LA CLINICA DE LA FIBROMIALGIA

El pasado día 29 presenté en el Instituto del Campo Freudiano (sección clínica de Barcelona) la defensa del Diploma de Estudios Avanzado, cuyo titulo es "PSICOANALISIS APLICADO A LA TERAPEUTICA: UNA EXPERIENCIA DE INVESTIGACION Y TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA".

Edito en el blog la intervención oral que presenté de defensa del DEA.

"Como ustedes saben, la fibromialgia es un padecimiento cuyo síntoma cardinal es el dolor generalizado en el cuerpo, acompañado de otros trastornos corporales.
Este es un fragmento de una paciente que relata en la primera entrevista:

“Me han puesto esa etiqueta de fibromialgia y nos tratan como apestadas, como que estamos locas, no dormimos, tenemos tanto dolor que no remite con nada, tomo muchos analgésicos y no me hacen nada de bien. Cuando fui al traumatólogo me dolía todo como si tuviera cardenales, ahora ya no me deja, es continuo, cuando se me fue la regla me puse mucho peor, me entra mucho cansancio, estoy como sin fuerzas. No hay sitio en mi cuerpo que diga hoy no me duele esto. Cuando tuve a mi último hijo no podía cogerle de la cuna”.

El “dolor” es como una gran autovía por la que el ser humano se ve obligado a circular en muchas ocasiones aunque el origen del recorrido sea diferente y el destino también. A veces, por diferentes razones no sabemos salir de esa autovía una vez que entramos, o no salimos por el camino adecuado y volvemos al mismo lugar. Entonces, puede suceder que el cuerpo se hace cargo del síntoma y hable a su manera, en un lenguaje inmanejable para el discurso de la ciencia.

En este momento no hay teoría en la medicina sobre la causalidad de la fibromialgia, ni tampoco tratamiento eficaz. ¿Cómo es posible que suceda esto en la época en que la tecnología ha conseguido un desarrollo tan colosal y que el cuerpo puede ser estudiado, fotografiado, analizado y tratado hasta límites nunca antes conocidos?
La paradoja radica en que el colosal desarrollo de la ciencia y la tecnología incluye un problema: la exclusión de la subjetividad del paciente.

Lacan plantea en el texto de “psicoanálisis y Medicina” del año 1966, que en la historia de la humanidad hay un corte radical que se define con la aparición en el siglo XVI del discurso de la ciencia.

Lacan sitúa el corte en la separación que hace René Descartes entre el cuerpo y la apariencia, entre lo que llama el pensamiento o la res cogitans y la extensión o res extensa. Lo que se desarrolla en el discurso del método es una separación entre el cuerpo y el pensamiento. Lacan tradujo esto diciendo que el advenimiento de la ciencia está acompañado de la forclusión del sujeto.
Actualmente, la práctica médica se sigue sosteniendo en esa disociación operativa entre lo psíquico y lo somático.
La creciente hegemonía de las corrientes más biologicistas han apartado de la práctica clínica la consideración del sujeto que habla y ha retornado a las teorías según las cuales los síntomas pueden ser explicados a partir de las alteraciones que se producen en los neurotransmisores cerebrales y los sistemas neurohormonales y endocrinos que los regulan.
Casi todo se podría explicar por los diferentes niveles de serotonina o dopamina, los déficits y excitaciones que se producen en el órgano de los órganos: el cerebro.
Este reduccionismo biologicista impide comprender la relación que puede existir entre las perturbaciones corporales y las anímicas y conduce los tratamientos a un callejón sin salida.

La exclusión de la subjetividad tiene sus consecuencias. En general, los pacientes de fibromialgia, mujeres en su gran mayoría, circulan por el sistema sanitario sin encontrar un camino adecuado que les ayude a resolver la encrucijada en que les ha colocado su enfermedad.

Creo que es apropiado recordar la intervención de Jacques Lacan, durante una mesa redonda bajo el lema El lugar del psicoanálisis en la medicina auspiciada por el colegio de médicos en el hospital parisino La Salpetriere, el 16 febrero de 1966. Lacan dice: “Permítanme delimitar más bien como falla epistemosomática el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo…”
Para Lacan lo específicamente humano es que el organismo del viviente cuando adviene al mundo se encuentra con el lenguaje, y el cuerpo es el resultado de este acontecimiento inaugural. De esta forma establece una diferencia entre organismo y cuerpo.
Cuando habla del concepto de falla epistemosomática, en este momento de su enseñanza, se refiere a la falla que se establece por el hecho de que la medicina no incorpora la incidencia del inconsciente, del lenguaje sobre el cuerpo.
Entonces en esa falla epistemosomática de la medicina sobre el cuerpo se puede alojar la práctica del psicoanálisis. A esa verificación responde este trabajo de investigación que se ha realizado durante cinco años y que está sustentado en la experiencia clínica y los historiales clínicos de más de 30 pacientes que se atendieron.

El dolor según Freud:

Los primeros historiales clínicos de las pacientes que atendí se desarrollaron en las coordinas de una clínica freudiana. El síntoma del dolor podía descifrarse, tenía un sentido.
Freud construye el psicoanálisis sobre la base de un modelo con dos niveles de integración, lo somático y lo psíquico. Al mismo tiempo propone las claves para el diagnóstico diferencial de los fenómenos somáticos y los psíquicos. Freud, que se especializó en neurología, diferencia la lógica de la estructura anatómica del sistema nervioso central que hay en las afectaciones orgánicas, de la psicopatología que responde a la lógica de las representaciones mentales conscientes e inconscientes.

Freud publica en 1895 el caso de Isabel de R. donde da cuenta de la cura de una paciente que en la actualidad podría ser diagnosticada de fibromialgia.
Cuando la atiende Freud, Isabel Von de R. tenía 24 años y padecía desde hacía más de dos años dolores en las piernas y otras zonas del cuerpo y dificultad para caminar.
En los últimos años diversos acontecimientos traumáticos habían sobrevolado su vida: había fallecido el padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después falleció su hermana.
Freud dice que los dolores y su padecimiento la apartaban del trato social y de los placeres propios de su edad. Se quejaba de grandes dolores al andar, intensa fatiga, viéndose obligada a guardar reposo. Un siglo después este relato lo presentan más de un millón de personas en España, según estadísticas oficiales del ministerio de sanidad.
El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa. De esta forma iba haciendo un recorrido.
Para Freud el síntoma del dolor puede descifrarse, tiene un sentido. Es decir, que para poder salir de la autovía del dolor hay que encontrar las señales y los símbolos que nos permitan resolver la encrucijada del mismo. Se trata de la huella de las palabras, de los significantes. Uno de los carriles que podemos encontrar en esa autovía es el del inconsciente, la vía regia para resolver el síntoma.
Tras el largo y exitoso tratamiento, Freud reflexiona acerca de qué es lo que se convierte en dolor físico, a lo cual responde con cierta prudencia que algo que hubiera podido y debido llegar a ser un dolor psíquico. “El motivo fue la defensa del yo contra dicho grupo de representaciones, incompatible con él, y el mecanismo de la conversión por el cual, en lugar de los sufrimientos anímicos que la sujeto se había ahorrado, aparecieron dolores físicos, iniciándose así una transformación cuyo resultado positivo fue que la paciente eludió el insoportable estado psíquico, si bien a costa de una anomalía psíquica, la disociación de la conciencia, y de un padecimiento físico, los dolores que constituyeron el punto de partida de una astasia-abasia”.

