio en la homogeneidad imaginaria de la masa (con intervenciones del tipo de “¿cómo qué tu enfermedad?, ¿a qué te refieres cuando hablas de tu enfermedad?”).
Este pequeño grupo está sostenido por el “vínculo social reducido a la realización del objetivo común” (Bion). Y teniendo en cuenta que en la clínica del pequeño grupo existen oscilaciones:
• fases en que prevalece la identificación a lo homogéneo, el encerramiento del grupo sobre el rasgo en común (p.e. la restricción alimentaria, o el alcohol, o el dolor, etc), grupo-masa o –según Bion- grupo en supuesto de base rígido
• y fases en que prevalece la actividad de simbolización que opera precisamente sobre el material imaginario aportado en las fases de grupo-masa
Un ejemplo: Al relato de la yatrogenia de los distintos especialistas en cuyas manos se pone reiteradamente Esperanza, una paciente del grupo de dolor, sigue, meses después, el relato del abuso sexual reiterado que sufrió en su infancia y adolescencia a manos del padre.
En la fase de grupo-masa el sujeto se identifica a determinados significantes y lo interesante del trabajo grupal, lo paradójico, es que el carácter absoluto de esta identificación no es interrogado ni problematizado de entrada en el grupo (como sí ocurriría quizás en un análisis individual) sino más bien constatado como condición de entrada en el dispositivo grupal (algo así como: “Eres fibromiálgica, te duele todo, tu vida es un dolor, de acuerdo. Pasa y toma asiento en este grupo”), como “un anzuelo lanzado al mar de la identificación de masa del que se nutren los nuevos síntomas” (Recalcati). Recalcati precisa que la monosintomaticidad (es decir, la tendencia social a hacer del síntoma una identidad) es precisamente la que permite instituir el vínculo entre sujetos en el pequeño grupo. Luego, posteriormente, la cura operará sobre esta homogeneidad constatada a la entrada con el fin de extraer lo más singular del sujeto, su historia personal, lo más familiar o lo traumático. Es decir, luego, con el tiempo será el momento de recibir el síntoma en su valor de producción singular y de plantar cara a la “política comunitarista del síntoma” (3) que propone agrupamientos sintomáticos como lugares de identificación (4). Entonces será el momento de dejar claro que la homogeneidad del síntoma (que defienden los planteamientos epistemológicos que homologan los fenómenos clínicos en orden a aplicar procedimientos diagnósticos estandarizados) es una ilusión, un lazo imaginario, un espejismo. Si la monosintomaticidad garantiza al sujeto alcanzar una identidad particular por medio de una identificación universal, la ilusión del "nosotros", el psicoanalista, en sus silencios y sus puntuaciones, tendrá que ingeniárselas para deshacer esa semejanza imaginaria, apostando a que aparezca algo aleatorio, contingente, que apunte a la división subjetiva. Es decir en el grupo se trataría luego de extraer de lo homogéneo, del semejante, de lo familiar, de lo igual… de eso extraer lo diferente, lo extraño, lo ajeno, pero que al mismo tiempo es lo más propio de cada uno, siguiendo el principio freudiano de lo siniestro. Es decir, extraer de lo homogéneo, de allí donde nos fundimos con el otro en la masa, en lo familiar, extraer lo más extraño pero a la vez lo más propio, lo éxtimo. Se podría decir que el pequeño grupo permite que el sujeto descubra a través del semejante eso de sí mismo que no tolera (p.e. cuando una mujer descubre en el relato de otra que ha sido víctima de maltrato por parte de su pareja). En palabras de Recalcati: La homogeneidad deja emerger su reverso.
Un ejemplo de la clínica: Luisa es una paciente del grupo de dolor, reservada, fría, distante, sus silencios y sus miradas dejan entrever en ocasiones una gran agresividad interior. En una sesión interviene –contra su costumbre- para exigir que otra paciente (Rosi, una mujer “extranjera”, de origen portugués y que es muy diferente: Cálida, cariñosa, sociable, coqueta, moderna en su forma de vestir, etc.) abandone el grupo ese día debido a que (por la alergia) no deja de estornudar y Luisa teme que le contagie algo. La confusión es tan ostensible que se le señala: Un alérgico que estornuda no puede contagiar nada, no tiene ningún germen extraño en su interior que pueda transmitir… Al revés, los estornudos son su forma de reaccionar ante la entrada de alergenos extraños que no reconoce como propios. Esta reacción de Luisa introdujo al grupo en lo que Bion llama un supuesto básico de ataque-fuga, es decir una situación de conformismo que penaliza la aparición de lo nuevo, lo diferente, lo inédito (en este caso Rosi, una mujer de otro país, que además se presenta maquillada, escotada, sonriente). El conformismo del grupo en identificación de masa siempre recibe la diferencia como un elemento amenazador. Como decía Sastre, el antisemita necesita al judío, el puro siempre necesita al impuro para poder preservarse puro.
Pero en esta anécdota no deja de llamar la atención el significante que la paciente ha elegido para justificar el rechazo a Rosi: La alergia, el temor al contagio, al germen extranjero.
Este juego entre lo propio y lo extraño, la defensa inmunitaria de los límites de lo propio, de la identidad, frente a la irrupción de lo diferente, de la alteridad, puede ser iluminado por el testimonio de un psicoanalista francés Jean-Luc Nancy, sobre el trasplante cardíaco, en un artículo titulado precisamente El intruso (o La llegada del extranjero, en su versión francesa). Este psicoanalista se sometió a un trasplante de corazón, y al tratamiento inmunosupresor necesario para evitar el rechazo del órgano extraño. Dice: El intruso-extranjero es lo que deshace la (falsa) familiaridad del yo consigo mismo… y frecuentemente el sujeto tiende a transferir sobre el otro extranjero aquello suyo de lo que no quiere saber nada (como ocurre en el racismo). A través de la enfermedad (y del dolor, que es como un cuerpo extraño alojado en el interior) el sujeto encuentra ese ser extranjero, desconocido para él, que lo habita. La experiencia del trasplante de corazón, de la intrusión del corazón, de mi órgano más propio que deviene extranjero, ingobernable, refleja lo que ya existe en la estructura: La ajenidad está presente siempre en el corazón de eso que nos es más familiar.
Sigue con la homología: Si la identidad es sostenida por la inmunidad (aquello que nos ha defendido de los gérmenes mortíferos desde la infancia), si la inmunidad garantiza la protección de la vida, su descenso pone en riesgo la vida. Su descenso nos expone a los gérmenes del exterior, y también a los gérmenes oportunistas con los que siempre hemos convivido, que siempre estuvieron dentro de nosotros, pero que ahora se vuelven extraños y patógenos. El cáncer es otra de las consecuencias de este descenso de la inmunidad, y es una versión terrible del intruso (que sin embargo nuevamente es lo más propio, ¡son nuestras propias células!) que devora desde el interior de la vida por un exceso de vida (al fin y al cabo el cáncer es una proliferación celular sin freno). Es decir, si la inmunidad disminuye somos invadidos por gérmenes y células extrañas y propias a la vez, pero si la inmunidad se excede (si suspendemos el tratamiento inmunosupresor) la hospitalidad es rechazada, el corazón extraño/trasplantado es rechazado y también morimos. Esta analogía también puede aplicarse al ámbito de lo familiar –las familias endogámicas acumulan errores genéticos y termina extinguiéndose la genealogía- o al ámbito del cuerpo social –las sociedades cerradas a la entrada de lo nuevo, del extranjero, del inmigrante, también se empobrecen. La vida misma estructuralmente se despliega entre estos dos extremos: Lo propio vs lo ajeno, la identidad vs la alteridad. Se trata de una tensión inestable: Si defiende a ultranza su identidad el sistema se encamina a su colapso interno, pero, por otro lado, sin defensas la identidad del sistema tampoco sobrevive.
Volviendo al trabajo con pequeños grupos, en el ámbito del trabajo grupal esta tensión inestable entre la necesidad de una defensa del límite de la identidad y la necesidad también vital de una apertura a la alteridad es lo que –a través de la enseñanza de Bion- se conoce como tendencia a la pertenencia al grupo, y tendencia a la separación del grupo. Esta tensión entre lo interno y lo externo, entre lo particular del sujeto y la dimensión social y transindividual (grupal) que lo envuelve ha sido nombrada por Gaburri y Ambrosiano como tensión entre narcisismo y socialismo, tendencia a la diferenciación y tendencia a la pertenencia. La homogeneidad del síntoma es una ilusión que sin embargo produce vínculo, imaginario, y el grupo se constituye al principio (en ese momento “socialista”) sobre esta ilusión.
Para estos autores el ser humano está atravesado por un dilema fundamental: Entre la búsqueda de un modo de ser diferente, creativo, capaz de soportar la separación del otro y de soportar el duelo de dicha pérdida por un lado, y por otro la tendencia a evitar esta responsabilidad en nombre de una búsqueda de seguridad que acaba por entregar al sujeto al grupo de los semejantes, uniformándolo pasivamente a la homogeneidad.
Esta tensión entre narcisismo y socialismo desgarra la subjetividad, la divide –dirá Lacan. Para Gaburri la grupalidad alienada de la masa produce un vago conformismo que protege al sujeto del riesgo de la separación y la pérdida, pero le da una identidad enyesada que aniquila la individualidad subjetiva. Este socialismo –tomado de Bion- indica este empuje a encontrar refugio en una identificación social más tranquilizadora, un exceso de presencia de los objetos (grupo) en el Yo, lo que produce un efecto de atascamiento, de obstrucción, de bloqueo del pensamiento (como bien apreciamos en los momentos iniciales de funcionamiento del grupo, atascados, por ejemplo, en el relato estereotipado del malestar físico, del peregrinaje de médico en médico, del estrago de los otros, etc). Se trata de un momento (dijo Bion en supuesto de base rígido) constituido sobre la seducción de la pertenencia que anula el carácter particular de la subjetividad. Lo nuevo emerge solo como desgarro de lo sabido, como separación, desidentificación. Así pues, el célebre aforismo con que Bion define la posición del analista como “sin deseo y sin memoria” no se limita a ser una variación de la regla de la abstinencia del analista y la asociación libre, sino que señala un desafío frente al sentimiento de pertenencia viscosa a la mentalidad del grupo, que promueve un descarte entre el sujeto y lo ya conocido. Esto haría posible el primer paso en la constitución de la individualidad: El trabajo de duelo implícito en la separación, la pérdida de la identidad alienada en la identificación.
Este temor angustiado ante lo extraño es lo que está expresándose en el deseo de Luisa de que Rosi abandone el grupo: La emergencia de lo extraño le resulta insoportable hasta el punto de que quiere expulsarla… y lo hace con un argumento que constituye una verdadera metáfora: El miedo a ser infectada por un germen extraño, el rechazo de lo extraño adopta en esta paciente –tan defendida, tan inmunizada- la forma del temor a la enfermedad, como no podría ser de otra forma en una mujer que siempre ha tramitado sus conflictos por la vía de lo corporal.
Lo interesante de esta perspectiva es que permite comprender los movimientos grupales en función del momento evolutivo del grupo. Así, si al comienzo de la andadura del grupo se observa claramente este fenómeno de identificación homogénea (todas las participantes se reconocen jubilosamente en los síntomas de las otras, todas han padecido los mismos o similares dolores, han recorrido los mismo circuitos asistenciales, etc.) es porque probablemente es necesario para la constitución del grupo y para el establecimiento del vínculo. Este, por tanto es un momento inicial, que puede prolongarse por espacio de muchas sesiones (hay que ser paciente, en el sentido de la paciencia) donde las diferencias particulares se borran en la grupalidad homogénea, y produce sobre las participantes un efecto de alivio conformista: “Todas somos iguales, no estamos solas”. En la búsqueda del ser esta identificación que las aliena al lugar del Otro las conforta en su indeterminación subjetiva. De hecho, cuando –como hemos visto antes- por alguna circunstancia, en estas sesiones preliminares, comparece algo de lo real más singular en el relato de alguna de las participantes se empiezan a producir deserciones, algunas mujeres no pueden soportarlo y abandonan el grupo. Otro posible ejemplo que tuvimos la ocasión de comprobar en el grupo del dolor: El relato de un intento de suicidio por parte de una paciente en la primera sesión del grupo, una paciente que –una vez vomitó su confesión- no volvió a aparecer por el grupo. En este caso la aparición de lo extraño, lo más real produjo sobre el grupo un efecto de conmoción, y a punto estuvo de comprometer la constitución del mismo (y no recuerdo bien si hubo alguna participante que efectivamente no volvió más). Bion definió como función gamma como aquella donde no está tan presente la actividad semántica de la interpretación (función alfa, capaz de simbolizar los elementos brutos de la experiencia) sino que es su función preliminar: Es decir, la definición de un clima grupal suficientemente libre de angustia y por tanto disponible para contener los efectos de real que puedan producirse en el curso del grupo. Es como decir que la función del grupo no es solo semántica sino también preservadora de la vitalidad: El grupo anuda la pulsión de muerte, actúa –como luego veremos- como un dique. Y dice Bion que esta función gamma es sometida a dura prueba cuando el campo grupal es sometido a esfuerzo por invasiones repetidas de elementos traumáticos (como estos relatos de intentos de suicidio). Si no ocurre así, si el grupo se consolida, con el transcurso del tiempo va adquiriendo una consistencia simbólica que permite a las participantes, poco a poco, caso por caso, ir desplegando el testimonio de lo más particular de su experiencia. Es decir la cosa es entender que aunque la homogeneidad del síntoma sea una ilusión, es una ilusión que sin embargo produce vínculo, imaginario, y el grupo se constituye al principio (en ese momento “socialista”) sobre esta ilusión. En otras palabras, en muchos casos, en los síntomas contemporáneos lo que da estabilidad al sujeto para así sostenerse coincide con el síntoma mismo del sujeto (así lo vemos en muchos síntomas contemporáneos que se presentan como colectivos de goce, organizados en asociaciones de pacientes/familiares/usuarios –de anoréxicas, de trastornos de la personalidad, de bipolares, etc- que reclaman sus derechos a los poderes públicos). Es decir, esos síntomas contemporáneos se ofrecen en lo social como enseñas que permiten hacer vínculo dando al sujeto la ilusión de pertenecer a un conjunto, a un nosotros, el narcisismo de las minorías que decía Derrida. Es decir, presentarse como “soy una anoréxica, soy una fibromiálgica, soy un alcohólico”, constituye una modalidad de presentación del sujeto que anula su división, su particularidad. Esto en cierta medida es una paradoja, porque el carácter serial, estándar, monótono de las nuevas demandas (que apreciamos día tras día tras la mesa de evaluación) contrasta con la exigencia de particularidad que a menudo es reivindicada por el sujeto. La pregunta sería cómo hacer para hacer emerger lo particular a través de esta solidificación identificatoria que promueve la clínica contemporánea. Esta es una cuestión clave que interroga el fundamento ético de la práctica en la institución de salud mental, frente a sujetos (esquizofrénicos, bipolares, fibromiálgicas, hiperactivos, anoréxicas…) “unificados” por la homogeneidad sintomática de las escalas, las asociaciones de afectados o familiares, las unidades especializadas, etc. Algunos borradores incluso estudian la creación de unidades monosintomáticas a las que los pacientes accederían al poco de su admisión en los centros (unidad de depresión, unidad de ansiedad, de trastorno por estrés postraumático, de primeros episodios psicóticos, de trastornos hiperactivos, etc). Estos dispositivos de la superespecialización funcionarían como unidades de investigación y gestión siguiendo la máxima “el dinero sigue al paciente”. Sin embargo, creo, nuestra tarea sería un tratamiento de la identificación a fin de producir la emergencia de la particularidad subjetiva, de producir el agujero de lo particular en la fusión identificatoria al “nosotros”.
Así en la entrevistas preliminares que preceden a la entrada en el grupo –además de localizar los elementos diagnósticos que permitan poder excluir, por ejemplo, a un sujeto psicótico en un grupo de neuróticos- se trata de permitir que la enseña sintomática permita reunir a los sujetos (aun a costa del borramiento de su nombre propio), se imponga como un documento de identidad a través del cual el sujeto se dirige a la institución para ser reconocido y tratado. La institución no debe desalentar al menos inicialmente la entrada a través de esta puerta. Al revés, se debe asumir la identificación a este universal como forma de reunir una demanda. Este sería el primer tiempo, donde a veces el grupo (¿no os pasa?) recuerda a un grupo de autoayuda, y que ya tiene efectos “terapéuticos”, efectos imaginarios de atemperamiento y soporte. De alguna forma el ritual de la sesión del grupo produce ya un primer efecto de reinscribir al sujeto en el campo del otro, a reencontrar un lugar junto a otros, un lugar posible para sujetos que durante mucho tiempo han sufrido en soledad. Este sentimiento de pertenencia –que no debe ser menospreciado, insisto- rompe la soledad del síntoma, remienda –con la ayuda de lo imaginario, es cierto- la fractura que el síntoma ha producido entre el sujeto y el Otro. Por otro lado, hacer pasar al síntoma por el dispositivo de la palabra grupal puede ejercer un dique frente a la pulsión de muerte que subyace en el mismo. El dispositivo grupal supone a veces un apaciguamiento de esta deriva mortífera del síntoma que, por ejemplo, en las fibromiálgicas se manifiesta en la hiperconsulta médica, en su sometimiento reiterado a la yatrogenia de las intervenciones, los tratamientos, las cirugías, en manos de los especialistas que no saben escuchar el síntoma en su dimensión de mensaje cifrado. Un ejemplo de cómo la economía del tiempo, del espacio y de la palabra de tipo colectivo a que deben subordinarse los pacientes en el grupo puede producir un atemperamiento de esta dimensión mortífera del síntoma: En ocasiones se repite una intervención que tiene un efecto de auténtica interpretación, cuando alguna de las participantes le dice a otra que se queja sin parar acaparando el tiempo grupal: “No solo te duele a ti, deja algo de dolor para las demás!”.
Pero, como decía, es obligado en el transcurso del grupo pasar a un segundo tiempo, una puerta de salida, donde se aspira a deconstruir esta comunidad imaginaria para extraer el nombre propio de cada sujeto recubierto por la máscara de lo homogéneo (5) . Es el momento en que –por decirlo en la terminología psiquiátrica clásica- el síntoma pasa de ser el espacio que permite el lazo social a hacerse egodistónico. Donde al principio todas eran iguales, va haciéndose presente la diferencia, en unos casos la experiencia de un abuso sexual en la infancia, un matrimonio desgraciado en otros, el estrago de la madre en muchos casos, etc. En relación a esto último, y por poner algún ejemplo, los dos primeros años me sorprendió encontrar con frecuencia una secuencia que podía formularse así: Una madre que no quería a la paciente cuando era niña (el Otro de los cuidados que aparece como sin falta, sin deseo por su hija), sigue un momento donde aparece el síntoma físico, el dolor, como algo que angustia al Otro (al marido, a la familia), abre la falta en el otro para que desee, y, por último, un tercer momento en que la paciente ya pierde el control: Todo duele y ya no hay otro a quien dirigir la queja (o bien se buscan continuamente, en la figura de los sucesivos especialistas a lo que se consulta). La salida del grupo es una puerta más estrecha, por la que pasan los sujetos uno tras otro, cada uno a su ritmo, y seguramente no todos. Es decir, si en el grupo entran juntos, del grupo salen uno a uno, y eso es una muestra de que se ha conmovido la igualdad identificatoria. Podría pensarse en los modos en qué interviene el factor tiempo en el proceso de la cura grupal. Si al principio, en el momento socialista, el grupo cree en la equivalencia mismo síntoma=mismo tiempo (para curarse, para estar mejor, para cambiar, etc), posteriormente, conforme avanza la deconstrucción de la comunidad imaginaria, los miembros del grupo van comprendiendo que del grupo se sale en la modalidad del uno por uno. No todos juntos, no todos en el mismo instante, no todos del mismo modo, sino uno cada vez siguiendo un tiempo para comprender y otro para concluir absolutamente particulares. Este “no todos en el mismo instante, no todos juntos, no todos al mismo tiempo” revela esta no coincidencia de la que los miembros del grupo han ido dándose cuenta poco a poco. En la experiencia del grupo de fibromiálgicas algunas veces hemos mantenido algunas pacientes de un año para otro con la idea de que quizás no había llegado a su fin su tiempo en el grupo, mientras que otras pacientes eran invitadas a abandonar el grupo. Me da la impresión de que las participantes comprendían estos motivos, tanto las que salían del grupo como las que permanecían. En otros momentos (esto fue más claro el segundo año, creo) mantuvimos a algunas mujeres en el grupo (a pesar de que su recorrido parecía terminado) casi en calidad de coterapeutas con otras pacientes más retrasadas o de más reciente incorporación… y con mucha frecuencia veíamos que estas mujeres se adelantaban a la intervención o el señalamiento que íbamos a hacer los coordinadores del grupo. Por otro lado, hay que comprender que la ganancia de lo particular del sujeto se produce solo a partir de la pérdida del sostén imaginario de la identificación, y por eso es un momento difícil, de duelo, donde a veces se aprecian fenómenos de recrudecimiento sintomático y fenómenos de desilusión a veces, de desidealización del grupo como lugar de pertenencia (por eso a veces al final hay pacientes que desaparecen sin despedirse). Si el segundo paso del trabajo grupal sería el reencuentro de una diferencia que sería propia, particular… habría que pensar algún otro paso más quizás, un tercer paso que también sería diferente caso por caso: En algunos pacientes quizás este recorrido baste para el establecimiento de otro vínculo posible con el Otro, un vínculo inédito, no constituido sobre el temor angustiado ante lo extraño ni mediado por los síntomas, el dolor, el tóxico, la alimentación, etc. En otros casos el descubrimiento de esta diferencia particular tendrá que elaborarse en un espacio individual, en un dispositivo de escucha que quizás ya no sea en el espacio institucional público. Pero, sea cual sea la salida, insistimos, es necesario el primer tiempo: es necesario el soporte de la ilusión del nosotros grupal para avanzar y soportar la inevitable desilusión posterior. Lacan subraya que si bien la verdad se encuentra en un recorrido de soledad, nadie llega a la verdad si no es por medio de los otros. No es sin los otros que podemos encontrar la vida de salida de la prisión en la que nos encontramos con los otros.
1.-El presente trabajo fue presentado en sesión clínica del Centro de Salud Mental de Hortaleza. Constituye un resumen de las aportaciones fundamentales de Maximo Recalcati, aplicadas a la experiencia de un grupo de mujeres con dolor que lleva funcionando en nuestro centro cuatro años.
2.-Recalcati M. Lo homogéneo y su reverso. Clínica psicoanalítica de la anorexia-bulimia en el pequeño grupo monosintomático. Miguel Gómez Ediciones. Málaga 2007.
3.-Laurent E. Las dos políticas del síntoma. Ornicar? Digital nº 224
4.-Vigano C. El psicoanálisis aplicado.
5.-Recalcatti M. Lo homogéneo y su reverso. Miguel Gómez Ediciones.
Antonio Ceverino Domínguez.
Centro de Salud Mental de Hortaleza. Madrid.
De entrada hay que señalar que son escasas las contribuciones estrictamente lacanianas a la teoría de grupos, por distintos motivos. En primer lugar no debe olvidarse que la teoría lacaniana es un work in progress. La mayor parte del corpus teórico procede de la enseñanza oral de Jacques Lacan (los Seminarios), cuyo texto definitivo está siendo establecido de forma progresiva. Por otro lado el setting donde se desenvuelve de forma privilegiada una práctica inspirada en la enseñanza de Lacan ha sido la consulta privada, individual, mientras que la experiencia grupal ha sido más frecuente en el espacio institucional. Otro de los motivos que, desde fuera del psicoanálisis, se esgrimen para este aparente desinterés por los fenómenos grupales es que este se limita al mundo psíquico, al mundo interno, y que tiene una concepción de la subjetividad totalmente inadecuada para dar cuenta de la estructura social y familiar –transindividual- de la realidad humana. Sin embargo, el Freud de “Psicología de las masas y análisis del Yo” afirma que la psicología individual es desde el inicio psicología social… y el nódulo donde se constituye la subjetividad del sujeto, el complejo de Edipo, es abiertamente relacional, triangular, familiar. Lacan insiste en esta perspectiva, y afirma que el sujeto del inconsciente no tiene nada de interior, debiéndose pensar más bien como una exterioridad, como efecto de la incidencia estructural de las leyes transindividuales del lenguaje (el gran Otro) sobre el sujeto. Freud incluso expresó el riesgo de que la subjetividad humana pueda extraviar la particularidad del propio deseo alienándose en formas colectivas y masificadas de identificación.
Lacan además muy tempranamente se ocupó en términos muy elogiosos de la experiencia de trabajo con grupos de Bion en la Inglaterra de la 2ª Guerra Mundial, a la que calificó de auténtica “innovación metodológica” en un texto titulado “La psiquiatría inglesa y la guerra”. Y por otro lado, Lacan había constituido la célula básica de su naciente escuela en torno a lo que denominó cártel, un pequeño grupo de cuatro personas más una (donde el más uno –lejos de ser el lugar del saber- constituye el catalizador del trabajo del grupo, el movilizador, el punto de capitón que precipita la significación). El cártel es entonces un pequeño grupo de trabajo e investigación alrededor del cual Lacan hace pivotar a su escuela.
Han tenido que transcurrir unos años para que –salvando las experiencias del psicodrama psicoanalítico de los Lémoine en la cultura post68- se consolidaran institutos clínicos lacanianos donde se incorporaran abordajes de grupo y nos encontremos con aportaciones teóricas como las que hoy quiero presentar. Se trata del trabajo de Máximo Recalcati (2) , psicoanalista italiano que desde 1994 en ABA (Asociación para el estudio y tratamiento de la anorexia, bulimia y otros trastornos alimentarios) y desde 2003 en Jonás (Centro de tratamiento psicoanalítico de los nuevos síntomas) trabaja con abordajes de grupo sobre pacientes con problemas alimentarios, adictivos, etc.
Vamos a dedicar unas palabras a la experiencia antes nombrada de Bion. Se trata de un psicoanalista inglés que se hizo responsable de la terapia –en la Inglaterra sometida al asedio alemán durante la 2ª Guerra Mundial- de soldados con problemas psicopatológicos o corporales de base psicógena que obstaculizaban su participación activa en el frente. Como se trataba de más de 400 soldados era impensable una terapia individual, y Bion tiene el mérito de transformar esa dificultad en virtud, en ocasión, en ocasión de una innovación metodológica que para el psicoanálisis de la época resultaba casi herética.
Bion hizo efectiva la conceptualización freudiana (de “Psicología de las masas y análisis del Yo”) de masa en la distinción entre “grupo en asunto de base” (grupo animado por fantasma inconsciente) y “grupo de trabajo” (grupo orientado por un objetivo simbólico), enfatizando que existe una forma posible de vínculo social que no se reduce a la dinámica puramente imaginaria de la identificación recíproca (“Tú eres como yo, ya sé lo que soy, soy una fibromiálgica, soy una anoréxica, soy un bipolar”, etc). En la perspectiva de Freud, la masa es un modo particular de borramiento del sujeto particular bajo un significante o enseña universal que fascina al sujeto (y pone Freud el ejemplo de la Iglesia o el Ejército). Es decir, una institución que se apoya en el carisma del líder y la identificación a sus emblemas hace masa y expulsa lo particular del sujeto en esta operación en un apego recíproco de tipo especular, hipnótico. La diferencia subjetiva desaparece en una identificación común de tipo vertical al jefe carismático situado en el lugar del ideal (p.e. las comunidades terapéuticas de drogodependientes del modelo tradicional americano, constituidas por extoxicómanos reconvertidos en terapeutas y dirigidas por un director-líder, etc).
A diferencia de la masa, el pequeño grupo es un experiencia que puede garantizar la existencia de la diferencia particular, un vínculo social en identificación horizontal, que no se apoya en el ideal de lo Uno, un grupo sin jefe. Se trata en él de animar la horizontalidad de la identificación de forma autocrítica, descristalizando los estancamientos identificatorios. Aquí autocrítica se entiende como una actitud que interroga las identificaciones que ocultan lo propio en la homogeneidad imaginaria de la masa (con intervenciones del tipo de “¿cómo qué tu enfermedad?, ¿a qué te refieres cuando hablas de tu enfermedad?”).
Este pequeño grupo está sostenido por el “vínculo social reducido a la realización del objetivo común” (Bion). Y teniendo en cuenta que en la clínica del pequeño grupo existen oscilaciones:
• fases en que prevalece la identificación a lo homogéneo, el encerramiento del grupo sobre el rasgo en común (p.e. la restricción alimentaria, o el alcohol, o el dolor, etc), grupo-masa o –según Bion- grupo en supuesto de base rígido
• y fases en que prevalece la actividad de simbolización que opera precisamente sobre el material imaginario aportado en las fases de grupo-masa
Un ejemplo: Al relato de la yatrogenia de los distintos especialistas en cuyas manos se pone reiteradamente Esperanza, una paciente del grupo de dolor, sigue, meses después, el relato del abuso sexual reiterado que sufrió en su infancia y adolescencia a manos del padre.
En la fase de grupo-masa el sujeto se identifica a determinados significantes y lo interesante del trabajo grupal, lo paradójico, es que el carácter absoluto de esta identificación no es interrogado ni problematizado de entrada en el grupo (como sí ocurriría quizás en un análisis individual) sino más bien constatado como condición de entrada en el dispositivo grupal (algo así como: “Eres fibromiálgica, te duele todo, tu vida es un dolor, de acuerdo. Pasa y toma asiento en este grupo”), como “un anzuelo lanzado al mar de la identificación de masa del que se nutren los nuevos síntomas” (Recalcati). Recalcati precisa que la monosintomaticidad (es decir, la tendencia social a hacer del síntoma una identidad) es precisamente la que permite instituir el vínculo entre sujetos en el pequeño grupo. Luego, posteriormente, la cura operará sobre esta homogeneidad constatada a la entrada con el fin de extraer lo más singular del sujeto, su historia personal, lo más familiar o lo traumático. Es decir, luego, con el tiempo será el momento de recibir el síntoma en su valor de producción singular y de plantar cara a la “política comunitarista del síntoma” (3) que propone agrupamientos sintomáticos como lugares de identificación (4). Entonces será el momento de dejar claro que la homogeneidad del síntoma (que defienden los planteamientos epistemológicos que homologan los fenómenos clínicos en orden a aplicar procedimientos diagnósticos estandarizados) es una ilusión, un lazo imaginario, un espejismo. Si la monosintomaticidad garantiza al sujeto alcanzar una identidad particular por medio de una identificación universal, la ilusión del "nosotros", el psicoanalista, en sus silencios y sus puntuaciones, tendrá que ingeniárselas para deshacer esa semejanza imaginaria, apostando a que aparezca algo aleatorio, contingente, que apunte a la división subjetiva. Es decir en el grupo se trataría luego de extraer de lo homogéneo, del semejante, de lo familiar, de lo igual… de eso extraer lo diferente, lo extraño, lo ajeno, pero que al mismo tiempo es lo más propio de cada uno, siguiendo el principio freudiano de lo siniestro. Es decir, extraer de lo homogéneo, de allí donde nos fundimos con el otro en la masa, en lo familiar, extraer lo más extraño pero a la vez lo más propio, lo éxtimo. Se podría decir que el pequeño grupo permite que el sujeto descubra a través del semejante eso de sí mismo que no tolera (p.e. cuando una mujer descubre en el relato de otra que ha sido víctima de maltrato por parte de su pareja). En palabras de Recalcati: La homogeneidad deja emerger su reverso.
Un ejemplo de la clínica: Luisa es una paciente del grupo de dolor, reservada, fría, distante, sus silencios y sus miradas dejan entrever en ocasiones una gran agresividad interior. En una sesión interviene –contra su costumbre- para exigir que otra paciente (Rosi, una mujer “extranjera”, de origen portugués y que es muy diferente: Cálida, cariñosa, sociable, coqueta, moderna en su forma de vestir, etc.) abandone el grupo ese día debido a que (por la alergia) no deja de estornudar y Luisa teme que le contagie algo. La confusión es tan ostensible que se le señala: Un alérgico que estornuda no puede contagiar nada, no tiene ningún germen extraño en su interior que pueda transmitir… Al revés, los estornudos son su forma de reaccionar ante la entrada de alergenos extraños que no reconoce como propios. Esta reacción de Luisa introdujo al grupo en lo que Bion llama un supuesto básico de ataque-fuga, es decir una situación de conformismo que penaliza la aparición de lo nuevo, lo diferente, lo inédito (en este caso Rosi, una mujer de otro país, que además se presenta maquillada, escotada, sonriente). El conformismo del grupo en identificación de masa siempre recibe la diferencia como un elemento amenazador. Como decía Sastre, el antisemita necesita al judío, el puro siempre necesita al impuro para poder preservarse puro.
Pero en esta anécdota no deja de llamar la atención el significante que la paciente ha elegido para justificar el rechazo a Rosi: La alergia, el temor al contagio, al germen extranjero.
Este juego entre lo propio y lo extraño, la defensa inmunitaria de los límites de lo propio, de la identidad, frente a la irrupción de lo diferente, de la alteridad, puede ser iluminado por el testimonio de un psicoanalista francés Jean-Luc Nancy, sobre el trasplante cardíaco, en un artículo titulado precisamente El intruso (o La llegada del extranjero, en su versión francesa). Este psicoanalista se sometió a un trasplante de corazón, y al tratamiento inmunosupresor necesario para evitar el rechazo del órgano extraño. Dice: El intruso-extranjero es lo que deshace la (falsa) familiaridad del yo consigo mismo… y frecuentemente el sujeto tiende a transferir sobre el otro extranjero aquello suyo de lo que no quiere saber nada (como ocurre en el racismo). A través de la enfermedad (y del dolor, que es como un cuerpo extraño alojado en el interior) el sujeto encuentra ese ser extranjero, desconocido para él, que lo habita. La experiencia del trasplante de corazón, de la intrusión del corazón, de mi órgano más propio que deviene extranjero, ingobernable, refleja lo que ya existe en la estructura: La ajenidad está presente siempre en el corazón de eso que nos es más familiar.
Sigue con la homología: Si la identidad es sostenida por la inmunidad (aquello que nos ha defendido de los gérmenes mortíferos desde la infancia), si la inmunidad garantiza la protección de la vida, su descenso pone en riesgo la vida. Su descenso nos expone a los gérmenes del exterior, y también a los gérmenes oportunistas con los que siempre hemos convivido, que siempre estuvieron dentro de nosotros, pero que ahora se vuelven extraños y patógenos. El cáncer es otra de las consecuencias de este descenso de la inmunidad, y es una versión terrible del intruso (que sin embargo nuevamente es lo más propio, ¡son nuestras propias células!) que devora desde el interior de la vida por un exceso de vida (al fin y al cabo el cáncer es una proliferación celular sin freno). Es decir, si la inmunidad disminuye somos invadidos por gérmenes y células extrañas y propias a la vez, pero si la inmunidad se excede (si suspendemos el tratamiento inmunosupresor) la hospitalidad es rechazada, el corazón extraño/trasplantado es rechazado y también morimos. Esta analogía también puede aplicarse al ámbito de lo familiar –las familias endogámicas acumulan errores genéticos y termina extinguiéndose la genealogía- o al ámbito del cuerpo social –las sociedades cerradas a la entrada de lo nuevo, del extranjero, del inmigrante, también se empobrecen. La vida misma estructuralmente se despliega entre estos dos extremos: Lo propio vs lo ajeno, la identidad vs la alteridad. Se trata de una tensión inestable: Si defiende a ultranza su identidad el sistema se encamina a su colapso interno, pero, por otro lado, sin defensas la identidad del sistema tampoco sobrevive.