Tengo que señalar que las primeras pacientes que atendí respondían a la dirección de la cura en los términos en que operaba Freud, en la lógica de la neurosis. Atendí una serie de pacientes en las que podríamos considerar el dolor crónico del cuerpo como la manifestación somática del “dolor de existir”.
Les traigo una viñeta clínica.

María es una mujer de 48 años que se casó embarazada a los diecinueve. Relata una larga historia de dolores corporales generalizados. Ella habla de los problemas de alcoholismo de su marido y de que su dolor comenzó en una de sus recaídas. Desde entonces se ha planteado en varias ocasiones la posibilidad de la separación. Poco tiempo después habla del alcoholismo del padre, un real en su vida que ha condicionado los avatares de su vida amorosa. Su vida ha sido un infierno, pero ahora que su marido solamente bebe de forma muy ocasional, las cosas siguen igual.
Reconoce que desde hace muchos años no soporta que se acerque a ella: “dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mí y éste es un punto de mucho conflicto”.
Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en muchos historiales clínicos. Algo queda elidido o problematizado por defecto o por exceso, estando el dolor directamente articulado con el deseo.
Es en la medida en que puede preguntarse por su lugar en la pareja, tras un año de tratamiento, que ella puede encontrar un camino adecuado para salir de la autovía del dolor.
Ha pasado del síntoma del dolor, un síntoma mudo sujetado al cuerpo, a la apertura de una neurosis en la que la cuestión de la feminidad y la sexualidad ocupa el primer plano.
El cuerpo no responde cuando su partenaire se acerca a ella. Su cuerpo está mortificado, por fuera de la dialéctica del deseo, es un desierto de goce y aparece el dolor en el lugar en que ella no encuentra ninguna tramitación posible con el goce de la vida.
Sin embargo, poco tiempo después me encontré con las dificultades propias de esta clínica desde el psicoanálisis y los primeros casos de psicosis, lo que me llevo a un replanteamiento del trabajo de investigación y a formular la hipótesis de la fibromialgia como un fenómeno transclínico.

La fibromialgia como fenómeno transclínico:

La fibromialgia hay que considerarla como un padecimiento complejo. En ella nos encontramos con el síntoma del dolor como acontecimiento del cuerpo, pero “embrollado”, con el fenómeno psicosomático en el límite de la estructura del lenguaje y con fenómenos del cuerpo característicos de la estructura de la psicosis.
Podemos tratar el dolor como acontecimiento del cuerpo “embrollado”; en el que el goce está deslocalizado y se experimenta como dolor generalizado.
Lacan en su texto de psicoanálisis y medicina, dice:

“…Pues lo que yo llamo goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada…”

El tratamiento consiste en utilizar las herramientas del psicoanálisis lacaniano para que se pueda producir una localización y reducción del goce.
Tomar el dolor como un acontecimiento del cuerpo supone para la práctica analítica una serie de dificultades y problemas que es necesario tener en cuenta.
En primer lugar, tal y como señala Miller, “nos encontramos con sujetos embrollados por el cuerpo, y a tal punto que el tema se plantea a menudo tratando de saber si el sujeto es analizable, porque, para analizarse, no hay que estar exageradamente embrollados por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda desembrollarse, y eso se logra con la simbolización”.
Hay que considerar que la palabra “embrollos” tenía una connotación especial para Lacan en su última enseñanza: la relación a lo real. Lo real es el negativo de lo verdadero en el sentido en que no está ligado a nada, no tiene ley, no obedece a ningún sistema, está por fuera del lenguaje y no se deja dominar por lo simbólico ni lo imaginario; lo real enreda lo verdadero.

En segundo lugar, podríamos decir que lo característico del síntoma es la radical separación entre la subjetividad y el dolor. El elemento común que encontramos es el del rechazo al saber, al inconsciente, a la vertiente simbólica del síntoma como mensaje.
El dolor es un síntoma que no pide nada, es la pura manifestación de un goce deslocalizado, algo muy diferente a los síntomas de la época de Freud. El síntoma es dirigido al médico para que le dé una respuesta de su causa y de su tratamiento, el paciente se sitúa siempre por fuera de su implicación en el mismo. Y en esto sí hay una línea común con las coordenadas de esta época que rechaza el saber, de decadencia de las referencias ligadas al ideal y de vacilación de los semblantes ligados a la cultura.

Lacan dice al final de la conferencia “Joyce el síntoma II” que el goce del síntoma es un goce opaco que excluye al sentido, añadiendo una indicación clínica fundamental cuando nos encontramos con esta clínica que rechaza el saber del inconsciente: “Sólo se despierta por ese goce, un goce desvalorizado por el hecho de que el análisis, recurriendo al sentido para resolverlo, no tiene ninguna posibilidad para resolverlo si no es dejándose enredar… por el padre, como lo indiqué” (40).
Lacan dice que el análisis recurre a pesar de todo al sentido para resolver el goce del síntoma. Si el sujeto nos propone la nada, el sinsentido del síntoma, nuestra apuesta es por que algo del sinsentido del síntoma se pueda tramitar por la vía de la simbolización.

B. es una paciente de 30 años que, cuando acude a la consulta diagnosticada de fibromialgia, ya ha realizado diferentes tratamientos médicos sin eficacia terapéutica.
Afirma que ha tenido “un brote agudo de dolor fuerte”, problemas digestivos y una recaída en los dolores de espalda, hombro, brazo y pecho. Su aspecto es conmovedor, una joven delgada, con la mirada triste y desencajada, que apenas puede caminar.
El dolor había comenzado hacía varios años a partir de las dificultades en la vida amorosa con su pareja, de la cual termina separándose, lo que la paciente refiere que le produjo un gran alivio. Al comienzo del análisis aparecen los significantes “rechazo” y “humillación”, como el motor de diferentes desestabilizaciones que se habían producido en su vida y que habían generado desde una respuesta anoréxica durante la adolescencia a un intento de suicidio unos años después.
Lo cierto es que el ordenamiento simbólico de su historia, los efectos de la instalación de la transferencia, y la localización de los momentos de recaída sintomática vinculados a algo de sentido, producen un gran alivio y mejora tras cuatro meses de tratamiento.
Es el momento en que inicia una nueva relación amorosa y finalmente decide irse a vivir con el novio. Viene a las sesiones llena de esperanza, confianza y entusiasmo. Sin embargo, se abre una nueva etapa con nuevas dificultades, desestabilizaciones y síntomas corporales.
Comienza a presentar infecciones de orina de repetición, por lo que precisa ser ingresada en el hospital en una ocasión, vaginitis, colon irritable, empeoramiento de su asma bronquial y cambios en el ciclo menstrual, galactorrea y un eccema crónico en la piel de diagnóstico incierto que se prolongó durante varios meses; además, reaparecen la lumbociática y el dolor muscular.
Es un momento en que todos esos síntomas corporales ocupan la escena de las sesiones, donde apenas se puede hablar de otras cosas y donde no aparece articulación significante alguna que pueda ser interpretada en relación a los síntomas corporales. Son momentos que se acompañan de un profundo cuadro depresivo.
La paciente enfrentada a los avatares de su vida amorosa se desestabiliza y en el cuerpo se produce una especie de “marasmo” que le origina un gran sufrimiento.
¿Qué ha pasado?
Nos encontramos con el síntoma del dolor y con los fenómenos psicosomáticos, el empeoramiento del asma bronquial y el eccema de la piel, que se mantiene durante varios meses hasta que el mismo tratamiento logra reordenar algo de su posición en la vida amorosa.
La libido se desarregla, no busca ya sus objetos libidinales en el exterior, sino que, como un goce tóxico, vuelve a ejercer su dominio sobre este punto del cuerpo, con gran perjuicio del sujeto. Una lesión orgánica aparece y el cuerpo está lesionado en lo real. La libido choca sobre lo real del cuerpo, con un efecto de lesión, allí donde lo simbólico no operó. El matema del FPS es I<>R.
En esta viñeta clínica se pueden verificar los efectos de este retorno de goce, que más bien se podría considerar como un tsunami de goce que retorna al cuerpo produciendo toda una serie de síntomas que tienen la característica de que no responden a la articulación significante. Es por esta razón que nos encontramos con un límite difícil de sortear.
En este caso, una vez localizada la causa de la desestabilización, se puede operar en el dispositivo del análisis tratando de “suturar” la hemorragia de goce, restableciendo algo del equilibrio libidinal del sujeto.
Fue necesario realizar un recorrido que le permitiera a la paciente afrontar los avatares de la vida amorosa desde una posición diferente o con herramientas que hubo que construir, dado que la estructura de su psicosis le impedía hacerlo a la manera neurótica. La paciente no disponía de los significantes que le permitían un cierto “saber hacer” con la vida amorosa.

El dolor y los fenómenos del cuerpo en la psicosis.

En el ser humano la constitución de un cuerpo no sucede de forma natural. La reintegración en el cuerpo del lenguaje no está asegurada de antemano. Miller señala cómo esto abre el campo de los discursos que dicen lo que hay que hacer del cuerpo, lo que se llama educación: “La buena educación es, en gran medida, el aprendizaje de las soluciones típicas, de las soluciones sociales para resolver el problema que plantea al ser hablante el buen uso de su cuerpo y de las partes de su cuerpo: con esto hay que hacer esto, con esto otro hay que hacer esto. Esta distribución no opera en el esquizofrénico”.

Se trata de la distinción entre el organismo y la función, que siempre es problemática. En el esquizofrénico los órganos pasan fuera del cuerpo, en el sentido en que toman vida ellos mismos, tienen su propia vida, su propio lenguaje.
Si no se produce la operación simbólica que permite que el cuerpo se pueda constituir, reunificar y sostener, nos encontramos con las perturbaciones corporales propias de la psicosis. El sujeto no ha encontrado la manera adecuada de ligar el órgano del lenguaje al resto. En la topología de los nudos es como si el registro de lo imaginario, el cuerpo, se encontrara desanudado del registro de lo simbólico y lo real, sin hacer cadena.

El sujeto psicótico, en ocasiones, encuentra sus propias invenciones para hacer algo con este problema de estructura, hacer algo con ello.
“El órgano del lenguaje del sujeto produce un ser hablante, es decir, le otorga un ser, pero al mismo tiempo le otorga también un tener, su tener esencial que es el cuerpo. El dicho esquizofrénico, Lacan considera que se especifica por el hecho de que para él, el problema del uso de los órganos es especialmente agudo y que tiene que tener recursos sin el auxilio de discursos establecidos, es decir que está obligado a inventar un discurso, está obligado a inventar sus apoyos, sus recursos, para poder hacer uso de su cuerpo y de sus órganos”

En la clínica de la fibromialgia, cuando aparecen los fenómenos del cuerpo propios de la psicosis, en los que un paciente puede decir “me duelen hasta las cejas”, “no puedo dormir por el dolor que me producen las sábanas” o “desde que me levanto no puedo caminar porque el dolor me inunda todo el cuerpo, no hay nada de mi cuerpo que no me duela”, etc., en muchas ocasiones se produce un cierto pasaje por la hipocondría.
Nos encontramos con la clínica en que las alucinaciones cenestésicas corporales y la certeza de padecer una enfermedad incurable ocupan el centro de la escena. La angustia invade al sujeto porque es el momento en que el goce del cuerpo se experimenta, allí donde el lenguaje tendría que haber producido el silencio.
En estas ocasiones, siempre se trata de saber si la convicción de carácter delirante se produce en las coordenadas de un trastorno neurótico o psicótico.
Si la hipocondría incluye los síntomas del dolor de forma generalizada es probable que la misma medicina pueda proponer una nominación a los fenómenos del cuerpo: fibromialgia.

En una ocasión, me di cuenta de que una paciente esperaba siempre en la sala de espera leyendo libros sobre la fibromialgia. En ellos encontraba una orientación e incluso una explicación acerca de los dolores corporales, de carácter bizarro y claramente alucinatorios, que le producían una gran incapacidad vital. Tras la muerte del padre se rompió algo en ella en relación a su vínculo con la vida, atormentándose en múltiples ocasiones con la idea del suicidio.
La relación con su pareja le resultaba insoportable, dándose la circunstancia de que compartían el mismo trabajo. Fue a través del diagnostico de fibromialgia que ella pudo encontrar una nominación de los fenómenos del cuerpo que le resultaban tan inquietantes. A través de este diagnóstico pudo dejar de trabajar y evitar, durante la jornada laboral, el encuentro con su marido, del cual tampoco se podía separar.
En este caso hubo un pasaje por la hipocondría que produjo momentos de desesperación, angustia e ideas autolíticas y una nominación que permitió a la paciente iniciar un proceso de tramitación de una invalidez permanente para tener una prestación de la Seguridad Social.
El tratamiento de esta paciente se inició respetando el síntoma porque tenía una función de anudamiento que no se podía interrogar directamente. Se inició una conversación acerca de lo que le convenía a su estructura y lo que no le convenía sin cuestionar los trámites legales en que se encontraba. Fue precisa la indicación de medicación para contener los fenómenos del cuerpo y de esta forma aliviar algo del sufrimiento que padecía.