Volviendo al trabajo con pequeños grupos, en el ámbito del trabajo grupal esta tensión inestable entre la necesidad de una defensa del límite de la identidad y la necesidad también vital de una apertura a la alteridad es lo que –a través de la enseñanza de Bion- se conoce como tendencia a la pertenencia al grupo, y tendencia a la separación del grupo. Esta tensión entre lo interno y lo externo, entre lo particular del sujeto y la dimensión social y transindividual (grupal) que lo envuelve ha sido nombrada por Gaburri y Ambrosiano como tensión entre narcisismo y socialismo, tendencia a la diferenciación y tendencia a la pertenencia. La homogeneidad del síntoma es una ilusión que sin embargo produce vínculo, imaginario, y el grupo se constituye al principio (en ese momento “socialista”) sobre esta ilusión.
Para estos autores el ser humano está atravesado por un dilema fundamental: Entre la búsqueda de un modo de ser diferente, creativo, capaz de soportar la separación del otro y de soportar el duelo de dicha pérdida por un lado, y por otro la tendencia a evitar esta responsabilidad en nombre de una búsqueda de seguridad que acaba por entregar al sujeto al grupo de los semejantes, uniformándolo pasivamente a la homogeneidad.
Esta tensión entre narcisismo y socialismo desgarra la subjetividad, la divide –dirá Lacan. Para Gaburri la grupalidad alienada de la masa produce un vago conformismo que protege al sujeto del riesgo de la separación y la pérdida, pero le da una identidad enyesada que aniquila la individualidad subjetiva. Este socialismo –tomado de Bion- indica este empuje a encontrar refugio en una identificación social más tranquilizadora, un exceso de presencia de los objetos (grupo) en el Yo, lo que produce un efecto de atascamiento, de obstrucción, de bloqueo del pensamiento (como bien apreciamos en los momentos iniciales de funcionamiento del grupo, atascados, por ejemplo, en el relato estereotipado del malestar físico, del peregrinaje de médico en médico, del estrago de los otros, etc). Se trata de un momento (dijo Bion en supuesto de base rígido) constituido sobre la seducción de la pertenencia que anula el carácter particular de la subjetividad. Lo nuevo emerge solo como desgarro de lo sabido, como separación, desidentificación. Así pues, el célebre aforismo con que Bion define la posición del analista como “sin deseo y sin memoria” no se limita a ser una variación de la regla de la abstinencia del analista y la asociación libre, sino que señala un desafío frente al sentimiento de pertenencia viscosa a la mentalidad del grupo, que promueve un descarte entre el sujeto y lo ya conocido. Esto haría posible el primer paso en la constitución de la individualidad: El trabajo de duelo implícito en la separación, la pérdida de la identidad alienada en la identificación.
Este temor angustiado ante lo extraño es lo que está expresándose en el deseo de Luisa de que Rosi abandone el grupo: La emergencia de lo extraño le resulta insoportable hasta el punto de que quiere expulsarla… y lo hace con un argumento que constituye una verdadera metáfora: El miedo a ser infectada por un germen extraño, el rechazo de lo extraño adopta en esta paciente –tan defendida, tan inmunizada- la forma del temor a la enfermedad, como no podría ser de otra forma en una mujer que siempre ha tramitado sus conflictos por la vía de lo corporal.
Lo interesante de esta perspectiva es que permite comprender los movimientos grupales en función del momento evolutivo del grupo. Así, si al comienzo de la andadura del grupo se observa claramente este fenómeno de identificación homogénea (todas las participantes se reconocen jubilosamente en los síntomas de las otras, todas han padecido los mismos o similares dolores, han recorrido los mismo circuitos asistenciales, etc.) es porque probablemente es necesario para la constitución del grupo y para el establecimiento del vínculo. Este, por tanto es un momento inicial, que puede prolongarse por espacio de muchas sesiones (hay que ser paciente, en el sentido de la paciencia) donde las diferencias particulares se borran en la grupalidad homogénea, y produce sobre las participantes un efecto de alivio conformista: “Todas somos iguales, no estamos solas”. En la búsqueda del ser esta identificación que las aliena al lugar del Otro las conforta en su indeterminación subjetiva. De hecho, cuando –como hemos visto antes- por alguna circunstancia, en estas sesiones preliminares, comparece algo de lo real más singular en el relato de alguna de las participantes se empiezan a producir deserciones, algunas mujeres no pueden soportarlo y abandonan el grupo. Otro posible ejemplo que tuvimos la ocasión de comprobar en el grupo del dolor: El relato de un intento de suicidio por parte de una paciente en la primera sesión del grupo, una paciente que –una vez vomitó su confesión- no volvió a aparecer por el grupo. En este caso la aparición de lo extraño, lo más real produjo sobre el grupo un efecto de conmoción, y a punto estuvo de comprometer la constitución del mismo (y no recuerdo bien si hubo alguna participante que efectivamente no volvió más). Bion definió como función gamma como aquella donde no está tan presente la actividad semántica de la interpretación (función alfa, capaz de simbolizar los elementos brutos de la experiencia) sino que es su función preliminar: Es decir, la definición de un clima grupal suficientemente libre de angustia y por tanto disponible para contener los efectos de real que puedan producirse en el curso del grupo. Es como decir que la función del grupo no es solo semántica sino también preservadora de la vitalidad: El grupo anuda la pulsión de muerte, actúa –como luego veremos- como un dique. Y dice Bion que esta función gamma es sometida a dura prueba cuando el campo grupal es sometido a esfuerzo por invasiones repetidas de elementos traumáticos (como estos relatos de intentos de suicidio). Si no ocurre así, si el grupo se consolida, con el transcurso del tiempo va adquiriendo una consistencia simbólica que permite a las participantes, poco a poco, caso por caso, ir desplegando el testimonio de lo más particular de su experiencia. Es decir la cosa es entender que aunque la homogeneidad del síntoma sea una ilusión, es una ilusión que sin embargo produce vínculo, imaginario, y el grupo se constituye al principio (en ese momento “socialista”) sobre esta ilusión. En otras palabras, en muchos casos, en los síntomas contemporáneos lo que da estabilidad al sujeto para así sostenerse coincide con el síntoma mismo del sujeto (así lo vemos en muchos síntomas contemporáneos que se presentan como colectivos de goce, organizados en asociaciones de pacientes/familiares/usuarios –de anoréxicas, de trastornos de la personalidad, de bipolares, etc- que reclaman sus derechos a los poderes públicos). Es decir, esos síntomas contemporáneos se ofrecen en lo social como enseñas que permiten hacer vínculo dando al sujeto la ilusión de pertenecer a un conjunto, a un nosotros, el narcisismo de las minorías que decía Derrida. Es decir, presentarse como “soy una anoréxica, soy una fibromiálgica, soy un alcohólico”, constituye una modalidad de presentación del sujeto que anula su división, su particularidad. Esto en cierta medida es una paradoja, porque el carácter serial, estándar, monótono de las nuevas demandas (que apreciamos día tras día tras la mesa de evaluación) contrasta con la exigencia de particularidad que a menudo es reivindicada por el sujeto. La pregunta sería cómo hacer para hacer emerger lo particular a través de esta solidificación identificatoria que promueve la clínica contemporánea. Esta es una cuestión clave que interroga el fundamento ético de la práctica en la institución de salud mental, frente a sujetos (esquizofrénicos, bipolares, fibromiálgicas, hiperactivos, anoréxicas…) “unificados” por la homogeneidad sintomática de las escalas, las asociaciones de afectados o familiares, las unidades especializadas, etc. Algunos borradores incluso estudian la creación de unidades monosintomáticas a las que los pacientes accederían al poco de su admisión en los centros (unidad de depresión, unidad de ansiedad, de trastorno por estrés postraumático, de primeros episodios psicóticos, de trastornos hiperactivos, etc). Estos dispositivos de la superespecialización funcionarían como unidades de investigación y gestión siguiendo la máxima “el dinero sigue al paciente”. Sin embargo, creo, nuestra tarea sería un tratamiento de la identificación a fin de producir la emergencia de la particularidad subjetiva, de producir el agujero de lo particular en la fusión identificatoria al “nosotros”.
Así en la entrevistas preliminares que preceden a la entrada en el grupo –además de localizar los elementos diagnósticos que permitan poder excluir, por ejemplo, a un sujeto psicótico en un grupo de neuróticos- se trata de permitir que la enseña sintomática permita reunir a los sujetos (aun a costa del borramiento de su nombre propio), se imponga como un documento de identidad a través del cual el sujeto se dirige a la institución para ser reconocido y tratado. La institución no debe desalentar al menos inicialmente la entrada a través de esta puerta. Al revés, se debe asumir la identificación a este universal como forma de reunir una demanda. Este sería el primer tiempo, donde a veces el grupo (¿no os pasa?) recuerda a un grupo de autoayuda, y que ya tiene efectos “terapéuticos”, efectos imaginarios de atemperamiento y soporte. De alguna forma el ritual de la sesión del grupo produce ya un primer efecto de reinscribir al sujeto en el campo del otro, a reencontrar un lugar junto a otros, un lugar posible para sujetos que durante mucho tiempo han sufrido en soledad. Este sentimiento de pertenencia –que no debe ser menospreciado, insisto- rompe la soledad del síntoma, remienda –con la ayuda de lo imaginario, es cierto- la fractura que el síntoma ha producido entre el sujeto y el Otro. Por otro lado, hacer pasar al síntoma por el dispositivo de la palabra grupal puede ejercer un dique frente a la pulsión de muerte que subyace en el mismo. El dispositivo grupal supone a veces un apaciguamiento de esta deriva mortífera del síntoma que, por ejemplo, en las fibromiálgicas se manifiesta en la hiperconsulta médica, en su sometimiento reiterado a la yatrogenia de las intervenciones, los tratamientos, las cirugías, en manos de los especialistas que no saben escuchar el síntoma en su dimensión de mensaje cifrado. Un ejemplo de cómo la economía del tiempo, del espacio y de la palabra de tipo colectivo a que deben subordinarse los pacientes en el grupo puede producir un atemperamiento de esta dimensión mortífera del síntoma: En ocasiones se repite una intervención que tiene un efecto de auténtica interpretación, cuando alguna de las participantes le dice a otra que se queja sin parar acaparando el tiempo grupal: “No solo te duele a ti, deja algo de dolor para las demás!”.
Pero, como decía, es obligado en el transcurso del grupo pasar a un segundo tiempo, una puerta de salida, donde se aspira a deconstruir esta comunidad imaginaria para extraer el nombre propio de cada sujeto recubierto por la máscara de lo homogéneo (5) . Es el momento en que –por decirlo en la terminología psiquiátrica clásica- el síntoma pasa de ser el espacio que permite el lazo social a hacerse egodistónico. Donde al principio todas eran iguales, va haciéndose presente la diferencia, en unos casos la experiencia de un abuso sexual en la infancia, un matrimonio desgraciado en otros, el estrago de la madre en muchos casos, etc. En relación a esto último, y por poner algún ejemplo, los dos primeros años me sorprendió encontrar con frecuencia una secuencia que podía formularse así: Una madre que no quería a la paciente cuando era niña (el Otro de los cuidados que aparece como sin falta, sin deseo por su hija), sigue un momento donde aparece el síntoma físico, el dolor, como algo que angustia al Otro (al marido, a la familia), abre la falta en el otro para que desee, y, por último, un tercer momento en que la paciente ya pierde el control: Todo duele y ya no hay otro a quien dirigir la queja (o bien se buscan continuamente, en la figura de los sucesivos especialistas a lo que se consulta). La salida del grupo es una puerta más estrecha, por la que pasan los sujetos uno tras otro, cada uno a su ritmo, y seguramente no todos. Es decir, si en el grupo entran juntos, del grupo salen uno a uno, y eso es una muestra de que se ha conmovido la igualdad identificatoria. Podría pensarse en los modos en qué interviene el factor tiempo en el proceso de la cura grupal. Si al principio, en el momento socialista, el grupo cree en la equivalencia mismo síntoma=mismo tiempo (para curarse, para estar mejor, para cambiar, etc), posteriormente, conforme avanza la deconstrucción de la comunidad imaginaria, los miembros del grupo van comprendiendo que del grupo se sale en la modalidad del uno por uno. No todos juntos, no todos en el mismo instante, no todos del mismo modo, sino uno cada vez siguiendo un tiempo para comprender y otro para concluir absolutamente particulares. Este “no todos en el mismo instante, no todos juntos, no todos al mismo tiempo” revela esta no coincidencia de la que los miembros del grupo han ido dándose cuenta poco a poco. En la experiencia del grupo de fibromiálgicas algunas veces hemos mantenido algunas pacientes de un año para otro con la idea de que quizás no había llegado a su fin su tiempo en el grupo, mientras que otras pacientes eran invitadas a abandonar el grupo. Me da la impresión de que las participantes comprendían estos motivos, tanto las que salían del grupo como las que permanecían. En otros momentos (esto fue más claro el segundo año, creo) mantuvimos a algunas mujeres en el grupo (a pesar de que su recorrido parecía terminado) casi en calidad de coterapeutas con otras pacientes más retrasadas o de más reciente incorporación… y con mucha frecuencia veíamos que estas mujeres se adelantaban a la intervención o el señalamiento que íbamos a hacer los coordinadores del grupo. Por otro lado, hay que comprender que la ganancia de lo particular del sujeto se produce solo a partir de la pérdida del sostén imaginario de la identificación, y por eso es un momento difícil, de duelo, donde a veces se aprecian fenómenos de recrudecimiento sintomático y fenómenos de desilusión a veces, de desidealización del grupo como lugar de pertenencia (por eso a veces al final hay pacientes que desaparecen sin despedirse). Si el segundo paso del trabajo grupal sería el reencuentro de una diferencia que sería propia, particular… habría que pensar algún otro paso más quizás, un tercer paso que también sería diferente caso por caso: En algunos pacientes quizás este recorrido baste para el establecimiento de otro vínculo posible con el Otro, un vínculo inédito, no constituido sobre el temor angustiado ante lo extraño ni mediado por los síntomas, el dolor, el tóxico, la alimentación, etc. En otros casos el descubrimiento de esta diferencia particular tendrá que elaborarse en un espacio individual, en un dispositivo de escucha que quizás ya no sea en el espacio institucional público. Pero, sea cual sea la salida, insistimos, es necesario el primer tiempo: es necesario el soporte de la ilusión del nosotros grupal para avanzar y soportar la inevitable desilusión posterior. Lacan subraya que si bien la verdad se encuentra en un recorrido de soledad, nadie llega a la verdad si no es por medio de los otros. No es sin los otros que podemos encontrar la vida de salida de la prisión en la que nos encontramos con los otros.
1.-El presente trabajo fue presentado en sesión clínica del Centro de Salud Mental de Hortaleza. Constituye un resumen de las aportaciones fundamentales de Maximo Recalcati, aplicadas a la experiencia de un grupo de mujeres con dolor que lleva funcionando en nuestro centro cuatro años.
2.-Recalcati M. Lo homogéneo y su reverso. Clínica psicoanalítica de la anorexia-bulimia en el pequeño grupo monosintomático. Miguel Gómez Ediciones. Málaga 2007.
3.-Laurent E. Las dos políticas del síntoma. Ornicar? Digital nº 224
4.-Vigano C. El psicoanálisis aplicado.
5.-Recalcatti M. Lo homogéneo y su reverso. Miguel Gómez Ediciones.
11.6.09
CUATRO PREGUNTAS(1) SOBRE BOLONIA (2)
Nº 6/09
EL OBSERVATORIO PSI de la FEEP
www.efsp.eu/psy/es
Entrevista a Carlos Fernández Liria
Profesor titular de filosofía de la Universidad Complutense de Madrid
por Mercedes de Francisco y Julia Gutiérrez
MdF, JG: ¿Qué significa demandas de la sociedad (3), en qué sentido han cambiado y por qué eso exige una reforma de la universidad y qué implica esa adaptación?
Se responde fácil. El intérprete de las demandas sociales es la OMC a través del Acuerdo General de Comercialización de Servicios (GATS) y cuando los intérpretes son fundamentalmente la escuela de Chicago, lo que demanda la sociedad es sencillamente lo que más beneficia a las empresas. La fórmula es muy simple: a ellos no les interesa privatizar la universidad porque les interesa que todo lo que tenga pérdidas esté sufragado con dinero público. Lo que les interesa es poner todo lo rentable al servicio de las demandas empresariales. Y eso es muy fácil: es precisamente de lo que trataba el libro de Jacques-Alain Miller y Milner (4) estamos continuamente evaluados y cada paso que queremos dar tenemos que someternos a una evaluación minuciosa.
Es todo lo contrario de lo que ellos llaman la universidad feudal que es que el catedrático ha aprobado ya unas oposiciones, un tribunal le ha dado carta blanca, y por tanto ya la sociedad se fía de él y él monta su proyecto de investigación, contrata a sus ayudantes, él decide por dónde tienen que ir las líneas de investigación de su departamento. Ahora se dice: estos señores van a ser evaluados de forma continua van a tenerse que formar de forma continua, van a tener que demostrar lo que valen de forma continua y por lo tanto van a poder ser castigados de forma continua por lo que digan, hagan, etc. esa es la nueva filosofía, las agencias de control que en último extremo las hay estatales y las hay privadas.
Pero resulta que los criterios con los que te juzgan las agencias de evaluación estatales los dicta una agencia de evaluación de artículos científicos Thomson Reuters que es la que dice que revista vale y que revista no vale, que revista es de impacto...son ellos los que deciden por donde tiene que ir la ciencia y por dónde no tiene que ir. Esto significa que los profesores van a tener que estar sometiéndose a evaluaciones continuamente, no podemos parar en ningún momento de solicitar proyectos de investigación para pedir dinero, ahora bien ¿cómo se consigue dinero?, aquí está el truco de cómo poner el dinero público al servicio de las empresas privadas. Cualquier cosa que solicites hay un apartado que pone fuentes de financiación externas, si tienes fuentes de financiación privada te conceden dinero público y si no no te conceden ni un duro de dinero público. Es decir conceden dinero público a lo que previamente ha demostrado tener interés para la empresa privada. Eso quiere decir que las empresas privadas a través de estos grupos y proyectos de investigación se apropian de una gran cantidad de dinero público y también de un ejército de becarios a los que no pagan, es una mano de obra tan barata que es gratis, porque los becarios son pagados con dinero público.
?MdF, JG: ¿Y qué va a pasar con la filosofía
Con la filosofía nada porque nunca vamos a conseguir fuentes de financiación externa. Lo malo es cuando nos intentan tranquilizar y nos dicen que los filósofos tenemos un interés empresarial impresionante. Necesitan filósofos para domesticar a zafios ejecutivos, a las bestias pardas del capitalismo salvaje los tenemos que domesticar nosotros dándoles clase de educación para la ciudadanía. La facultad de filosofía va a perdurar, pero con esa función de domesticación de ejecutivos agresivos, de animación cultural de grupos en reuniones del alto mundo empresarial. No entienden que la filosofía no es eso. Todas las carreras teóricas van a quedar mutiladas de todo aquello que no tenga una demanda empresarial, para la filosofía es trágico, pero para la física teórica, para la matemática teórica, para la investigación científica desinteresada, pues esto es el fin, y como algunos pensamos que la universidad y la academia es precisamente el lugar de la investigación científica desinteresada, pues es sencillamente el fin de la universidad y la sustitución de la universidad por una escuela de profesionales muy atenta a las necesidades empresariales del momento y siempre y cuando sea rentable.
MdF, JG: ¿Qué supone dejar de hablar de contenidos y sustituirlo por competencias (5)?
El caballo de Troya para que el mundo académico acepte esta reconversión industrial, porque esto en realidad es una reconversión industrial en la educación, ha sido una especie de filosofía pedagógica.
MdF: Cognitivo conductual
Efectivamente, como sabían que el mundo académico no iba aceptar una reconversión industrial así como así, había que presentarlo como otra cosa, y han ensayado lo que ya ensayaron con la LOGSE en la secundaria, presentar la reconversión industrial del sector público de la enseñanza superior como una revolución educativa. Para ello han llamado a psicólogos y pedagogos para que les prestaran el lenguaje, y ese ha sido el de las competencias.
Dicen que lo que no necesitan son esos títulos rígidos que convierten a una persona en físico, en matemático, filóloga, sino a un personal científico muy joven que pueda aprender muy rápidamente porque las empresas necesitan un profesional muy flexible que pueda cambiar a la misma velocidad que cambia el mercado y la economía y como cambia muy rápido, solicitan a la universidad un profesional muy flexible y que pueda aprender muy rápidamente, para eso tiene que ser, para empezar, joven y además hay que acortar y diversificar las titulaciones. Consideran que lo que el mercado necesita es ese profesional que vale para todo y que es capaz de adaptarse a las circunstancias a una velocidad vertiginosa, para eso es necesario evaluar todo el rato sin parar qué persona vale para cada caso.
MdF, JG: ¿Cómo afecta eso a la relación de los estudiantes con el saber?
Los estudiantes tienen que dejar de pretender saber, te lo dicen así, el cometido ya no es aprender, el cometido es aprender a aprender, que si la empresa necesita que tu aprendas cualquier cosa que tú seas capaz de aprenderlo muy rápidamente, que seas un experto en aprender cualquier cosa muy rápido no se trata de enseñarte saber sino competencias. Los contenidos ya no valen para nada. Nos han llegado a decir que los contendidos no hace falta aprenderlos porque los contenidos están en internet, en Wikipedia. Ese es el nuevo mundo académico que nos espera, no se dan cuenta de que un científico no se puede formar buscando en wikipedia. En realidad saben lo que hacen, lo que quieren decir es que no se puede mantener una inmensa universidad con dinero de los impuestos para formar en contenidos a un montón de población que las empresas no necesitan.
El papel de la psicopedagogía ha sido verdaderamente pernicioso. Están muy enfadados conmigo los psicopedagogos por un artículo que he sacado (6) y porque me acusan de haber generado una guerra civil interna entre la facultad de filosofía y la de pedagogía, que es verdad que se ha generado, hay un guerra civil en este momento, no soy yo el que la ha montado, la hemos montado unos cuantos, les hemos acusado de lo que han hecho, les han prestado el lenguaje.
MdF: ¿Y por qué no psicología, por qué la dejáis fuera?
En principio la Psicología es la base más profundad de todo esto pero el papel activo de gestión ha sido mucho menor. Te cuento porqué los pedagogos y no los psicólogos. Son los pedagogos los que han sacado su tajada con el máster de formación del profesorado. Han conseguido que se les paguen los servicios prestados en esta reconversión industrial gracias a que han prestado su ideología y su lenguaje, han hecho todos los documentos y se les ha pagado. Es una jugada diabólica, maquiavélica que consiste en que Bolonia ha reducido todas las carreras, en la práctica, a casi la mitad y nos dicen que no pasa nada porque luego viene el máster pero esto es mentira, en primer lugar, porque con el máster entramos ya casi en terreno de la enseñanza privada, pero resulta que además los pedagogos han conseguido que para ser profesor de enseñanza media haya que cursar el CAP (7) pero convertido en máster. Eso quiere decir que todas las carreras teóricas que tienen como salida profesional casi exclusivamente la enseñanza no tienen más remedio que cursar el máster de pedagogía para buscarse la vida porque de lo contrario no pueden presentarse a oposiciones. Este es el chantaje al que ahora nos someten los pedagogos. En la Complutense hemos forzado la cosa gracias a un encierro que duró 6 meses prácticamente. Fue una batalla heroica por parte de los alumnos, se pasaron 6 meses durmiendo en el suelo se consiguió que la complutense dijera que no a la Orden Ministerial.
La jugada es terrorífica quiere decir que los máster que nosotros ofrezcamos en física o en filosofía o en matemáticas nunca van a poder competir con el máster de los pedagogos porque nuestros alumnos tienen que ganarse la vida y naturalmente para poder presentarse a oposiciones si tienen que pagarse un máster que ya de por si va a ser muy caro, se van a pagar el máster de pedagogía que les permite trabajar. Sencillamente han hecho un trabajo mafioso de disfrazar de otra cosa una reconversión industrial y se les ha pagado de forma mafiosa regalándoles los alumnos de los másteres potenciales de todas las carreras que tienen como salida profesional la enseñanza secundaria. Ese máster lo tienen que cursar todos los que tienen que presentarse a una oposición.
MdF, JG: ¿Qué es la transferencia y porqué se introduce?
Es la ideología de la sociedad de conocimiento. El conocimiento se ha convertido en el factor productivo por excelencia, es algo así como que en lugar de vivir en la sociedad industrial vivimos en la sociedad del conocimiento, el conocimiento es el medio económico más valioso de todos y por tanto la universidad que es la que produce los conocimientos tiene que amoldarse a esa sociedad del conocimiento y transferir sus conocimientos.
Lo que te están diciendo en realidad es que como se ha descubierto que el conocimiento es un factor mercantil de primer nivel, que ahora se va a regir como todas las cosas mercantiles. Y claro, eso es tanto como decir que el mercado va a tener voz y voto en la producción de conocimientos. Lo que ellos no saben es que probablemente el mercado no sea un buen investigador científico, ni siquiera para lo que ellos pretenden, ni siquiera para la rentabilidad empresarial. Entonces dicen, queremos poner el conocimiento al servicio del capital, pero es tanto como destruir el conocimiento. Y lo conseguirán y no les importará porque al fin y al cabo, si destruyen vidas humanas ¿por qué no van a destruir el conocimientos?, si lo que ha habido antes o al mismo tiempo que la destrucción de la universidad ha sido la destrucción del sistema sanitario mundial o la destrucción de los medios de subsistencia más elementales de la mitad de la población mundial, en realidad esto es la misma lógica y ahora ya nos toca a nosotros.
MdF: A nosotros los psicoanalistas nos interesa demostrar que esta línea cognitivo conductual está al servicio del control. Incluso ahora, los conductistas asociados con los neurólogos inciden fomentando la medicación en los niños amparándose en diagnósticos como el “síndrome de hiperactividad y déficit de atención”, convirtiéndolos desde su más temprana infancia en consumidores de productos farmacéuticos
Es terrorífico. La doctrina del Shock comienza precisamente con la psicología y viene a decir que todo el modelo del liberalismo viene de los paradigmas psiquiátricos. De la psiquiatría paso a la tortura y de la tortura al neoliberalismo. La psiquiatría se convirtió en una técnica de tortura y el capitalismo aprendió como torturar a toda una sociedad.
MdF: Aquí lo sabíamos con Vallejo Nájera y López Ibor que eran dos psiquiatras fundamentales para la dictadura franquista. Sometían a la gente “molesta” a las curas de sueño a las curas insulínicas, entre otras. Ahora ya están investigando la pastillita para los soldados de Irak para borrarles los traumas. Todo va a estar marcado por lo que le interesa a las empresas. Ha sido todo un sistema de control. El franquismo lo supo muy bien que tenía que tener a la psiquiatría de su lado. El psicoanálisis ha podido crecer manteniéndose en los márgenes, por lo menos en España. En este país hubo una reforma aparentemente progresista que fue la LOGSE. Por eso los nombres son importantes. Hay que tener cuidado con pensar que el capitalismo es acéfalo. Es el mecanismo del mercado, hacer creer que no hay nadie a quien pedir cuentas.
El propio Gabilondo ha jugado su papel y Berzosa también porque son rectores y tienen su responsabilidad. Yo se lo dije a Berzosa en el paraninfo.
MdF, JG: ¿Podría haber otra forma de convergencia?
Claro, era de cajón, estaba súper fácil. Europa ha querido converger con las directrices de la OMC y punto. Toda Europa va con la lengua fuera para cumplir con lo que la OMC dicto en Nueva Zelanda. ¿Qué querían que las universidades convergieran y que hubiera un dialogo entre las universidades? Más fácil imposible. Se trataba de multiplicar por 100 las becas Erasmus y ya tienes la convergencia. Un sistema de homologación de títulos no me parece tan complicado. Que las mejores universidades europeas convergieran era fácil de montar no hacía falta más que una buena administración que homologara los títulos y para eso solo hacen falta cuatro burócratas que trabajen y eso sí, mucho dinero para movilidad y no había que haber tocado nada, ni revolución educativa, ni competencias ni psicopedagogía ni nada de nada. Pero no querían eso, lo que querían es lo que han conseguido, destruir la universidad pública y ponerla al servicio de la empresa privada. Pero en toda Europa.
Notas:
(1) Las preguntas han sido elaboradas mediante el análisis de la terminología utilizada en la legislación de adaptación del llamado Plan Bolonia.
(2) El proceso de Bolonia toma su nombre de la Declaración de Bolonia firmada el 19 de junio de 1999 por los ministros de educación de la Unión Europea en Bolonia y que supone la creación, en 2010, del Espacio Europeo de Educación Superior.
(3) La exposición de motivos de la Ley Orgánica 4/2007, de 12 de octubre, por la que se modifica la Ley Orgánica 6/2001 de Universidades justifica: se trata de ofrecer una formación que de respuesta a las necesidades de la sociedad.
Y en el La flexibilidad y la diversidad son elementos sobre los que descansa la propuesta de ordenación de las enseñanzas oficiales como mecanismo de respuesta a las demandas de la sociedad.
(4) Jacques-Alain Miller y Milner ¿Quiere usted ser evaluado?
(5) La adquisición de competencias básicas como principal objetivo de la educación es introducida en la LOE Ley orgánica de Educación Las competencias básicas definidas por la OCDE (Proyecto DeSeCo) Definición y Selección de Competencias son: comunicación lingüística, matemática, conocimiento y la interacción con el mundo físico, social y ciudadana, cultural y artística, aprender a aprender, Autonomía e iniciativa personal.
También en el Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales: Los planes de estudios conducentes a la obtención de un título deberán tener en el centro de sus objetivos la adquisición de competencias por parte de los estudiantes.
(6) Manifiesto Contra el Nuevo Máster de Formación del Profesorado El País (3 de noviembre de 2008)
(7) Curso de Adaptación Pedagógica, hasta ahora, el requisito para poder presentarse a las oposiciones de secundaria y que en muchas facultades era una mera formalidad.
EL OBSERVATORIO PSI de la FEEP
www.efsp.eu/psy/es
Entrevista a Carlos Fernández Liria
Profesor titular de filosofía de la Universidad Complutense de Madrid
por Mercedes de Francisco y Julia Gutiérrez
MdF, JG: ¿Qué significa demandas de la sociedad (3), en qué sentido han cambiado y por qué eso exige una reforma de la universidad y qué implica esa adaptación?
Se responde fácil. El intérprete de las demandas sociales es la OMC a través del Acuerdo General de Comercialización de Servicios (GATS) y cuando los intérpretes son fundamentalmente la escuela de Chicago, lo que demanda la sociedad es sencillamente lo que más beneficia a las empresas. La fórmula es muy simple: a ellos no les interesa privatizar la universidad porque les interesa que todo lo que tenga pérdidas esté sufragado con dinero público. Lo que les interesa es poner todo lo rentable al servicio de las demandas empresariales. Y eso es muy fácil: es precisamente de lo que trataba el libro de Jacques-Alain Miller y Milner (4) estamos continuamente evaluados y cada paso que queremos dar tenemos que someternos a una evaluación minuciosa.
Es todo lo contrario de lo que ellos llaman la universidad feudal que es que el catedrático ha aprobado ya unas oposiciones, un tribunal le ha dado carta blanca, y por tanto ya la sociedad se fía de él y él monta su proyecto de investigación, contrata a sus ayudantes, él decide por dónde tienen que ir las líneas de investigación de su departamento. Ahora se dice: estos señores van a ser evaluados de forma continua van a tenerse que formar de forma continua, van a tener que demostrar lo que valen de forma continua y por lo tanto van a poder ser castigados de forma continua por lo que digan, hagan, etc. esa es la nueva filosofía, las agencias de control que en último extremo las hay estatales y las hay privadas.
Pero resulta que los criterios con los que te juzgan las agencias de evaluación estatales los dicta una agencia de evaluación de artículos científicos Thomson Reuters que es la que dice que revista vale y que revista no vale, que revista es de impacto...son ellos los que deciden por donde tiene que ir la ciencia y por dónde no tiene que ir. Esto significa que los profesores van a tener que estar sometiéndose a evaluaciones continuamente, no podemos parar en ningún momento de solicitar proyectos de investigación para pedir dinero, ahora bien ¿cómo se consigue dinero?, aquí está el truco de cómo poner el dinero público al servicio de las empresas privadas. Cualquier cosa que solicites hay un apartado que pone fuentes de financiación externas, si tienes fuentes de financiación privada te conceden dinero público y si no no te conceden ni un duro de dinero público. Es decir conceden dinero público a lo que previamente ha demostrado tener interés para la empresa privada. Eso quiere decir que las empresas privadas a través de estos grupos y proyectos de investigación se apropian de una gran cantidad de dinero público y también de un ejército de becarios a los que no pagan, es una mano de obra tan barata que es gratis, porque los becarios son pagados con dinero público.
?MdF, JG: ¿Y qué va a pasar con la filosofía
Con la filosofía nada porque nunca vamos a conseguir fuentes de financiación externa. Lo malo es cuando nos intentan tranquilizar y nos dicen que los filósofos tenemos un interés empresarial impresionante. Necesitan filósofos para domesticar a zafios ejecutivos, a las bestias pardas del capitalismo salvaje los tenemos que domesticar nosotros dándoles clase de educación para la ciudadanía. La facultad de filosofía va a perdurar, pero con esa función de domesticación de ejecutivos agresivos, de animación cultural de grupos en reuniones del alto mundo empresarial. No entienden que la filosofía no es eso. Todas las carreras teóricas van a quedar mutiladas de todo aquello que no tenga una demanda empresarial, para la filosofía es trágico, pero para la física teórica, para la matemática teórica, para la investigación científica desinteresada, pues esto es el fin, y como algunos pensamos que la universidad y la academia es precisamente el lugar de la investigación científica desinteresada, pues es sencillamente el fin de la universidad y la sustitución de la universidad por una escuela de profesionales muy atenta a las necesidades empresariales del momento y siempre y cuando sea rentable.
MdF, JG: ¿Qué supone dejar de hablar de contenidos y sustituirlo por competencias (5)?
El caballo de Troya para que el mundo académico acepte esta reconversión industrial, porque esto en realidad es una reconversión industrial en la educación, ha sido una especie de filosofía pedagógica.
MdF: Cognitivo conductual
Efectivamente, como sabían que el mundo académico no iba aceptar una reconversión industrial así como así, había que presentarlo como otra cosa, y han ensayado lo que ya ensayaron con la LOGSE en la secundaria, presentar la reconversión industrial del sector público de la enseñanza superior como una revolución educativa. Para ello han llamado a psicólogos y pedagogos para que les prestaran el lenguaje, y ese ha sido el de las competencias.