Este caso ilustra muy bien cómo la nominación que desde el discurso de la ciencia se realiza de los fenómenos del cuerpo puede tener la función de anudamiento, de forma que por la vía de una identificación −“tengo fibromialgia”− se provee de un pequeño “punto de capitón”.
Esto se puede observar clínicamente sobre todo en las psicosis ordinarias, en las que el sujeto ha inventado en su vida pequeñas soluciones que han impedido el desencadenamiento de su psicosis, pero que en determinadas situaciones de la vida pueden ser insuficientes y entonces aparecen el dolor y los fenómenos del cuerpo.
Gonzala tiene 45 años. Comenzó hace cinco años con un dolor de rodilla que fue extendiéndose por el cuerpo y sobre todo un dolor miofascial que le resulta muy molesto.
Es una mujer de aspecto melancólico, que me pareció algo extraña desde el principio, tal vez por su mirada perdida mientras hablaba.
Tiene dos hijos y está casada desde muy joven, aunque realmente lo hizo por la influencia de una amiga: “Yo no conocía chicos, no quería salir.” Después de un noviazgo de varios meses, se casó embarazada. Su padre, un hombre alcoholico y violento, falleció hace seis años. Curiosamente es el punto de comienzo de su cuadro clínico, aunque lo comenta como si fuese un hecho aislado y sin afecto para ella.
Los dos hijos que tuvo no fueron deseados. Con el segundo intentó abortar tomando unas hierbas y no fue al ginecólogo hasta los siete meses. El segundo hijo comenzó a hablar muy tarde y estuvo en tratamiento hasta los doce años, con una escolarización bastante deficitaria.
De su marido se queja de que “no da la cara”, porque viven en la casa de su madre, que comparten con su cuñado y cuñada, con los que no se hablan, de forma que tienen el salón de la casa dividido por un tabique y solamente comparten la cocina y el baño. Viven dos familias en un mismo domicilio, llevan así trece años y su cuñada le hace la vida imposible.
Esta mujer llevaba sin apenas dormir tres años cuando inició el tratamiento. Una de las primeras intervenciones fue la de tratar de resolver con medicación este insomnio tan severo, lo que le proporcionó un cierto alivio.
Ella cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante veinte años y se le han descalcificado los huesos. Ella me enseña el informe del servicio de maxilo-facial en el que dice que no encuentran nada, pero asegura que tiene artrosis. Ante esta certeza decido no contrariarla, se podría pensar en una interpretación delirante.
Más adelante ella dice que lo que le pasa es que tiene muy mala suerte: “Lloré en el vientre de mi madre y mis tíos preguntaron quién había llorado y mi padre dijo que era su hija que es muy llorona y por eso no tengo suerte, si se hubiera callado no habría tenido ese problema con la suerte…”.
A la edad de dieciocho años realizó un viaje al extranjero para visitar a sus familiares. Relata que allí fue violada por un primo, durante la noche, en colaboración con su prima. Ella cree que le habían dado algo para dormirse porque no se enteró de nada, pero que a la mañana siguiente estaba muy dolorida. Cuando se despertó estaba muy alterada y perpleja y se pasó varios meses encerrada en su habitación, pensando que podría ser violada de nuevo por los miembros de su familia, por lo que se encerraba con llave.
Podemos suponer que este viaje fue el primer episodio de desencadenamiento psicótico en su historia. El desencadenamiento supone para el sujeto la aparición de fenómenos incomprensibles para él que producen la perplejidad y en ocasiones la certeza y la elaboración de un delirio que no es otra cosa que la invención de un cierto sentido que apacigüe los fenómenos de goce que aparecen. Dice que de allí vino muy rara y que no tuvo ninguna relación con ningún hombre hasta conocer a su actual marido, con el que se casó sin saber muy bien por qué.
Las relaciones que ha tenido con su pareja nunca le han permitido experimentar el goce propio de la sexualidad.
En esta paciente, los dolores comenzaron inmediatamente después de su matrimonio. Con recursos simbólicos muy escasos, el diagnóstico de fibromialgia le ha permitido establecer una serie de circuitos y recorridos por fuera del mundo familiar, el cual le resulta extraño y violento.
En los últimos años ella visita con frecuencia su centro de salud y diferentes especialistas que tratan un cuerpo sometido a numerosos desenganches. Las escasas relaciones sociales que mantiene se inscriben en la conversación sobre el pathos del cuerpo que va y viene sin cesar. Para ella es una forma de vivir la vida.
Durante el tratamiento se pudo hacer una discreta reconstrucción de su historia, indicar algo de medicación para aliviar el goce del cuerpo cuando irrumpe y dar indicaciones a su médico de cabecera, en el sentido del diagnóstico de psicosis, la función del síntoma y la necesidad de consentir, como un mal menor, que la paciente pueda realizar esos recorridos con la menor iatrogenia posible.
Aquí entramos en todos aquellos casos clínicos en que se puede considerar el dolor como un síntoma de anudamiento o que cumple una función en la psicosis. En cualquier caso, este anudamiento suele ser precario y rudimentario porque en muchas ocasiones otras funciones corporales se encuentran extremadamente debilitadas. Levantarse, desplazarse o realizar las tareas más elementales de la vida cotidiana puede suponer un gigantesco esfuerzo por carecer de los instrumentos que el discurso simbólico introduce para sostener un cuerpo.

CONSIDERACIONES FINALES:

1.-Lo novedoso es el florecimiento del síntoma, hasta el punto de que se ha convertido en un problema de salud a gran escala por los enormes gastos sanitarios que genera.
En la civilización actual, caracterizada por el rechazo al saber y a los ideales de la cultura y la palabra, lo que aparece es el lenguaje del cuerpo en sus diferentes modalidades. El cuerpo que está marcado por el lenguaje habla a su manera. El cuerpo es cada vez más sintomático, se expresa con sus síntomas, que habitualmente son dirigidos al médico para que le proporcione una solución.
En los historiales clínicos se puede constatar que casi siempre hay algo en la vida del sujeto que tuvo un carácter traumático y provocó una ruptura libidinal que no pudo ser asimilada. Entonces el cuerpo actúa en cortocircuito soportando el síntoma del dolor que no ha sido tramitado por la vía simbólica, de los afectos, de la angustia o del sufrimiento humano.
2.-En la clínica de la fibromialgia es fundamental un trabajo de articulación y colaboración del psicoanálisis y la medicina.
La función del médico en este escenario es fundamental porque se trata de conducir al paciente de la orilla de lo somático a la orilla de la subjetividad. Esta operación se puede producir siempre y cuando el médico no retroceda ante la impotencia en que le coloca el saber de la ciencia y quiera ir un poco más allá, dando lugar a la escucha del sufrimiento del paciente.
El médico debe tomarse un tiempo para ubicar las coordenadas de la vida en que se ha ido produciendo la aparición del dolor. Esto solamente es posible si no se precipita en tapar el agujero de la demanda.
3.-En la clínica de la fibromialgia nos encontramos con el problema de la estigmatización del diagnóstico, con los pacientes que tras un largo recorrido por el sistema sanitario terminan identificándose al mismo, descargándose de la responsabilidad subjetiva por el goce que soportan.
En estos casos es fundamental la clínica del diagnóstico diferencial de la estructura, discriminar en las entrevistas preliminares si los síntomas corporales se producen en el marco de la neurosis o de la psicosis. La orientación de la cura es radicalmente diferente. En el caso de la estructura psicótica el síntoma puede tener una función de anudamiento del cuerpo que no se puede conmover sin preparar las condiciones para que otra suplencia pueda ocupar ese lugar.
4.- Las terapias de orientación cognitivo-conductual toman como orientación fundamental la adaptación al dolor, colocando a los pacientes en un callejón sin salida. Si la medicina no dispone de un tratamiento adecuado, entonces el psicólogo lo que debe hacer es un tratamiento para que el paciente pueda vivir con el dolor, sin preguntarse acerca de su función ni de la relación que pueda tener con los avatares de su vida.
Por otro lado, el inconsciente no es un objeto que pueda ser maniobrado con consejos o desde un punto de vista técnico o científico sino que, al contrario, es un saber que escapa no sólo al discurso de la ciencia, sino también al mismo sujeto. Las técnicas y los consejos que establecen las TCC para tratar el dolor están condenadas al fracaso. Puede haber algunos pacientes que puedan presentar una mejoría momentánea por el solo hecho de que alguien les atiende o les da un lugar, pero al final retorna el síntoma si no es movilizado el goce que lo sostiene.
Es posible una salida distinta a la de la adaptación al dolor. Es la apuesta clínica desde el psicoanálisis de orientación lacaniana.
En el caso de las coordenadas de la neurosis se trata de que el paciente pueda hacer un recorrido a través de la simbolización que le permita un tratamiento del goce y salir de la petrificación del cuerpo fijado al dolor crónico, que generalmente le aparta del movimiento de la vida. Se trata de producir una modificación en el registro del goce para que el sujeto pueda establecer otro tipo de vínculos, encontrar su lugar en el mundo, aunque sea a la manera neurótica, y se produzca una cierta pacificación del goce del cuerpo.
5.-Junto al mundo que funciona según las leyes de la ciencia nos encontramos con “lo que no anda”, que es lo que Lacan llamó lo real. El padecimiento de la fibromialgia lo podemos considerar como aquello que “no anda” para la ciencia. El psicoanálisis reserva un lugar a eso que “no anda” y ésa es la “razón del psicoanálisis”.
En 1975 Lacan aclaró cuál era el tipo de racionalidad constitutiva del psicoanálisis y de la práctica psicoanalítica: “Lo real es lo que no anda. El mundo marcha, gira en redondo, es su función de mundo. Para percibir que no hay mundo (…) basta destacar que hay cosas que hacen que el mundo sea inmundo, si me permiten expresarme de este modo. De esto se ocupan los analistas (…) sólo se ocupan de eso. Están forzados a sufrirlo, es decir, a poner pecho todo el tiempo, para ellos es necesario que estén extremadamente acorazados contra la angustia”.
En el mundo de hoy en que el discurso del psicoanálisis se cuestiona por obsoleto y anticuado este trabajo de investigación ha tratado de dar testimonio de la razón de su existencia, aquella que opera por los desfiladeros en que la ciencia fracasa. “Lo que no anda” es un operador fundamental para la experiencia del psicoanálisis de orientación lacaniana.

ACERCA DEL TDAH :Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

SINDROME VERSUS SUBJETIVIDAD.

Intervención en el espacio de psicoanálisis con niños.

ELP. Madrid.

Por Ana Castaño.

Agradezco al espacio de psicoanálisis con niños la invitación a participar en el mismo aunque no tengo experiencia clínica con niños pero como os decía en la convocatoria son precisamente los niños los que son más vulnerables a ser marcados por el Amo moderno en lo que he llamado la trampa mortífera con sus nefastas consecuencias. Al trabajar en la Sanidad pública sé muy bien como esto puede afectar al porvenir del psicoanálisis, cuestión que me interesa mucho conversar con vosotros para dilucidar cual puede ser el psicoanálisis por venir en este tiempo donde, dando un giro al título, diría que se trata de “CIENCIA VERSUS PSICOANÁLISIS”.

Un poco de historia y de epistemología:

Voy a comenzar con un breve acercamiento a la historia de la locura porque como nos señala Foucault esto nos va a permitir situar como se han ido desarrollando los conceptos y así poder pensar lo que sucede en nuestra época, pensar como hemos llegado hasta aquí.

Para entender la posición actual de la Psiquiatría es necesaria una aproximación a la teoría del conocimiento que comprende tres aspectos:

Lo que hace al método y que implica el desarrollo teórico, la capacidad real de intervenir la realidad, es decir todo lo que hace a la práctica y unos fines sustentados en una ideología y que definen una posición ética. En términos muy generales se la podría definir como el conocimiento científico cuyo paradigma surge de la experiencia, de la práctica clínica, construyendo a posteriori un cuerpo teórico basado en la evidencia y cuya ética no cambia desde hace más de un siglo.

Emerge como disciplina en el siglo XIX coetánea a la revolución francesa y al pensamiento ilustrado. La locura se torna objeto de estudio y se le proporciona un tratamiento moral (Pinel) dirigido al espíritu donde predominan las influencias hegelianas. Más adelante, con el auge del positivismo, se producirá una ruptura epistemológica con esta concepción, que tenía en cuenta a otros discursos de la época, para dar lugar a una nueva versión más operativa de la locura: Se la sitúa como una enfermedad con su correspondiente lesión en el organismo y se van introduciendo términos como degenerativo, incurable, herencia, etc. Comienza a ser una rama de la medicina y por lo tanto se la atribuye un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento (Kraepelin). Se van desarrollando clasificaciones en función de las diferentes evoluciones de estos tres elementos. A partir de este momento se tratará de una práctica burguesa cuyo fin consiste en normalizar la vida civil desde el poder, desde la norma imperante con claras influencias kantianas. En la actualidad, aunque pueda sorprendernos, nos encontramos en el mismo escenario epistemológico con el neopositivismo y la misma actitud al considerar y tratar los trastornos mentales como una cuestión de orden público.

Para poder situar mejor la diferencia entre ambos discursos señalaré de forma rápida que el psicoanálisis es una manera de pensar la subjetividad, la constitución del sujeto que adviene a un mundo simbólico, al lenguaje que le precede pero teniendo en cuenta los efectos de la diferencia sexual en el ser parlante que produce una falta en ser, una “spaltung”, por lo que tampoco es una filosofía.

¿Cuál sería su ética?: la de estar orientado por la causa, por lo que en cada caso causa al sujeto. Es por eso que “No hay clínica sin ética”.

El síntoma:

¿Qué es un síndrome?: Un conjunto de signos y síntomas que determinan una afección.

¿Qué es un síntoma?: Fenómeno subjetivo que traduce estados patológicos y está relacionado con trastornos funcionales o lesiones que estos determinan.

Tanto la psiquiatría como el psicoanálisis tienen en cuenta el síntoma pero como sabemos la orientación que cada uno le da es diametralmente opuesta En psiquiatría el individuo es tomado como un objeto de estudio para poder incluirlo en la generalidad de una clasificación diagnóstica mientras que en psicoanálisis es tomado como un sujeto, uno por uno, con su particularidad.

En medicina, el síntoma también se articula como una queja de orden subjetivo, por ejemplo el dolor, pero es el clínico quien mediante la observación de diferentes signos, según su saber referencial, la exploración y la ayuda de la técnica va a atribuirle un valor diagnóstico, siguiendo con el ejemplo del dolor se buscará la correspondiente alteración en alguna zona del organismo que explique ese dolor y así poder tratarlo como corresponde. Por eso todo aquello que no tiene un sustrato evidente, que se resiste, resulta tan molesto para los clínicos, como puede ser el TDAH.