Dicen que lo que no necesitan son esos títulos rígidos que convierten a una persona en físico, en matemático, filóloga, sino a un personal científico muy joven que pueda aprender muy rápidamente porque las empresas necesitan un profesional muy flexible que pueda cambiar a la misma velocidad que cambia el mercado y la economía y como cambia muy rápido, solicitan a la universidad un profesional muy flexible y que pueda aprender muy rápidamente, para eso tiene que ser, para empezar, joven y además hay que acortar y diversificar las titulaciones. Consideran que lo que el mercado necesita es ese profesional que vale para todo y que es capaz de adaptarse a las circunstancias a una velocidad vertiginosa, para eso es necesario evaluar todo el rato sin parar qué persona vale para cada caso.
MdF, JG: ¿Cómo afecta eso a la relación de los estudiantes con el saber?
Los estudiantes tienen que dejar de pretender saber, te lo dicen así, el cometido ya no es aprender, el cometido es aprender a aprender, que si la empresa necesita que tu aprendas cualquier cosa que tú seas capaz de aprenderlo muy rápidamente, que seas un experto en aprender cualquier cosa muy rápido no se trata de enseñarte saber sino competencias. Los contenidos ya no valen para nada. Nos han llegado a decir que los contendidos no hace falta aprenderlos porque los contenidos están en internet, en Wikipedia. Ese es el nuevo mundo académico que nos espera, no se dan cuenta de que un científico no se puede formar buscando en wikipedia. En realidad saben lo que hacen, lo que quieren decir es que no se puede mantener una inmensa universidad con dinero de los impuestos para formar en contenidos a un montón de población que las empresas no necesitan.
El papel de la psicopedagogía ha sido verdaderamente pernicioso. Están muy enfadados conmigo los psicopedagogos por un artículo que he sacado (6) y porque me acusan de haber generado una guerra civil interna entre la facultad de filosofía y la de pedagogía, que es verdad que se ha generado, hay un guerra civil en este momento, no soy yo el que la ha montado, la hemos montado unos cuantos, les hemos acusado de lo que han hecho, les han prestado el lenguaje.
MdF: ¿Y por qué no psicología, por qué la dejáis fuera?
En principio la Psicología es la base más profundad de todo esto pero el papel activo de gestión ha sido mucho menor. Te cuento porqué los pedagogos y no los psicólogos. Son los pedagogos los que han sacado su tajada con el máster de formación del profesorado. Han conseguido que se les paguen los servicios prestados en esta reconversión industrial gracias a que han prestado su ideología y su lenguaje, han hecho todos los documentos y se les ha pagado. Es una jugada diabólica, maquiavélica que consiste en que Bolonia ha reducido todas las carreras, en la práctica, a casi la mitad y nos dicen que no pasa nada porque luego viene el máster pero esto es mentira, en primer lugar, porque con el máster entramos ya casi en terreno de la enseñanza privada, pero resulta que además los pedagogos han conseguido que para ser profesor de enseñanza media haya que cursar el CAP (7) pero convertido en máster. Eso quiere decir que todas las carreras teóricas que tienen como salida profesional casi exclusivamente la enseñanza no tienen más remedio que cursar el máster de pedagogía para buscarse la vida porque de lo contrario no pueden presentarse a oposiciones. Este es el chantaje al que ahora nos someten los pedagogos. En la Complutense hemos forzado la cosa gracias a un encierro que duró 6 meses prácticamente. Fue una batalla heroica por parte de los alumnos, se pasaron 6 meses durmiendo en el suelo se consiguió que la complutense dijera que no a la Orden Ministerial.
La jugada es terrorífica quiere decir que los máster que nosotros ofrezcamos en física o en filosofía o en matemáticas nunca van a poder competir con el máster de los pedagogos porque nuestros alumnos tienen que ganarse la vida y naturalmente para poder presentarse a oposiciones si tienen que pagarse un máster que ya de por si va a ser muy caro, se van a pagar el máster de pedagogía que les permite trabajar. Sencillamente han hecho un trabajo mafioso de disfrazar de otra cosa una reconversión industrial y se les ha pagado de forma mafiosa regalándoles los alumnos de los másteres potenciales de todas las carreras que tienen como salida profesional la enseñanza secundaria. Ese máster lo tienen que cursar todos los que tienen que presentarse a una oposición.
MdF, JG: ¿Qué es la transferencia y porqué se introduce?
Es la ideología de la sociedad de conocimiento. El conocimiento se ha convertido en el factor productivo por excelencia, es algo así como que en lugar de vivir en la sociedad industrial vivimos en la sociedad del conocimiento, el conocimiento es el medio económico más valioso de todos y por tanto la universidad que es la que produce los conocimientos tiene que amoldarse a esa sociedad del conocimiento y transferir sus conocimientos.
Lo que te están diciendo en realidad es que como se ha descubierto que el conocimiento es un factor mercantil de primer nivel, que ahora se va a regir como todas las cosas mercantiles. Y claro, eso es tanto como decir que el mercado va a tener voz y voto en la producción de conocimientos. Lo que ellos no saben es que probablemente el mercado no sea un buen investigador científico, ni siquiera para lo que ellos pretenden, ni siquiera para la rentabilidad empresarial. Entonces dicen, queremos poner el conocimiento al servicio del capital, pero es tanto como destruir el conocimiento. Y lo conseguirán y no les importará porque al fin y al cabo, si destruyen vidas humanas ¿por qué no van a destruir el conocimientos?, si lo que ha habido antes o al mismo tiempo que la destrucción de la universidad ha sido la destrucción del sistema sanitario mundial o la destrucción de los medios de subsistencia más elementales de la mitad de la población mundial, en realidad esto es la misma lógica y ahora ya nos toca a nosotros.
MdF: A nosotros los psicoanalistas nos interesa demostrar que esta línea cognitivo conductual está al servicio del control. Incluso ahora, los conductistas asociados con los neurólogos inciden fomentando la medicación en los niños amparándose en diagnósticos como el “síndrome de hiperactividad y déficit de atención”, convirtiéndolos desde su más temprana infancia en consumidores de productos farmacéuticos
Es terrorífico. La doctrina del Shock comienza precisamente con la psicología y viene a decir que todo el modelo del liberalismo viene de los paradigmas psiquiátricos. De la psiquiatría paso a la tortura y de la tortura al neoliberalismo. La psiquiatría se convirtió en una técnica de tortura y el capitalismo aprendió como torturar a toda una sociedad.
MdF: Aquí lo sabíamos con Vallejo Nájera y López Ibor que eran dos psiquiatras fundamentales para la dictadura franquista. Sometían a la gente “molesta” a las curas de sueño a las curas insulínicas, entre otras. Ahora ya están investigando la pastillita para los soldados de Irak para borrarles los traumas. Todo va a estar marcado por lo que le interesa a las empresas. Ha sido todo un sistema de control. El franquismo lo supo muy bien que tenía que tener a la psiquiatría de su lado. El psicoanálisis ha podido crecer manteniéndose en los márgenes, por lo menos en España. En este país hubo una reforma aparentemente progresista que fue la LOGSE. Por eso los nombres son importantes. Hay que tener cuidado con pensar que el capitalismo es acéfalo. Es el mecanismo del mercado, hacer creer que no hay nadie a quien pedir cuentas.
El propio Gabilondo ha jugado su papel y Berzosa también porque son rectores y tienen su responsabilidad. Yo se lo dije a Berzosa en el paraninfo.
MdF, JG: ¿Podría haber otra forma de convergencia?
Claro, era de cajón, estaba súper fácil. Europa ha querido converger con las directrices de la OMC y punto. Toda Europa va con la lengua fuera para cumplir con lo que la OMC dicto en Nueva Zelanda. ¿Qué querían que las universidades convergieran y que hubiera un dialogo entre las universidades? Más fácil imposible. Se trataba de multiplicar por 100 las becas Erasmus y ya tienes la convergencia. Un sistema de homologación de títulos no me parece tan complicado. Que las mejores universidades europeas convergieran era fácil de montar no hacía falta más que una buena administración que homologara los títulos y para eso solo hacen falta cuatro burócratas que trabajen y eso sí, mucho dinero para movilidad y no había que haber tocado nada, ni revolución educativa, ni competencias ni psicopedagogía ni nada de nada. Pero no querían eso, lo que querían es lo que han conseguido, destruir la universidad pública y ponerla al servicio de la empresa privada. Pero en toda Europa.
Notas:
(1) Las preguntas han sido elaboradas mediante el análisis de la terminología utilizada en la legislación de adaptación del llamado Plan Bolonia.
(2) El proceso de Bolonia toma su nombre de la Declaración de Bolonia firmada el 19 de junio de 1999 por los ministros de educación de la Unión Europea en Bolonia y que supone la creación, en 2010, del Espacio Europeo de Educación Superior.
(3) La exposición de motivos de la Ley Orgánica 4/2007, de 12 de octubre, por la que se modifica la Ley Orgánica 6/2001 de Universidades justifica: se trata de ofrecer una formación que de respuesta a las necesidades de la sociedad.
Y en el La flexibilidad y la diversidad son elementos sobre los que descansa la propuesta de ordenación de las enseñanzas oficiales como mecanismo de respuesta a las demandas de la sociedad.
(4) Jacques-Alain Miller y Milner ¿Quiere usted ser evaluado?
(5) La adquisición de competencias básicas como principal objetivo de la educación es introducida en la LOE Ley orgánica de Educación Las competencias básicas definidas por la OCDE (Proyecto DeSeCo) Definición y Selección de Competencias son: comunicación lingüística, matemática, conocimiento y la interacción con el mundo físico, social y ciudadana, cultural y artística, aprender a aprender, Autonomía e iniciativa personal.
También en el Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales: Los planes de estudios conducentes a la obtención de un título deberán tener en el centro de sus objetivos la adquisición de competencias por parte de los estudiantes.
(6) Manifiesto Contra el Nuevo Máster de Formación del Profesorado El País (3 de noviembre de 2008)
(7) Curso de Adaptación Pedagógica, hasta ahora, el requisito para poder presentarse a las oposiciones de secundaria y que en muchas facultades era una mera formalidad.
31.5.09
LA CLINICA DE LA FIBROMIALGIA
El pasado día 29 presenté en el Instituto del Campo Freudiano (sección clínica de Barcelona) la defensa del Diploma de Estudios Avanzado, cuyo titulo es "PSICOANALISIS APLICADO A LA TERAPEUTICA: UNA EXPERIENCIA DE INVESTIGACION Y TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA".
Edito en el blog la intervención oral que presenté de defensa del DEA.
"Como ustedes saben, la fibromialgia es un padecimiento cuyo síntoma cardinal es el dolor generalizado en el cuerpo, acompañado de otros trastornos corporales.
Este es un fragmento de una paciente que relata en la primera entrevista:
“Me han puesto esa etiqueta de fibromialgia y nos tratan como apestadas, como que estamos locas, no dormimos, tenemos tanto dolor que no remite con nada, tomo muchos analgésicos y no me hacen nada de bien. Cuando fui al traumatólogo me dolía todo como si tuviera cardenales, ahora ya no me deja, es continuo, cuando se me fue la regla me puse mucho peor, me entra mucho cansancio, estoy como sin fuerzas. No hay sitio en mi cuerpo que diga hoy no me duele esto. Cuando tuve a mi último hijo no podía cogerle de la cuna”.
El “dolor” es como una gran autovía por la que el ser humano se ve obligado a circular en muchas ocasiones aunque el origen del recorrido sea diferente y el destino también. A veces, por diferentes razones no sabemos salir de esa autovía una vez que entramos, o no salimos por el camino adecuado y volvemos al mismo lugar. Entonces, puede suceder que el cuerpo se hace cargo del síntoma y hable a su manera, en un lenguaje inmanejable para el discurso de la ciencia.
En este momento no hay teoría en la medicina sobre la causalidad de la fibromialgia, ni tampoco tratamiento eficaz. ¿Cómo es posible que suceda esto en la época en que la tecnología ha conseguido un desarrollo tan colosal y que el cuerpo puede ser estudiado, fotografiado, analizado y tratado hasta límites nunca antes conocidos?
La paradoja radica en que el colosal desarrollo de la ciencia y la tecnología incluye un problema: la exclusión de la subjetividad del paciente.
Lacan plantea en el texto de “psicoanálisis y Medicina” del año 1966, que en la historia de la humanidad hay un corte radical que se define con la aparición en el siglo XVI del discurso de la ciencia.
Lacan sitúa el corte en la separación que hace René Descartes entre el cuerpo y la apariencia, entre lo que llama el pensamiento o la res cogitans y la extensión o res extensa. Lo que se desarrolla en el discurso del método es una separación entre el cuerpo y el pensamiento. Lacan tradujo esto diciendo que el advenimiento de la ciencia está acompañado de la forclusión del sujeto.
Actualmente, la práctica médica se sigue sosteniendo en esa disociación operativa entre lo psíquico y lo somático.
La creciente hegemonía de las corrientes más biologicistas han apartado de la práctica clínica la consideración del sujeto que habla y ha retornado a las teorías según las cuales los síntomas pueden ser explicados a partir de las alteraciones que se producen en los neurotransmisores cerebrales y los sistemas neurohormonales y endocrinos que los regulan.
Casi todo se podría explicar por los diferentes niveles de serotonina o dopamina, los déficits y excitaciones que se producen en el órgano de los órganos: el cerebro.
Este reduccionismo biologicista impide comprender la relación que puede existir entre las perturbaciones corporales y las anímicas y conduce los tratamientos a un callejón sin salida.
La exclusión de la subjetividad tiene sus consecuencias. En general, los pacientes de fibromialgia, mujeres en su gran mayoría, circulan por el sistema sanitario sin encontrar un camino adecuado que les ayude a resolver la encrucijada en que les ha colocado su enfermedad.
Creo que es apropiado recordar la intervención de Jacques Lacan, durante una mesa redonda bajo el lema El lugar del psicoanálisis en la medicina auspiciada por el colegio de médicos en el hospital parisino La Salpetriere, el 16 febrero de 1966. Lacan dice: “Permítanme delimitar más bien como falla epistemosomática el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo…”
Para Lacan lo específicamente humano es que el organismo del viviente cuando adviene al mundo se encuentra con el lenguaje, y el cuerpo es el resultado de este acontecimiento inaugural. De esta forma establece una diferencia entre organismo y cuerpo.
Cuando habla del concepto de falla epistemosomática, en este momento de su enseñanza, se refiere a la falla que se establece por el hecho de que la medicina no incorpora la incidencia del inconsciente, del lenguaje sobre el cuerpo.
Entonces en esa falla epistemosomática de la medicina sobre el cuerpo se puede alojar la práctica del psicoanálisis. A esa verificación responde este trabajo de investigación que se ha realizado durante cinco años y que está sustentado en la experiencia clínica y los historiales clínicos de más de 30 pacientes que se atendieron.
El dolor según Freud:
Los primeros historiales clínicos de las pacientes que atendí se desarrollaron en las coordinas de una clínica freudiana. El síntoma del dolor podía descifrarse, tenía un sentido.
Freud construye el psicoanálisis sobre la base de un modelo con dos niveles de integración, lo somático y lo psíquico. Al mismo tiempo propone las claves para el diagnóstico diferencial de los fenómenos somáticos y los psíquicos. Freud, que se especializó en neurología, diferencia la lógica de la estructura anatómica del sistema nervioso central que hay en las afectaciones orgánicas, de la psicopatología que responde a la lógica de las representaciones mentales conscientes e inconscientes.
Freud publica en 1895 el caso de Isabel de R. donde da cuenta de la cura de una paciente que en la actualidad podría ser diagnosticada de fibromialgia.
Cuando la atiende Freud, Isabel Von de R. tenía 24 años y padecía desde hacía más de dos años dolores en las piernas y otras zonas del cuerpo y dificultad para caminar.
En los últimos años diversos acontecimientos traumáticos habían sobrevolado su vida: había fallecido el padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después falleció su hermana.
Freud dice que los dolores y su padecimiento la apartaban del trato social y de los placeres propios de su edad. Se quejaba de grandes dolores al andar, intensa fatiga, viéndose obligada a guardar reposo. Un siglo después este relato lo presentan más de un millón de personas en España, según estadísticas oficiales del ministerio de sanidad.
El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa. De esta forma iba haciendo un recorrido.
Para Freud el síntoma del dolor puede descifrarse, tiene un sentido. Es decir, que para poder salir de la autovía del dolor hay que encontrar las señales y los símbolos que nos permitan resolver la encrucijada del mismo. Se trata de la huella de las palabras, de los significantes. Uno de los carriles que podemos encontrar en esa autovía es el del inconsciente, la vía regia para resolver el síntoma.
Tras el largo y exitoso tratamiento, Freud reflexiona acerca de qué es lo que se convierte en dolor físico, a lo cual responde con cierta prudencia que algo que hubiera podido y debido llegar a ser un dolor psíquico. “El motivo fue la defensa del yo contra dicho grupo de representaciones, incompatible con él, y el mecanismo de la conversión por el cual, en lugar de los sufrimientos anímicos que la sujeto se había ahorrado, aparecieron dolores físicos, iniciándose así una transformación cuyo resultado positivo fue que la paciente eludió el insoportable estado psíquico, si bien a costa de una anomalía psíquica, la disociación de la conciencia, y de un padecimiento físico, los dolores que constituyeron el punto de partida de una astasia-abasia”.
Tengo que señalar que las primeras pacientes que atendí respondían a la dirección de la cura en los términos en que operaba Freud, en la lógica de la neurosis. Atendí una serie de pacientes en las que podríamos considerar el dolor crónico del cuerpo como la manifestación somática del “dolor de existir”.
Les traigo una viñeta clínica.
María es una mujer de 48 años que se casó embarazada a los diecinueve. Relata una larga historia de dolores corporales generalizados. Ella habla de los problemas de alcoholismo de su marido y de que su dolor comenzó en una de sus recaídas. Desde entonces se ha planteado en varias ocasiones la posibilidad de la separación. Poco tiempo después habla del alcoholismo del padre, un real en su vida que ha condicionado los avatares de su vida amorosa. Su vida ha sido un infierno, pero ahora que su marido solamente bebe de forma muy ocasional, las cosas siguen igual.
Reconoce que desde hace muchos años no soporta que se acerque a ella: “dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mí y éste es un punto de mucho conflicto”.
Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en muchos historiales clínicos. Algo queda elidido o problematizado por defecto o por exceso, estando el dolor directamente articulado con el deseo.
Es en la medida en que puede preguntarse por su lugar en la pareja, tras un año de tratamiento, que ella puede encontrar un camino adecuado para salir de la autovía del dolor.
Ha pasado del síntoma del dolor, un síntoma mudo sujetado al cuerpo, a la apertura de una neurosis en la que la cuestión de la feminidad y la sexualidad ocupa el primer plano.
El cuerpo no responde cuando su partenaire se acerca a ella. Su cuerpo está mortificado, por fuera de la dialéctica del deseo, es un desierto de goce y aparece el dolor en el lugar en que ella no encuentra ninguna tramitación posible con el goce de la vida.
Sin embargo, poco tiempo después me encontré con las dificultades propias de esta clínica desde el psicoanálisis y los primeros casos de psicosis, lo que me llevo a un replanteamiento del trabajo de investigación y a formular la hipótesis de la fibromialgia como un fenómeno transclínico.
La fibromialgia como fenómeno transclínico:
La fibromialgia hay que considerarla como un padecimiento complejo. En ella nos encontramos con el síntoma del dolor como acontecimiento del cuerpo, pero “embrollado”, con el fenómeno psicosomático en el límite de la estructura del lenguaje y con fenómenos del cuerpo característicos de la estructura de la psicosis.
Podemos tratar el dolor como acontecimiento del cuerpo “embrollado”; en el que el goce está deslocalizado y se experimenta como dolor generalizado.
Lacan en su texto de psicoanálisis y medicina, dice:
“…Pues lo que yo llamo goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada…”
El tratamiento consiste en utilizar las herramientas del psicoanálisis lacaniano para que se pueda producir una localización y reducción del goce.
Tomar el dolor como un acontecimiento del cuerpo supone para la práctica analítica una serie de dificultades y problemas que es necesario tener en cuenta.
En primer lugar, tal y como señala Miller, “nos encontramos con sujetos embrollados por el cuerpo, y a tal punto que el tema se plantea a menudo tratando de saber si el sujeto es analizable, porque, para analizarse, no hay que estar exageradamente embrollados por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda desembrollarse, y eso se logra con la simbolización”.
Hay que considerar que la palabra “embrollos” tenía una connotación especial para Lacan en su última enseñanza: la relación a lo real. Lo real es el negativo de lo verdadero en el sentido en que no está ligado a nada, no tiene ley, no obedece a ningún sistema, está por fuera del lenguaje y no se deja dominar por lo simbólico ni lo imaginario; lo real enreda lo verdadero.
En segundo lugar, podríamos decir que lo característico del síntoma es la radical separación entre la subjetividad y el dolor. El elemento común que encontramos es el del rechazo al saber, al inconsciente, a la vertiente simbólica del síntoma como mensaje.
El dolor es un síntoma que no pide nada, es la pura manifestación de un goce deslocalizado, algo muy diferente a los síntomas de la época de Freud. El síntoma es dirigido al médico para que le dé una respuesta de su causa y de su tratamiento, el paciente se sitúa siempre por fuera de su implicación en el mismo. Y en esto sí hay una línea común con las coordenadas de esta época que rechaza el saber, de decadencia de las referencias ligadas al ideal y de vacilación de los semblantes ligados a la cultura.
Lacan dice al final de la conferencia “Joyce el síntoma II” que el goce del síntoma es un goce opaco que excluye al sentido, añadiendo una indicación clínica fundamental cuando nos encontramos con esta clínica que rechaza el saber del inconsciente: “Sólo se despierta por ese goce, un goce desvalorizado por el hecho de que el análisis, recurriendo al sentido para resolverlo, no tiene ninguna posibilidad para resolverlo si no es dejándose enredar… por el padre, como lo indiqué” (40).
Lacan dice que el análisis recurre a pesar de todo al sentido para resolver el goce del síntoma. Si el sujeto nos propone la nada, el sinsentido del síntoma, nuestra apuesta es por que algo del sinsentido del síntoma se pueda tramitar por la vía de la simbolización.
B. es una paciente de 30 años que, cuando acude a la consulta diagnosticada de fibromialgia, ya ha realizado diferentes tratamientos médicos sin eficacia terapéutica.
Afirma que ha tenido “un brote agudo de dolor fuerte”, problemas digestivos y una recaída en los dolores de espalda, hombro, brazo y pecho. Su aspecto es conmovedor, una joven delgada, con la mirada triste y desencajada, que apenas puede caminar.
El dolor había comenzado hacía varios años a partir de las dificultades en la vida amorosa con su pareja, de la cual termina separándose, lo que la paciente refiere que le produjo un gran alivio. Al comienzo del análisis aparecen los significantes “rechazo” y “humillación”, como el motor de diferentes desestabilizaciones que se habían producido en su vida y que habían generado desde una respuesta anoréxica durante la adolescencia a un intento de suicidio unos años después.
Lo cierto es que el ordenamiento simbólico de su historia, los efectos de la instalación de la transferencia, y la localización de los momentos de recaída sintomática vinculados a algo de sentido, producen un gran alivio y mejora tras cuatro meses de tratamiento.
Es el momento en que inicia una nueva relación amorosa y finalmente decide irse a vivir con el novio. Viene a las sesiones llena de esperanza, confianza y entusiasmo. Sin embargo, se abre una nueva etapa con nuevas dificultades, desestabilizaciones y síntomas corporales.
Comienza a presentar infecciones de orina de repetición, por lo que precisa ser ingresada en el hospital en una ocasión, vaginitis, colon irritable, empeoramiento de su asma bronquial y cambios en el ciclo menstrual, galactorrea y un eccema crónico en la piel de diagnóstico incierto que se prolongó durante varios meses; además, reaparecen la lumbociática y el dolor muscular.
Es un momento en que todos esos síntomas corporales ocupan la escena de las sesiones, donde apenas se puede hablar de otras cosas y donde no aparece articulación significante alguna que pueda ser interpretada en relación a los síntomas corporales. Son momentos que se acompañan de un profundo cuadro depresivo.
La paciente enfrentada a los avatares de su vida amorosa se desestabiliza y en el cuerpo se produce una especie de “marasmo” que le origina un gran sufrimiento.
¿Qué ha pasado?
Nos encontramos con el síntoma del dolor y con los fenómenos psicosomáticos, el empeoramiento del asma bronquial y el eccema de la piel, que se mantiene durante varios meses hasta que el mismo tratamiento logra reordenar algo de su posición en la vida amorosa.
La libido se desarregla, no busca ya sus objetos libidinales en el exterior, sino que, como un goce tóxico, vuelve a ejercer su dominio sobre este punto del cuerpo, con gran perjuicio del sujeto. Una lesión orgánica aparece y el cuerpo está lesionado en lo real. La libido choca sobre lo real del cuerpo, con un efecto de lesión, allí donde lo simbólico no operó. El matema del FPS es I<>R.
En esta viñeta clínica se pueden verificar los efectos de este retorno de goce, que más bien se podría considerar como un tsunami de goce que retorna al cuerpo produciendo toda una serie de síntomas que tienen la característica de que no responden a la articulación significante. Es por esta razón que nos encontramos con un límite difícil de sortear.
En este caso, una vez localizada la causa de la desestabilización, se puede operar en el dispositivo del análisis tratando de “suturar” la hemorragia de goce, restableciendo algo del equilibrio libidinal del sujeto.
Fue necesario realizar un recorrido que le permitiera a la paciente afrontar los avatares de la vida amorosa desde una posición diferente o con herramientas que hubo que construir, dado que la estructura de su psicosis le impedía hacerlo a la manera neurótica. La paciente no disponía de los significantes que le permitían un cierto “saber hacer” con la vida amorosa.
El dolor y los fenómenos del cuerpo en la psicosis.
En el ser humano la constitución de un cuerpo no sucede de forma natural. La reintegración en el cuerpo del lenguaje no está asegurada de antemano. Miller señala cómo esto abre el campo de los discursos que dicen lo que hay que hacer del cuerpo, lo que se llama educación: “La buena educación es, en gran medida, el aprendizaje de las soluciones típicas, de las soluciones sociales para resolver el problema que plantea al ser hablante el buen uso de su cuerpo y de las partes de su cuerpo: con esto hay que hacer esto, con esto otro hay que hacer esto. Esta distribución no opera en el esquizofrénico”.
Se trata de la distinción entre el organismo y la función, que siempre es problemática. En el esquizofrénico los órganos pasan fuera del cuerpo, en el sentido en que toman vida ellos mismos, tienen su propia vida, su propio lenguaje.
Si no se produce la operación simbólica que permite que el cuerpo se pueda constituir, reunificar y sostener, nos encontramos con las perturbaciones corporales propias de la psicosis. El sujeto no ha encontrado la manera adecuada de ligar el órgano del lenguaje al resto. En la topología de los nudos es como si el registro de lo imaginario, el cuerpo, se encontrara desanudado del registro de lo simbólico y lo real, sin hacer cadena.
El sujeto psicótico, en ocasiones, encuentra sus propias invenciones para hacer algo con este problema de estructura, hacer algo con ello.
“El órgano del lenguaje del sujeto produce un ser hablante, es decir, le otorga un ser, pero al mismo tiempo le otorga también un tener, su tener esencial que es el cuerpo. El dicho esquizofrénico, Lacan considera que se especifica por el hecho de que para él, el problema del uso de los órganos es especialmente agudo y que tiene que tener recursos sin el auxilio de discursos establecidos, es decir que está obligado a inventar un discurso, está obligado a inventar sus apoyos, sus recursos, para poder hacer uso de su cuerpo y de sus órganos”
En la clínica de la fibromialgia, cuando aparecen los fenómenos del cuerpo propios de la psicosis, en los que un paciente puede decir “me duelen hasta las cejas”, “no puedo dormir por el dolor que me producen las sábanas” o “desde que me levanto no puedo caminar porque el dolor me inunda todo el cuerpo, no hay nada de mi cuerpo que no me duela”, etc., en muchas ocasiones se produce un cierto pasaje por la hipocondría.
Nos encontramos con la clínica en que las alucinaciones cenestésicas corporales y la certeza de padecer una enfermedad incurable ocupan el centro de la escena. La angustia invade al sujeto porque es el momento en que el goce del cuerpo se experimenta, allí donde el lenguaje tendría que haber producido el silencio.
En estas ocasiones, siempre se trata de saber si la convicción de carácter delirante se produce en las coordenadas de un trastorno neurótico o psicótico.
Si la hipocondría incluye los síntomas del dolor de forma generalizada es probable que la misma medicina pueda proponer una nominación a los fenómenos del cuerpo: fibromialgia.
En una ocasión, me di cuenta de que una paciente esperaba siempre en la sala de espera leyendo libros sobre la fibromialgia. En ellos encontraba una orientación e incluso una explicación acerca de los dolores corporales, de carácter bizarro y claramente alucinatorios, que le producían una gran incapacidad vital. Tras la muerte del padre se rompió algo en ella en relación a su vínculo con la vida, atormentándose en múltiples ocasiones con la idea del suicidio.
La relación con su pareja le resultaba insoportable, dándose la circunstancia de que compartían el mismo trabajo. Fue a través del diagnostico de fibromialgia que ella pudo encontrar una nominación de los fenómenos del cuerpo que le resultaban tan inquietantes. A través de este diagnóstico pudo dejar de trabajar y evitar, durante la jornada laboral, el encuentro con su marido, del cual tampoco se podía separar.
En este caso hubo un pasaje por la hipocondría que produjo momentos de desesperación, angustia e ideas autolíticas y una nominación que permitió a la paciente iniciar un proceso de tramitación de una invalidez permanente para tener una prestación de la Seguridad Social.
El tratamiento de esta paciente se inició respetando el síntoma porque tenía una función de anudamiento que no se podía interrogar directamente. Se inició una conversación acerca de lo que le convenía a su estructura y lo que no le convenía sin cuestionar los trámites legales en que se encontraba. Fue precisa la indicación de medicación para contener los fenómenos del cuerpo y de esta forma aliviar algo del sufrimiento que padecía.
Este caso ilustra muy bien cómo la nominación que desde el discurso de la ciencia se realiza de los fenómenos del cuerpo puede tener la función de anudamiento, de forma que por la vía de una identificación −“tengo fibromialgia”− se provee de un pequeño “punto de capitón”.
Esto se puede observar clínicamente sobre todo en las psicosis ordinarias, en las que el sujeto ha inventado en su vida pequeñas soluciones que han impedido el desencadenamiento de su psicosis, pero que en determinadas situaciones de la vida pueden ser insuficientes y entonces aparecen el dolor y los fenómenos del cuerpo.
Gonzala tiene 45 años. Comenzó hace cinco años con un dolor de rodilla que fue extendiéndose por el cuerpo y sobre todo un dolor miofascial que le resulta muy molesto.
Es una mujer de aspecto melancólico, que me pareció algo extraña desde el principio, tal vez por su mirada perdida mientras hablaba.
Tiene dos hijos y está casada desde muy joven, aunque realmente lo hizo por la influencia de una amiga: “Yo no conocía chicos, no quería salir.” Después de un noviazgo de varios meses, se casó embarazada. Su padre, un hombre alcoholico y violento, falleció hace seis años. Curiosamente es el punto de comienzo de su cuadro clínico, aunque lo comenta como si fuese un hecho aislado y sin afecto para ella.
Los dos hijos que tuvo no fueron deseados. Con el segundo intentó abortar tomando unas hierbas y no fue al ginecólogo hasta los siete meses. El segundo hijo comenzó a hablar muy tarde y estuvo en tratamiento hasta los doce años, con una escolarización bastante deficitaria.
De su marido se queja de que “no da la cara”, porque viven en la casa de su madre, que comparten con su cuñado y cuñada, con los que no se hablan, de forma que tienen el salón de la casa dividido por un tabique y solamente comparten la cocina y el baño. Viven dos familias en un mismo domicilio, llevan así trece años y su cuñada le hace la vida imposible.
Esta mujer llevaba sin apenas dormir tres años cuando inició el tratamiento. Una de las primeras intervenciones fue la de tratar de resolver con medicación este insomnio tan severo, lo que le proporcionó un cierto alivio.
Ella cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante veinte años y se le han descalcificado los huesos. Ella me enseña el informe del servicio de maxilo-facial en el que dice que no encuentran nada, pero asegura que tiene artrosis. Ante esta certeza decido no contrariarla, se podría pensar en una interpretación delirante.
Más adelante ella dice que lo que le pasa es que tiene muy mala suerte: “Lloré en el vientre de mi madre y mis tíos preguntaron quién había llorado y mi padre dijo que era su hija que es muy llorona y por eso no tengo suerte, si se hubiera callado no habría tenido ese problema con la suerte…”.
A la edad de dieciocho años realizó un viaje al extranjero para visitar a sus familiares. Relata que allí fue violada por un primo, durante la noche, en colaboración con su prima. Ella cree que le habían dado algo para dormirse porque no se enteró de nada, pero que a la mañana siguiente estaba muy dolorida. Cuando se despertó estaba muy alterada y perpleja y se pasó varios meses encerrada en su habitación, pensando que podría ser violada de nuevo por los miembros de su familia, por lo que se encerraba con llave.
Podemos suponer que este viaje fue el primer episodio de desencadenamiento psicótico en su historia. El desencadenamiento supone para el sujeto la aparición de fenómenos incomprensibles para él que producen la perplejidad y en ocasiones la certeza y la elaboración de un delirio que no es otra cosa que la invención de un cierto sentido que apacigüe los fenómenos de goce que aparecen. Dice que de allí vino muy rara y que no tuvo ninguna relación con ningún hombre hasta conocer a su actual marido, con el que se casó sin saber muy bien por qué.
Las relaciones que ha tenido con su pareja nunca le han permitido experimentar el goce propio de la sexualidad.
En esta paciente, los dolores comenzaron inmediatamente después de su matrimonio. Con recursos simbólicos muy escasos, el diagnóstico de fibromialgia le ha permitido establecer una serie de circuitos y recorridos por fuera del mundo familiar, el cual le resulta extraño y violento.
En los últimos años ella visita con frecuencia su centro de salud y diferentes especialistas que tratan un cuerpo sometido a numerosos desenganches. Las escasas relaciones sociales que mantiene se inscriben en la conversación sobre el pathos del cuerpo que va y viene sin cesar. Para ella es una forma de vivir la vida.
Durante el tratamiento se pudo hacer una discreta reconstrucción de su historia, indicar algo de medicación para aliviar el goce del cuerpo cuando irrumpe y dar indicaciones a su médico de cabecera, en el sentido del diagnóstico de psicosis, la función del síntoma y la necesidad de consentir, como un mal menor, que la paciente pueda realizar esos recorridos con la menor iatrogenia posible.
Aquí entramos en todos aquellos casos clínicos en que se puede considerar el dolor como un síntoma de anudamiento o que cumple una función en la psicosis. En cualquier caso, este anudamiento suele ser precario y rudimentario porque en muchas ocasiones otras funciones corporales se encuentran extremadamente debilitadas. Levantarse, desplazarse o realizar las tareas más elementales de la vida cotidiana puede suponer un gigantesco esfuerzo por carecer de los instrumentos que el discurso simbólico introduce para sostener un cuerpo.