De este imposible surge el auge de las neurociencias en esta década para que todo tenga una explicación, un sentido, para que todo sea posible, dejando de lado la causalidad psíquica.

En psicoanálisis el síntoma también es signo de que algo no marcha bien pero la diferencia está en que no hay saber sobre el mismo porque se trata del saber inconsciente, de algo que está reprimido para el sujeto y precisa ser descifrado. Si tomamos la definición que el semiótico Pierce da sobre signo entenderemos aún mejor la diferencia: “Signo sería algo que bajo cierto aspecto o de algún modo representa alguna cosa para alguien”.

En el campo de la medicina es el clínico quien decide que signo es válido mientras que en el psicoanálisis es el sujeto del inconsciente, que se manifiesta en el intervalo entre dos significantes, quien porta el saber sobre su síntoma, de ahí la importancia de desplegar la cadena significante, de dejar discurrir el discurso, lo que no siempre coincide con el malestar inicial.

En psicoanálisis el síntoma solo existe si es dicho por el paciente.

Freud fue el primero que tuvo en cuenta el querer decir del síntoma como escribió en “Psicoanálisis” (1910) tras sus investigaciones con las histéricas

Recordaros que el síntoma al apuntar a lo que esta reprimido se considera una formación del inconsciente pero que no se presenta de forma discontinua ni sorpresiva sino que es continuo, en ocasiones ego sintónico siendo una defensa muy difícil de molestar y además presenta otra característica más: su repetición como nos dice Freud en un texto fundamental escrito en 1926: “Inhibición, síntoma y angustia”, ya no se trataría sólo de una formación sustitutiva sino que sería el sustituto de una satisfacción pulsional que no tuvo lugar.

Pasamos, entonces, del sentido del síntoma en tanto es descifrable y se dirige al Otro a como señala Lacan “el secreto del síntoma” que apunta a lo real, a un modo de goce particular.

Miller en “El aparato de psicoanalizar” señala: “Se puede incluso decir que, para todo sujeto, hay encuentros que han inscrito un elemento perfectamente contingente, y que ha sido determinante para lo que ha venido después, en el sentido que esto ha condicionado una repetición… Hay para cada uno, un encuentro, sea con seres, con palabras, con una cierta coyuntura, y se encuentra enseguida atrapado en un etcétera”.

Para comenzar una experiencia analítica es necesaria la creencia en el síntoma en tanto algo quiere decir y el consentimiento del sujeto para desplegar dicha experiencia.

La formación del síntoma desvela, lo que pone en cuestión, es que en la relación con el Otro siempre hay algo que no anda bien, que cada uno se las arregla como puede con la castración, con el agujero, que la relación siempre es fallida. Esto es lo que supone tener en cuenta la división subjetiva que queda excluida en el llamado síndrome cuya única pretensión es segregar a los individuos bajo determinada nomenclatura para ser tratados todos de la misma forma, todos uniformados.

Una mención aparte merece la psicopatología clásica que conservaba la tradición del relato del paciente y que en mi opinión es el único modo de que se restablezca un dialogo entre psiquiatría y psicoanálisis.

Es imprescindible que la psiquiatría moderna retorne a este modo de hacer

para no desaparecer de la tarea del pensar y de la conversación con otros.

El TDAH (Trastorno por déficit de atención con hiperactividad):

Buscando el significado de trastorno, acción y efecto de trastornar, me encontré con una curiosidad al mirar trastornar: Alterar el orden regular de una cosa y a continuación el siguiente texto de Borges: “Nuestro siglo XX había trastornado la fábula de Mahoma y de la montaña. Las montañas, ahora, convergían sobre el moderno Mahoma”.

Creo que es una excelente metáfora de los tiempos que corren, con los sujetos desorientados, sin brújula, en donde el TDAH viene como anillo al dedo.

Tras ojear diferentes libros sobre el tema me inquietó lo que dice Thomas E. Brown, quien describe el TDAH como una mente desenfocada, rebate la idea de “la falta de voluntad” y explica como la disfunción hereditaria del sistema de control cerebral, que no ejecuta ni gestiona adecuadamente, es lo que causa el TDAH, siendo un trastorno de un deterioro crónico, que dura toda la vida. Concluye que para tratar correctamente este trastorno es imprescindible conocer como funciona el cerebro ya que tiene una base neurobiológica.

Los tratamientos que recomienda, siempre como paliativos, son en primer lugar los fármacos y después la terapia cognitivo-conductual siendo muy exitosa en los casos con conductas disruptivas. La terapia de orientación analítica ni siquiera se nombra.

Otros autores señalan que no se trata de una condición americana porque hay rigurosos metanálisis que demuestran que la prevalencia es mundial. A esto añadiría que sabemos que cualquier problema americano se convierte en un problema global, no es casual que la primera vez que aparece este diagnóstico lo haga en EEUU.

Si miramos los criterios para este diagnóstico en el DSM-IV que se dividen en tres apartados (desatención, hiperactividad e impulsividad) casi todos podríamos considerarnos hiperactivos. No hay lugar para preguntarse que quizás el niño este atento, enredado en otros asuntos, como el enigma del origen o la sexualidad. Por supuesto en estos criterios no hay ninguna cabida para la palabra del niño, para su subjetividad.

En esta búsqueda me tope con algo que me parece que tiene gravísimas consecuencias ya que puede autorizar políticas de marcado corte victoriano

En la guía convivir con niños y adolescentes con TDAH, asequible a cualquier ciudadano, en el apartado ¿Qué complicaciones tienen los adolescentes con TDAH? dice literalmente: “Debido a la impulsividad, los adolescentes que no reciben tratamiento adecuado tienen más riesgo de empezar a fumar tabaco, beber alcohol, consumir drogas como marihuana y tener relaciones sexuales más tempranas que otros adolescentes sin TDHA. Esto se debe a que no piensan las consecuencias de sus actos y no aprenden de sus errores. Sólo viven en el presente”.

Con total impunidad y sin defensa posible comienzan a llover denuncias sobre aquellos profesionales que no diagnostican ni tratan correctamente el TDHA, según el canon de los expertos en la materia. ¿Qué podemos hacer desde el psicoanálisis?

Voy a concluir con un flash clínico. Se trata de un adolescente que he atendido en tan solo dos ocasiones diagnosticado de TDAH desde la infancia y que asiste a un centro especial. Convive con su hermana y fue cedido a la abuela paterna tras ser abandonado por la madre y pasar por varias casas de acogida. Desde muy pequeño su padre no se hace cargo de él en nada, ni siquiera para pagarle las actividades del centro cuando puede permitírselo “siempre anda poniendo excusas y yo siempre esperando” me dice R.

Le ofrezco la posibilidad de comenzar a hablar de esta ausencia del padre y a reconstruir su historia, que es lo que verdaderamente le inquieta, desde entonces su famoso TDHA ha pasado a un segundo plano.

Uno de los mayores obstáculos para iniciar un tratamiento cuando un niño viene con este diagnóstico es quitarle la etiqueta, incluida la medicación, por la oposición que se produce en el entorno (desde los padres hasta el pediatra pasando por los profesores) llegando, en ocasiones, a ser una verdadera cruzada ya que todos los agentes implicados prefieren no saber sobre su propia división y mirar para otro lado con la complicidad de la ciencia.

Ana Castaño. Enero 2009

Apuntes para una clínica del cuerpo, desde el psicoanálisis (2ª parte)

Santiago Castellanos.






Continuamos con la publicación de la segunda parte del texto, que continúa la entrada al blog anterior.

4.-EL SINTOMA COMO ACONTECIMIENTO DEL CUERPO:

En la civilización actual caracterizada por el rechazo al saber y a los ideales de la cultura y la palabra lo que aparece es el lenguaje del cuerpo en sus diferentes modalidades. El cuerpo que está marcado por el lenguaje habla a su manera. El cuerpo es cada vez más sintomático y “embrollado”, se expresa con sus síntomas que habitualmente son dirigidos al médico para que le proporcione una solución.

En los historiales clínicos se puede constatar que casi siempre hay algo en la vida del sujeto que tuvo un carácter traumático y provocó una ruptura libidinal que no pudo ser asimilada. Entonces el cuerpo actúa en cortocircuito soportando el síntoma del dolor que no ha sido tramitado por la vía de los afectos, de la angustia o del sufrimiento humano.

En la clínica del cuerpo nos encontramos con el problema de la estigmatización del diagnóstico (anorexia, fibromialgia, adicciones…) y en la que los pacientes tras un largo recorrido por el sistema sanitario terminan identificándose al mismo, descargándose de la responsabilidad subjetiva por el goce que soportan.

En estos casos es fundamental la clínica del diagnostico diferencial de la estructura, discriminar en las entrevistas preliminares si los síntomas corporales se producen en el marco de la neurosis o de un sujeto psicótico. La orientación de la cura es radicalmente diferente. En el caso de la estructura psicótica el síntoma puede tener una función de anudamiento del cuerpo que no se puede conmover sin preparar las condiciones para que otra suplencia pueda ocupar ese lugar.

Quiero proponer algunas consideraciones a partir de esta introducción:

En primer lugar, tal y como señala Miller:

“…nos encontramos con sujetos embrollados por el cuerpo, y a tal punto que el tema se plantea a menudo tratando de saber si el sujeto es analizable, porque, para analizarse, no hay que estar exageradamente embrollados por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda desembrollarse, y eso se logra con la simbolización.” (Conversación sobre los “embrollos del cuerpo” en Burdeos, próxima publicación).

Hay que considerar que la palabra “embrollos” tenía una connotación especialmente para Lacan, en su última enseñanza: la relación a lo real. Lo real es el negativo de lo verdadero en el sentido en que no está ligado a nada, no tiene ley, no obedece a ningún sistema, está por fuera del lenguaje y no se deja dominar por lo simbólico ni lo imaginario, lo real enreda lo verdadero.

En segundo lugar, podríamos decir, que lo característico del síntoma corporal es la radical separación entre la subjetividad y las manifestaciones somáticas. El elemento común que encontramos es el del rechazo al saber, al inconsciente, a la vertiente simbólica del síntoma como mensaje.

Por ejemplo, en la clínica de la Fibromialgia, el dolor es un síntoma que no pide nada, es pura fijación de goce, algo muy diferente a los síntomas de la época de Freud. El síntoma es dirigido al médico para que le dé una respuesta de su causa y de su tratamiento, el paciente se sitúa siempre por fuera de su implicación en el mismo. Y en esto si hay una línea común con las coordenadas de esta época que rechaza el saber, de decadencia de las referencias ligadas al ideal y de vacilación de los semblantes ligados a la cultura.

Estos nuevos síntomas están muy cerca de lo que Lacan llamaba la operación salvaje del síntoma y va a contramano de la vertiente simbólica del síntoma como mensaje. Su opacidad rechaza al padre y se desliza como la libido fuera de sus toneles en una sintonía completamente diferente a los síntomas freudianos (Mauricio Tarrab, Incidencias de la última enseñanza de Lacan en la práctica clínica, pag. 71, grama Edicciones).

Lacan dice al final de la conferencia “Joyce el síntoma II” que el goce del síntoma es un goce opaco que excluye al sentido, añadiendo una indicación clínica fundamental cuando nos encontramos con esta clínica que rechaza el saber del inconsciente: “solo se despierta por ese goce, un goce desvalorizado por el hecho de que el análisis, recurriendo al sentido para resolverlo, no tiene ninguna posibilidad para resolverlo sino es dejándose enredar…por el padre, como lo indiqué” (Joyce el síntoma II)

Lacan dice que el análisis recurre a pesar de todo al sentido para resolver el goce del síntoma. Si el sujeto nos propone la nada, el sinsentido del síntoma, nuestra apuesta es porque algo del sinsentido del síntoma se pueda tramitar por la vía de la simbolización.

Aún con estos límites y dificultades en el análisis se apunta al querer decir de un acontecimiento del cuerpo (Miller, curso de Orientación Lacaniana, Piezas sueltas, clase III).

No se trata de que el analista aporte los ingredientes para cocinar una ensalada de sentido durante el tratamiento tal y como hacen otras corrientes terapéuticas que también trabajan con la palabra. El analista lee en lo que escucha y aunque durante el análisis se recurre a ciertos efectos de sentido para resolver el goce del síntoma, de lo que se trata es tal y como señala Lacan:” nuestra interpretación debe apuntar a lo esencial que hay en el juego de palabras para no ser la que nutre al síntoma de sentido (Lacan, La Tercera).

En la Conferencia de Ginebra Lacan nos da una base de sustentación a esta indicación clínica de su última enseñanza: El hombre piensa con ayuda de las palabras, y es en el encuentro entre esas palabras y su cuerpo donde algo se esboza. Para nada es un azar que en lalengua, cualquiera sea ella, en la que alguien recibió una primera impronta, una palabra es equívoca."

En tercer lugar, podríamos decir, que se trata también de un elemento de la estructura misma del síntoma. Miller señala que todo cuanto Lacan formula acerca del cuerpo, apunta a constituirlo como una entidad aislada. Es la razón por la cual la argumentación se teje alrededor de esta frase central: el cuerpo nos es ajeno (clase IV, del curso de Orientación Lacaniana, Piezas sueltas, clase IV).

5.-EL SINTOMA Y EL FENOMENO PSICOSOMATICO:

A. es una paciente de 30 años que cuando acude a la consulta diagnosticada de Fibromialgia, había realizado diferentes tratamientos médicos sin eficacia terapéutica.

Afirma que ha tenido “un brote agudo de dolor fuerte”, problemas digestivos y una recaída en los dolores de espalda, hombro, brazo y pecho. Cuando acude a la consulta su aspecto era conmovedor, una joven delgada, con la mirada triste y desencajada, que apenas podía caminar.

El dolor había comenzado hace varios años a partir de las dificultades en la vida amorosa con su pareja, de la cual termina separándose, lo que la paciente refiere que le produjo un gran alivio. Al comienzo del análisis aparecen los significantes “rechazo” y “humillación”, como el motor de diferentes desestabilizaciones que se habían producido en su vida y que habían generado desde una respuesta anoréxica durante la adolescencia a un intento de suicidio unos años después.