CONSIDERACIONES FINALES:
1.-Lo novedoso es el florecimiento del síntoma, hasta el punto de que se ha convertido en un problema de salud a gran escala por los enormes gastos sanitarios que genera.
En la civilización actual, caracterizada por el rechazo al saber y a los ideales de la cultura y la palabra, lo que aparece es el lenguaje del cuerpo en sus diferentes modalidades. El cuerpo que está marcado por el lenguaje habla a su manera. El cuerpo es cada vez más sintomático, se expresa con sus síntomas, que habitualmente son dirigidos al médico para que le proporcione una solución.
En los historiales clínicos se puede constatar que casi siempre hay algo en la vida del sujeto que tuvo un carácter traumático y provocó una ruptura libidinal que no pudo ser asimilada. Entonces el cuerpo actúa en cortocircuito soportando el síntoma del dolor que no ha sido tramitado por la vía simbólica, de los afectos, de la angustia o del sufrimiento humano.
2.-En la clínica de la fibromialgia es fundamental un trabajo de articulación y colaboración del psicoanálisis y la medicina.
La función del médico en este escenario es fundamental porque se trata de conducir al paciente de la orilla de lo somático a la orilla de la subjetividad. Esta operación se puede producir siempre y cuando el médico no retroceda ante la impotencia en que le coloca el saber de la ciencia y quiera ir un poco más allá, dando lugar a la escucha del sufrimiento del paciente.
El médico debe tomarse un tiempo para ubicar las coordenadas de la vida en que se ha ido produciendo la aparición del dolor. Esto solamente es posible si no se precipita en tapar el agujero de la demanda.
3.-En la clínica de la fibromialgia nos encontramos con el problema de la estigmatización del diagnóstico, con los pacientes que tras un largo recorrido por el sistema sanitario terminan identificándose al mismo, descargándose de la responsabilidad subjetiva por el goce que soportan.
En estos casos es fundamental la clínica del diagnóstico diferencial de la estructura, discriminar en las entrevistas preliminares si los síntomas corporales se producen en el marco de la neurosis o de la psicosis. La orientación de la cura es radicalmente diferente. En el caso de la estructura psicótica el síntoma puede tener una función de anudamiento del cuerpo que no se puede conmover sin preparar las condiciones para que otra suplencia pueda ocupar ese lugar.
4.- Las terapias de orientación cognitivo-conductual toman como orientación fundamental la adaptación al dolor, colocando a los pacientes en un callejón sin salida. Si la medicina no dispone de un tratamiento adecuado, entonces el psicólogo lo que debe hacer es un tratamiento para que el paciente pueda vivir con el dolor, sin preguntarse acerca de su función ni de la relación que pueda tener con los avatares de su vida.
Por otro lado, el inconsciente no es un objeto que pueda ser maniobrado con consejos o desde un punto de vista técnico o científico sino que, al contrario, es un saber que escapa no sólo al discurso de la ciencia, sino también al mismo sujeto. Las técnicas y los consejos que establecen las TCC para tratar el dolor están condenadas al fracaso. Puede haber algunos pacientes que puedan presentar una mejoría momentánea por el solo hecho de que alguien les atiende o les da un lugar, pero al final retorna el síntoma si no es movilizado el goce que lo sostiene.
Es posible una salida distinta a la de la adaptación al dolor. Es la apuesta clínica desde el psicoanálisis de orientación lacaniana.
En el caso de las coordenadas de la neurosis se trata de que el paciente pueda hacer un recorrido a través de la simbolización que le permita un tratamiento del goce y salir de la petrificación del cuerpo fijado al dolor crónico, que generalmente le aparta del movimiento de la vida. Se trata de producir una modificación en el registro del goce para que el sujeto pueda establecer otro tipo de vínculos, encontrar su lugar en el mundo, aunque sea a la manera neurótica, y se produzca una cierta pacificación del goce del cuerpo.
5.-Junto al mundo que funciona según las leyes de la ciencia nos encontramos con “lo que no anda”, que es lo que Lacan llamó lo real. El padecimiento de la fibromialgia lo podemos considerar como aquello que “no anda” para la ciencia. El psicoanálisis reserva un lugar a eso que “no anda” y ésa es la “razón del psicoanálisis”.
En 1975 Lacan aclaró cuál era el tipo de racionalidad constitutiva del psicoanálisis y de la práctica psicoanalítica: “Lo real es lo que no anda. El mundo marcha, gira en redondo, es su función de mundo. Para percibir que no hay mundo (…) basta destacar que hay cosas que hacen que el mundo sea inmundo, si me permiten expresarme de este modo. De esto se ocupan los analistas (…) sólo se ocupan de eso. Están forzados a sufrirlo, es decir, a poner pecho todo el tiempo, para ellos es necesario que estén extremadamente acorazados contra la angustia”.
En el mundo de hoy en que el discurso del psicoanálisis se cuestiona por obsoleto y anticuado este trabajo de investigación ha tratado de dar testimonio de la razón de su existencia, aquella que opera por los desfiladeros en que la ciencia fracasa. “Lo que no anda” es un operador fundamental para la experiencia del psicoanálisis de orientación lacaniana.
Edito en el blog la intervención oral que presenté de defensa del DEA.
"Como ustedes saben, la fibromialgia es un padecimiento cuyo síntoma cardinal es el dolor generalizado en el cuerpo, acompañado de otros trastornos corporales.
Este es un fragmento de una paciente que relata en la primera entrevista:
“Me han puesto esa etiqueta de fibromialgia y nos tratan como apestadas, como que estamos locas, no dormimos, tenemos tanto dolor que no remite con nada, tomo muchos analgésicos y no me hacen nada de bien. Cuando fui al traumatólogo me dolía todo como si tuviera cardenales, ahora ya no me deja, es continuo, cuando se me fue la regla me puse mucho peor, me entra mucho cansancio, estoy como sin fuerzas. No hay sitio en mi cuerpo que diga hoy no me duele esto. Cuando tuve a mi último hijo no podía cogerle de la cuna”.
El “dolor” es como una gran autovía por la que el ser humano se ve obligado a circular en muchas ocasiones aunque el origen del recorrido sea diferente y el destino también. A veces, por diferentes razones no sabemos salir de esa autovía una vez que entramos, o no salimos por el camino adecuado y volvemos al mismo lugar. Entonces, puede suceder que el cuerpo se hace cargo del síntoma y hable a su manera, en un lenguaje inmanejable para el discurso de la ciencia.
En este momento no hay teoría en la medicina sobre la causalidad de la fibromialgia, ni tampoco tratamiento eficaz. ¿Cómo es posible que suceda esto en la época en que la tecnología ha conseguido un desarrollo tan colosal y que el cuerpo puede ser estudiado, fotografiado, analizado y tratado hasta límites nunca antes conocidos?
La paradoja radica en que el colosal desarrollo de la ciencia y la tecnología incluye un problema: la exclusión de la subjetividad del paciente.
Lacan plantea en el texto de “psicoanálisis y Medicina” del año 1966, que en la historia de la humanidad hay un corte radical que se define con la aparición en el siglo XVI del discurso de la ciencia.
Lacan sitúa el corte en la separación que hace René Descartes entre el cuerpo y la apariencia, entre lo que llama el pensamiento o la res cogitans y la extensión o res extensa. Lo que se desarrolla en el discurso del método es una separación entre el cuerpo y el pensamiento. Lacan tradujo esto diciendo que el advenimiento de la ciencia está acompañado de la forclusión del sujeto.
Actualmente, la práctica médica se sigue sosteniendo en esa disociación operativa entre lo psíquico y lo somático.
La creciente hegemonía de las corrientes más biologicistas han apartado de la práctica clínica la consideración del sujeto que habla y ha retornado a las teorías según las cuales los síntomas pueden ser explicados a partir de las alteraciones que se producen en los neurotransmisores cerebrales y los sistemas neurohormonales y endocrinos que los regulan.
Casi todo se podría explicar por los diferentes niveles de serotonina o dopamina, los déficits y excitaciones que se producen en el órgano de los órganos: el cerebro.
Este reduccionismo biologicista impide comprender la relación que puede existir entre las perturbaciones corporales y las anímicas y conduce los tratamientos a un callejón sin salida.
La exclusión de la subjetividad tiene sus consecuencias. En general, los pacientes de fibromialgia, mujeres en su gran mayoría, circulan por el sistema sanitario sin encontrar un camino adecuado que les ayude a resolver la encrucijada en que les ha colocado su enfermedad.
Creo que es apropiado recordar la intervención de Jacques Lacan, durante una mesa redonda bajo el lema El lugar del psicoanálisis en la medicina auspiciada por el colegio de médicos en el hospital parisino La Salpetriere, el 16 febrero de 1966. Lacan dice: “Permítanme delimitar más bien como falla epistemosomática el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo…”
Para Lacan lo específicamente humano es que el organismo del viviente cuando adviene al mundo se encuentra con el lenguaje, y el cuerpo es el resultado de este acontecimiento inaugural. De esta forma establece una diferencia entre organismo y cuerpo.
Cuando habla del concepto de falla epistemosomática, en este momento de su enseñanza, se refiere a la falla que se establece por el hecho de que la medicina no incorpora la incidencia del inconsciente, del lenguaje sobre el cuerpo.
Entonces en esa falla epistemosomática de la medicina sobre el cuerpo se puede alojar la práctica del psicoanálisis. A esa verificación responde este trabajo de investigación que se ha realizado durante cinco años y que está sustentado en la experiencia clínica y los historiales clínicos de más de 30 pacientes que se atendieron.
El dolor según Freud:
Los primeros historiales clínicos de las pacientes que atendí se desarrollaron en las coordinas de una clínica freudiana. El síntoma del dolor podía descifrarse, tenía un sentido.
Freud construye el psicoanálisis sobre la base de un modelo con dos niveles de integración, lo somático y lo psíquico. Al mismo tiempo propone las claves para el diagnóstico diferencial de los fenómenos somáticos y los psíquicos. Freud, que se especializó en neurología, diferencia la lógica de la estructura anatómica del sistema nervioso central que hay en las afectaciones orgánicas, de la psicopatología que responde a la lógica de las representaciones mentales conscientes e inconscientes.
Freud publica en 1895 el caso de Isabel de R. donde da cuenta de la cura de una paciente que en la actualidad podría ser diagnosticada de fibromialgia.
Cuando la atiende Freud, Isabel Von de R. tenía 24 años y padecía desde hacía más de dos años dolores en las piernas y otras zonas del cuerpo y dificultad para caminar.
En los últimos años diversos acontecimientos traumáticos habían sobrevolado su vida: había fallecido el padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después falleció su hermana.
Freud dice que los dolores y su padecimiento la apartaban del trato social y de los placeres propios de su edad. Se quejaba de grandes dolores al andar, intensa fatiga, viéndose obligada a guardar reposo. Un siglo después este relato lo presentan más de un millón de personas en España, según estadísticas oficiales del ministerio de sanidad.
El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa. De esta forma iba haciendo un recorrido.
Para Freud el síntoma del dolor puede descifrarse, tiene un sentido. Es decir, que para poder salir de la autovía del dolor hay que encontrar las señales y los símbolos que nos permitan resolver la encrucijada del mismo. Se trata de la huella de las palabras, de los significantes. Uno de los carriles que podemos encontrar en esa autovía es el del inconsciente, la vía regia para resolver el síntoma.
Tras el largo y exitoso tratamiento, Freud reflexiona acerca de qué es lo que se convierte en dolor físico, a lo cual responde con cierta prudencia que algo que hubiera podido y debido llegar a ser un dolor psíquico. “El motivo fue la defensa del yo contra dicho grupo de representaciones, incompatible con él, y el mecanismo de la conversión por el cual, en lugar de los sufrimientos anímicos que la sujeto se había ahorrado, aparecieron dolores físicos, iniciándose así una transformación cuyo resultado positivo fue que la paciente eludió el insoportable estado psíquico, si bien a costa de una anomalía psíquica, la disociación de la conciencia, y de un padecimiento físico, los dolores que constituyeron el punto de partida de una astasia-abasia”.
Tengo que señalar que las primeras pacientes que atendí respondían a la dirección de la cura en los términos en que operaba Freud, en la lógica de la neurosis. Atendí una serie de pacientes en las que podríamos considerar el dolor crónico del cuerpo como la manifestación somática del “dolor de existir”.
Les traigo una viñeta clínica.
María es una mujer de 48 años que se casó embarazada a los diecinueve. Relata una larga historia de dolores corporales generalizados. Ella habla de los problemas de alcoholismo de su marido y de que su dolor comenzó en una de sus recaídas. Desde entonces se ha planteado en varias ocasiones la posibilidad de la separación. Poco tiempo después habla del alcoholismo del padre, un real en su vida que ha condicionado los avatares de su vida amorosa. Su vida ha sido un infierno, pero ahora que su marido solamente bebe de forma muy ocasional, las cosas siguen igual.
Reconoce que desde hace muchos años no soporta que se acerque a ella: “dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mí y éste es un punto de mucho conflicto”.
Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en muchos historiales clínicos. Algo queda elidido o problematizado por defecto o por exceso, estando el dolor directamente articulado con el deseo.
Es en la medida en que puede preguntarse por su lugar en la pareja, tras un año de tratamiento, que ella puede encontrar un camino adecuado para salir de la autovía del dolor.
Ha pasado del síntoma del dolor, un síntoma mudo sujetado al cuerpo, a la apertura de una neurosis en la que la cuestión de la feminidad y la sexualidad ocupa el primer plano.
El cuerpo no responde cuando su partenaire se acerca a ella. Su cuerpo está mortificado, por fuera de la dialéctica del deseo, es un desierto de goce y aparece el dolor en el lugar en que ella no encuentra ninguna tramitación posible con el goce de la vida.
Sin embargo, poco tiempo después me encontré con las dificultades propias de esta clínica desde el psicoanálisis y los primeros casos de psicosis, lo que me llevo a un replanteamiento del trabajo de investigación y a formular la hipótesis de la fibromialgia como un fenómeno transclínico.
La fibromialgia como fenómeno transclínico:
La fibromialgia hay que considerarla como un padecimiento complejo. En ella nos encontramos con el síntoma del dolor como acontecimiento del cuerpo, pero “embrollado”, con el fenómeno psicosomático en el límite de la estructura del lenguaje y con fenómenos del cuerpo característicos de la estructura de la psicosis.
Podemos tratar el dolor como acontecimiento del cuerpo “embrollado”; en el que el goce está deslocalizado y se experimenta como dolor generalizado.
Lacan en su texto de psicoanálisis y medicina, dice:
“…Pues lo que yo llamo goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada…”
El tratamiento consiste en utilizar las herramientas del psicoanálisis lacaniano para que se pueda producir una localización y reducción del goce.
Tomar el dolor como un acontecimiento del cuerpo supone para la práctica analítica una serie de dificultades y problemas que es necesario tener en cuenta.
En primer lugar, tal y como señala Miller, “nos encontramos con sujetos embrollados por el cuerpo, y a tal punto que el tema se plantea a menudo tratando de saber si el sujeto es analizable, porque, para analizarse, no hay que estar exageradamente embrollados por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda desembrollarse, y eso se logra con la simbolización”.
Hay que considerar que la palabra “embrollos” tenía una connotación especial para Lacan en su última enseñanza: la relación a lo real. Lo real es el negativo de lo verdadero en el sentido en que no está ligado a nada, no tiene ley, no obedece a ningún sistema, está por fuera del lenguaje y no se deja dominar por lo simbólico ni lo imaginario; lo real enreda lo verdadero.
En segundo lugar, podríamos decir que lo característico del síntoma es la radical separación entre la subjetividad y el dolor. El elemento común que encontramos es el del rechazo al saber, al inconsciente, a la vertiente simbólica del síntoma como mensaje.
El dolor es un síntoma que no pide nada, es la pura manifestación de un goce deslocalizado, algo muy diferente a los síntomas de la época de Freud. El síntoma es dirigido al médico para que le dé una respuesta de su causa y de su tratamiento, el paciente se sitúa siempre por fuera de su implicación en el mismo. Y en esto sí hay una línea común con las coordenadas de esta época que rechaza el saber, de decadencia de las referencias ligadas al ideal y de vacilación de los semblantes ligados a la cultura.
Lacan dice al final de la conferencia “Joyce el síntoma II” que el goce del síntoma es un goce opaco que excluye al sentido, añadiendo una indicación clínica fundamental cuando nos encontramos con esta clínica que rechaza el saber del inconsciente: “Sólo se despierta por ese goce, un goce desvalorizado por el hecho de que el análisis, recurriendo al sentido para resolverlo, no tiene ninguna posibilidad para resolverlo si no es dejándose enredar… por el padre, como lo indiqué” (40).
Lacan dice que el análisis recurre a pesar de todo al sentido para resolver el goce del síntoma. Si el sujeto nos propone la nada, el sinsentido del síntoma, nuestra apuesta es por que algo del sinsentido del síntoma se pueda tramitar por la vía de la simbolización.
B. es una paciente de 30 años que, cuando acude a la consulta diagnosticada de fibromialgia, ya ha realizado diferentes tratamientos médicos sin eficacia terapéutica.
Afirma que ha tenido “un brote agudo de dolor fuerte”, problemas digestivos y una recaída en los dolores de espalda, hombro, brazo y pecho. Su aspecto es conmovedor, una joven delgada, con la mirada triste y desencajada, que apenas puede caminar.
El dolor había comenzado hacía varios años a partir de las dificultades en la vida amorosa con su pareja, de la cual termina separándose, lo que la paciente refiere que le produjo un gran alivio. Al comienzo del análisis aparecen los significantes “rechazo” y “humillación”, como el motor de diferentes desestabilizaciones que se habían producido en su vida y que habían generado desde una respuesta anoréxica durante la adolescencia a un intento de suicidio unos años después.
Lo cierto es que el ordenamiento simbólico de su historia, los efectos de la instalación de la transferencia, y la localización de los momentos de recaída sintomática vinculados a algo de sentido, producen un gran alivio y mejora tras cuatro meses de tratamiento.
Es el momento en que inicia una nueva relación amorosa y finalmente decide irse a vivir con el novio. Viene a las sesiones llena de esperanza, confianza y entusiasmo. Sin embargo, se abre una nueva etapa con nuevas dificultades, desestabilizaciones y síntomas corporales.
Comienza a presentar infecciones de orina de repetición, por lo que precisa ser ingresada en el hospital en una ocasión, vaginitis, colon irritable, empeoramiento de su asma bronquial y cambios en el ciclo menstrual, galactorrea y un eccema crónico en la piel de diagnóstico incierto que se prolongó durante varios meses; además, reaparecen la lumbociática y el dolor muscular.
Es un momento en que todos esos síntomas corporales ocupan la escena de las sesiones, donde apenas se puede hablar de otras cosas y donde no aparece articulación significante alguna que pueda ser interpretada en relación a los síntomas corporales. Son momentos que se acompañan de un profundo cuadro depresivo.
La paciente enfrentada a los avatares de su vida amorosa se desestabiliza y en el cuerpo se produce una especie de “marasmo” que le origina un gran sufrimiento.
¿Qué ha pasado?
Nos encontramos con el síntoma del dolor y con los fenómenos psicosomáticos, el empeoramiento del asma bronquial y el eccema de la piel, que se mantiene durante varios meses hasta que el mismo tratamiento logra reordenar algo de su posición en la vida amorosa.
La libido se desarregla, no busca ya sus objetos libidinales en el exterior, sino que, como un goce tóxico, vuelve a ejercer su dominio sobre este punto del cuerpo, con gran perjuicio del sujeto. Una lesión orgánica aparece y el cuerpo está lesionado en lo real. La libido choca sobre lo real del cuerpo, con un efecto de lesión, allí donde lo simbólico no operó. El matema del FPS es I<>R.
En esta viñeta clínica se pueden verificar los efectos de este retorno de goce, que más bien se podría considerar como un tsunami de goce que retorna al cuerpo produciendo toda una serie de síntomas que tienen la característica de que no responden a la articulación significante. Es por esta razón que nos encontramos con un límite difícil de sortear.
En este caso, una vez localizada la causa de la desestabilización, se puede operar en el dispositivo del análisis tratando de “suturar” la hemorragia de goce, restableciendo algo del equilibrio libidinal del sujeto.
Fue necesario realizar un recorrido que le permitiera a la paciente afrontar los avatares de la vida amorosa desde una posición diferente o con herramientas que hubo que construir, dado que la estructura de su psicosis le impedía hacerlo a la manera neurótica. La paciente no disponía de los significantes que le permitían un cierto “saber hacer” con la vida amorosa.
El dolor y los fenómenos del cuerpo en la psicosis.
En el ser humano la constitución de un cuerpo no sucede de forma natural. La reintegración en el cuerpo del lenguaje no está asegurada de antemano. Miller señala cómo esto abre el campo de los discursos que dicen lo que hay que hacer del cuerpo, lo que se llama educación: “La buena educación es, en gran medida, el aprendizaje de las soluciones típicas, de las soluciones sociales para resolver el problema que plantea al ser hablante el buen uso de su cuerpo y de las partes de su cuerpo: con esto hay que hacer esto, con esto otro hay que hacer esto. Esta distribución no opera en el esquizofrénico”.
Se trata de la distinción entre el organismo y la función, que siempre es problemática. En el esquizofrénico los órganos pasan fuera del cuerpo, en el sentido en que toman vida ellos mismos, tienen su propia vida, su propio lenguaje.
Si no se produce la operación simbólica que permite que el cuerpo se pueda constituir, reunificar y sostener, nos encontramos con las perturbaciones corporales propias de la psicosis. El sujeto no ha encontrado la manera adecuada de ligar el órgano del lenguaje al resto. En la topología de los nudos es como si el registro de lo imaginario, el cuerpo, se encontrara desanudado del registro de lo simbólico y lo real, sin hacer cadena.
El sujeto psicótico, en ocasiones, encuentra sus propias invenciones para hacer algo con este problema de estructura, hacer algo con ello.
“El órgano del lenguaje del sujeto produce un ser hablante, es decir, le otorga un ser, pero al mismo tiempo le otorga también un tener, su tener esencial que es el cuerpo. El dicho esquizofrénico, Lacan considera que se especifica por el hecho de que para él, el problema del uso de los órganos es especialmente agudo y que tiene que tener recursos sin el auxilio de discursos establecidos, es decir que está obligado a inventar un discurso, está obligado a inventar sus apoyos, sus recursos, para poder hacer uso de su cuerpo y de sus órganos”
En la clínica de la fibromialgia, cuando aparecen los fenómenos del cuerpo propios de la psicosis, en los que un paciente puede decir “me duelen hasta las cejas”, “no puedo dormir por el dolor que me producen las sábanas” o “desde que me levanto no puedo caminar porque el dolor me inunda todo el cuerpo, no hay nada de mi cuerpo que no me duela”, etc., en muchas ocasiones se produce un cierto pasaje por la hipocondría.
Nos encontramos con la clínica en que las alucinaciones cenestésicas corporales y la certeza de padecer una enfermedad incurable ocupan el centro de la escena. La angustia invade al sujeto porque es el momento en que el goce del cuerpo se experimenta, allí donde el lenguaje tendría que haber producido el silencio.
En estas ocasiones, siempre se trata de saber si la convicción de carácter delirante se produce en las coordenadas de un trastorno neurótico o psicótico.
Si la hipocondría incluye los síntomas del dolor de forma generalizada es probable que la misma medicina pueda proponer una nominación a los fenómenos del cuerpo: fibromialgia.
En una ocasión, me di cuenta de que una paciente esperaba siempre en la sala de espera leyendo libros sobre la fibromialgia. En ellos encontraba una orientación e incluso una explicación acerca de los dolores corporales, de carácter bizarro y claramente alucinatorios, que le producían una gran incapacidad vital. Tras la muerte del padre se rompió algo en ella en relación a su vínculo con la vida, atormentándose en múltiples ocasiones con la idea del suicidio.
La relación con su pareja le resultaba insoportable, dándose la circunstancia de que compartían el mismo trabajo. Fue a través del diagnostico de fibromialgia que ella pudo encontrar una nominación de los fenómenos del cuerpo que le resultaban tan inquietantes. A través de este diagnóstico pudo dejar de trabajar y evitar, durante la jornada laboral, el encuentro con su marido, del cual tampoco se podía separar.
En este caso hubo un pasaje por la hipocondría que produjo momentos de desesperación, angustia e ideas autolíticas y una nominación que permitió a la paciente iniciar un proceso de tramitación de una invalidez permanente para tener una prestación de la Seguridad Social.
El tratamiento de esta paciente se inició respetando el síntoma porque tenía una función de anudamiento que no se podía interrogar directamente. Se inició una conversación acerca de lo que le convenía a su estructura y lo que no le convenía sin cuestionar los trámites legales en que se encontraba. Fue precisa la indicación de medicación para contener los fenómenos del cuerpo y de esta forma aliviar algo del sufrimiento que padecía.
Este caso ilustra muy bien cómo la nominación que desde el discurso de la ciencia se realiza de los fenómenos del cuerpo puede tener la función de anudamiento, de forma que por la vía de una identificación −“tengo fibromialgia”− se provee de un pequeño “punto de capitón”.
Esto se puede observar clínicamente sobre todo en las psicosis ordinarias, en las que el sujeto ha inventado en su vida pequeñas soluciones que han impedido el desencadenamiento de su psicosis, pero que en determinadas situaciones de la vida pueden ser insuficientes y entonces aparecen el dolor y los fenómenos del cuerpo.
Gonzala tiene 45 años. Comenzó hace cinco años con un dolor de rodilla que fue extendiéndose por el cuerpo y sobre todo un dolor miofascial que le resulta muy molesto.
Es una mujer de aspecto melancólico, que me pareció algo extraña desde el principio, tal vez por su mirada perdida mientras hablaba.
Tiene dos hijos y está casada desde muy joven, aunque realmente lo hizo por la influencia de una amiga: “Yo no conocía chicos, no quería salir.” Después de un noviazgo de varios meses, se casó embarazada. Su padre, un hombre alcoholico y violento, falleció hace seis años. Curiosamente es el punto de comienzo de su cuadro clínico, aunque lo comenta como si fuese un hecho aislado y sin afecto para ella.
Los dos hijos que tuvo no fueron deseados. Con el segundo intentó abortar tomando unas hierbas y no fue al ginecólogo hasta los siete meses. El segundo hijo comenzó a hablar muy tarde y estuvo en tratamiento hasta los doce años, con una escolarización bastante deficitaria.
De su marido se queja de que “no da la cara”, porque viven en la casa de su madre, que comparten con su cuñado y cuñada, con los que no se hablan, de forma que tienen el salón de la casa dividido por un tabique y solamente comparten la cocina y el baño. Viven dos familias en un mismo domicilio, llevan así trece años y su cuñada le hace la vida imposible.
Esta mujer llevaba sin apenas dormir tres años cuando inició el tratamiento. Una de las primeras intervenciones fue la de tratar de resolver con medicación este insomnio tan severo, lo que le proporcionó un cierto alivio.
Ella cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante veinte años y se le han descalcificado los huesos. Ella me enseña el informe del servicio de maxilo-facial en el que dice que no encuentran nada, pero asegura que tiene artrosis. Ante esta certeza decido no contrariarla, se podría pensar en una interpretación delirante.
Más adelante ella dice que lo que le pasa es que tiene muy mala suerte: “Lloré en el vientre de mi madre y mis tíos preguntaron quién había llorado y mi padre dijo que era su hija que es muy llorona y por eso no tengo suerte, si se hubiera callado no habría tenido ese problema con la suerte…”.
A la edad de dieciocho años realizó un viaje al extranjero para visitar a sus familiares. Relata que allí fue violada por un primo, durante la noche, en colaboración con su prima. Ella cree que le habían dado algo para dormirse porque no se enteró de nada, pero que a la mañana siguiente estaba muy dolorida. Cuando se despertó estaba muy alterada y perpleja y se pasó varios meses encerrada en su habitación, pensando que podría ser violada de nuevo por los miembros de su familia, por lo que se encerraba con llave.
Podemos suponer que este viaje fue el primer episodio de desencadenamiento psicótico en su historia. El desencadenamiento supone para el sujeto la aparición de fenómenos incomprensibles para él que producen la perplejidad y en ocasiones la certeza y la elaboración de un delirio que no es otra cosa que la invención de un cierto sentido que apacigüe los fenómenos de goce que aparecen. Dice que de allí vino muy rara y que no tuvo ninguna relación con ningún hombre hasta conocer a su actual marido, con el que se casó sin saber muy bien por qué.
Las relaciones que ha tenido con su pareja nunca le han permitido experimentar el goce propio de la sexualidad.
En esta paciente, los dolores comenzaron inmediatamente después de su matrimonio. Con recursos simbólicos muy escasos, el diagnóstico de fibromialgia le ha permitido establecer una serie de circuitos y recorridos por fuera del mundo familiar, el cual le resulta extraño y violento.
En los últimos años ella visita con frecuencia su centro de salud y diferentes especialistas que tratan un cuerpo sometido a numerosos desenganches. Las escasas relaciones sociales que mantiene se inscriben en la conversación sobre el pathos del cuerpo que va y viene sin cesar. Para ella es una forma de vivir la vida.
Durante el tratamiento se pudo hacer una discreta reconstrucción de su historia, indicar algo de medicación para aliviar el goce del cuerpo cuando irrumpe y dar indicaciones a su médico de cabecera, en el sentido del diagnóstico de psicosis, la función del síntoma y la necesidad de consentir, como un mal menor, que la paciente pueda realizar esos recorridos con la menor iatrogenia posible.
Aquí entramos en todos aquellos casos clínicos en que se puede considerar el dolor como un síntoma de anudamiento o que cumple una función en la psicosis. En cualquier caso, este anudamiento suele ser precario y rudimentario porque en muchas ocasiones otras funciones corporales se encuentran extremadamente debilitadas. Levantarse, desplazarse o realizar las tareas más elementales de la vida cotidiana puede suponer un gigantesco esfuerzo por carecer de los instrumentos que el discurso simbólico introduce para sostener un cuerpo.
CONSIDERACIONES FINALES:
1.-Lo novedoso es el florecimiento del síntoma, hasta el punto de que se ha convertido en un problema de salud a gran escala por los enormes gastos sanitarios que genera.
En la civilización actual, caracterizada por el rechazo al saber y a los ideales de la cultura y la palabra, lo que aparece es el lenguaje del cuerpo en sus diferentes modalidades. El cuerpo que está marcado por el lenguaje habla a su manera. El cuerpo es cada vez más sintomático, se expresa con sus síntomas, que habitualmente son dirigidos al médico para que le proporcione una solución.
En los historiales clínicos se puede constatar que casi siempre hay algo en la vida del sujeto que tuvo un carácter traumático y provocó una ruptura libidinal que no pudo ser asimilada. Entonces el cuerpo actúa en cortocircuito soportando el síntoma del dolor que no ha sido tramitado por la vía simbólica, de los afectos, de la angustia o del sufrimiento humano.
2.-En la clínica de la fibromialgia es fundamental un trabajo de articulación y colaboración del psicoanálisis y la medicina.
La función del médico en este escenario es fundamental porque se trata de conducir al paciente de la orilla de lo somático a la orilla de la subjetividad. Esta operación se puede producir siempre y cuando el médico no retroceda ante la impotencia en que le coloca el saber de la ciencia y quiera ir un poco más allá, dando lugar a la escucha del sufrimiento del paciente.
El médico debe tomarse un tiempo para ubicar las coordenadas de la vida en que se ha ido produciendo la aparición del dolor. Esto solamente es posible si no se precipita en tapar el agujero de la demanda.
3.-En la clínica de la fibromialgia nos encontramos con el problema de la estigmatización del diagnóstico, con los pacientes que tras un largo recorrido por el sistema sanitario terminan identificándose al mismo, descargándose de la responsabilidad subjetiva por el goce que soportan.
En estos casos es fundamental la clínica del diagnóstico diferencial de la estructura, discriminar en las entrevistas preliminares si los síntomas corporales se producen en el marco de la neurosis o de la psicosis. La orientación de la cura es radicalmente diferente. En el caso de la estructura psicótica el síntoma puede tener una función de anudamiento del cuerpo que no se puede conmover sin preparar las condiciones para que otra suplencia pueda ocupar ese lugar.
4.- Las terapias de orientación cognitivo-conductual toman como orientación fundamental la adaptación al dolor, colocando a los pacientes en un callejón sin salida. Si la medicina no dispone de un tratamiento adecuado, entonces el psicólogo lo que debe hacer es un tratamiento para que el paciente pueda vivir con el dolor, sin preguntarse acerca de su función ni de la relación que pueda tener con los avatares de su vida.
Por otro lado, el inconsciente no es un objeto que pueda ser maniobrado con consejos o desde un punto de vista técnico o científico sino que, al contrario, es un saber que escapa no sólo al discurso de la ciencia, sino también al mismo sujeto. Las técnicas y los consejos que establecen las TCC para tratar el dolor están condenadas al fracaso. Puede haber algunos pacientes que puedan presentar una mejoría momentánea por el solo hecho de que alguien les atiende o les da un lugar, pero al final retorna el síntoma si no es movilizado el goce que lo sostiene.
Es posible una salida distinta a la de la adaptación al dolor. Es la apuesta clínica desde el psicoanálisis de orientación lacaniana.
En el caso de las coordenadas de la neurosis se trata de que el paciente pueda hacer un recorrido a través de la simbolización que le permita un tratamiento del goce y salir de la petrificación del cuerpo fijado al dolor crónico, que generalmente le aparta del movimiento de la vida. Se trata de producir una modificación en el registro del goce para que el sujeto pueda establecer otro tipo de vínculos, encontrar su lugar en el mundo, aunque sea a la manera neurótica, y se produzca una cierta pacificación del goce del cuerpo.
5.-Junto al mundo que funciona según las leyes de la ciencia nos encontramos con “lo que no anda”, que es lo que Lacan llamó lo real. El padecimiento de la fibromialgia lo podemos considerar como aquello que “no anda” para la ciencia. El psicoanálisis reserva un lugar a eso que “no anda” y ésa es la “razón del psicoanálisis”.
En 1975 Lacan aclaró cuál era el tipo de racionalidad constitutiva del psicoanálisis y de la práctica psicoanalítica: “Lo real es lo que no anda. El mundo marcha, gira en redondo, es su función de mundo. Para percibir que no hay mundo (…) basta destacar que hay cosas que hacen que el mundo sea inmundo, si me permiten expresarme de este modo. De esto se ocupan los analistas (…) sólo se ocupan de eso. Están forzados a sufrirlo, es decir, a poner pecho todo el tiempo, para ellos es necesario que estén extremadamente acorazados contra la angustia”.
En el mundo de hoy en que el discurso del psicoanálisis se cuestiona por obsoleto y anticuado este trabajo de investigación ha tratado de dar testimonio de la razón de su existencia, aquella que opera por los desfiladeros en que la ciencia fracasa. “Lo que no anda” es un operador fundamental para la experiencia del psicoanálisis de orientación lacaniana.
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