Lo cierto es que el ordenamiento simbólico de su historia, los efectos de la instalación de la transferencia, y la localización de los momentos de recaída sintomática vinculados a algo de sentido, produjeron un gran alivio y mejora tras 4 meses de tratamiento.

Es el momento en que inicia una nueva relación amorosa y finalmente decide irse a vivir con el novio. Viene a las sesiones llena de esperanza, confianza y entusiasmo. Sin embargo, se abre una nueva etapa con nuevas dificultades, desestabilizaciones y síntomas corporales.

Comienza a presentar infecciones de orina de repetición por lo que precisa ser ingresada en una ocasión, vaginitis, colon irritable, empeoramiento de su asma bronquial y cambios en el ciclo menstrual, galactorrea y un eccema crónico en la piel que se prolongó durante varios meses, de diagnóstico incierto, reapareciendo la lumbociática y el dolor muscular.

Es un momento en que todos esos síntomas corporales ocupan la escena de las sesiones, donde apenas se puede hablar de otras cosas y donde no aparece articulación significante alguna que pueda ser interpretada en relación a los síntomas corporales. Son momentos que se acompañan de un profundo cuadro depresivo.

Durante este periodo es necesario recurrir a la intervención de la medicina para tratar toda esta sintomatología. Cuando aparecen los fenómenos psicosomáticos es necesario establecer una cierta alianza entre el dispositivo del psicoanálisis y la medicina, esta es una constante en esta clínica.

La paciente enfrentada a los avatares de su vida amorosa se desestabiliza y en el cuerpo se produce una especie de “marasmo” que le origina un gran sufrimiento.

¿Qué ha pasado?

Nos encontramos con el síntoma del dolor y con los fenómenos psicosomáticos, el empeoramiento del asma bronquial y el eccema de la piel que se mantiene durante varios meses hasta que el mismo tratamiento logra reordenar algo de su posición en la vida amorosa.

Es una constante en la clínica de la Fibromialgia el que las pacientes presentas numerosos síntomas que podríamos ubicar del lado de los fenómenos psicosomáticos (FPS). Este modo de decir es específico del psicoanálisis lacaniano.

La medicina habla de psicosomática en un sentido amplio para nombrar los síntomas y padecimientos corporales que tienen una etiología psíquica.

En general, la medicina ha considerado enfermedades psicosomáticas un gran abanico de padecimientos corporales: el asma, las rinitis crónicas no alérgicas, las migrañas, el colon irritable, las lumbalgias crónicas, algunas enfermedades autoinmunes como el Lupus, las enfermedades inflamatorias intestinales, el colon irritable y algunas enfermedades de la piel.

Sin embargo el concepto de fenómeno psicosomático, propio del psicoanálisis lacaniano, se diferencia del uso común que hace la medicina psicosomática.

No se trata de las implicaciones psíquicas que puedan presentarse en las enfermedades orgánicas, en la que muchas enfermedades orgánicas empeoran o mejoran según el estado anímico del paciente. No se trata, tampoco, de las conversiones somáticas, de un síntoma, del inconsciente que responde a una estructura del lenguaje que puede ser interpretada y descifrada. Hay que tener mucho cuidado, también, con atribuir como fenómenos psicosomáticos aquellas patologías de la medicina en las cuales no hay teoría sobre la causalidad y que suelen denominarse como funcionales, más allá de la influencia de los factores psíquicos en las afecciones del cuerpo.

Sin tratar de establecer un recorrido minucioso sobre las ocasiones en que Lacan se refiere expresamente del fenómeno psicosomático, podríamos recoger el breve repaso teórico que realiza Patrick Montribó en su texto ¿Qué curación del cuerpo en psicoanálisis? (Revista Freudiana nº 37).

En este texto, el autor explica como el fenómeno psicosomático es la consecuencia de un defecto en la incorporación del lenguaje y del significante en el cuerpo-organismo.

A veces ocurre un accidente y el efecto de borramiento del goce no funcionó adecuadamente y ocurre el fenómeno psicosomático. La libido se desarregla, no busca ya sus objetos libidinales en el exterior, sino que como un goce tóxico, vuelve a ejercer su dominio sobre este punto del cuerpo, con gran perjuicio del sujeto. Una lesión orgánica aparece y el cuerpo está lesionado en lo real. La libido choca sobre lo real del cuerpo, con un efecto de lesión, allí donde lo simbólico no operó. El matema del FPS es I<>R.

Si la cadena significante no funcionó es porque presenta una perturbación a su nivel. Es lo que Lacan llama la “holofrase”, o lo que es lo mismo una congelación del S1-S2, sin que estén articulados adecuadamente. Esta holofrase, articulación significante dañada, es rara de aislar en las curas.

En la viñeta clínica que presenta Patrick Montribó, el FPS era una rinitis crónica que acompañó al sujeto durante muchos años y que es movilizado a una nueva escritura a partir del desbloqueo de la formación rígida de la holofrase.

Es decir el significante holofrásico S1 –mercurochrome- no produce ningún saber o S2 y provoca una inscripción que es una lesión. Este cambio de escritura produce una deslocalización del goce de lo imaginario a lo simbólico y desaparece la rinitis dando lugar a un síntoma analítico: el tic.

Por esta razón, abordar la clínica del FPS es compleja no solo para la medicina, también para el psicoanálisis.

En la conferencia sobre la extimidad del goce (Estudios de psicosomática, 4, pag. 18, ATUEL-CAP), Miller refiere que lo que fascina del FPS es que parece presentar la incidencia directa del pensamiento en el cuerpo, y en ese aspecto hace serie simplemente con las emociones. En las emociones, en ciertas circunstancias, al escuchar ciertas palabras, el pulso se acelera, se siente vértigo, el sudor se manifiesta hasta el desvanecimiento. En la emoción parece que hubiera fenómenos que se manifiestan de modo evidente en el cuerpo, y que aparentemente bordean la estructura del lenguaje. Y allí, lo emocional parece permitir por este sólo hecho, un acceso más directo a lo verdadero, en la medida en que esta emoción no sería precisamente un semblante, en la medida que esa emoción no daría lugar a vacilar en cuanto al abordaje de lo real. Es decir, hay un límite en la posibilidad de decir lo verdadero, en el sentido de que no tiene una articulación significante, en palabras. El efecto de esta ausencia de articulación significante es el signo corporal, a saber, la lesión orgánica.

Por lo tanto si en el FPS se implica solamente un significante y no dos, la posición del sujeto es problemática. Miller propone en este texto que uno puede hacerse la pregunta de si hay realmente un sujeto de la psicosomática o no.

Sin embargo desde el psicoanálisis no podemos abordarlo más que a partir de la estructura del lenguaje, con palabras y ahí reside la dificultad. Si la psicosomática entra dentro de la experiencia analítica, es a precio de tender a que sea disuelto, es al precio en fin de que sea tratado como un síntoma, como síntoma que responde a la estructura del lenguaje (Estudios de Psicosomática 4, ATUEL-CAP).

De la viñeta clínica que he presentado al comienzo de este capítulo se puede verificar los efectos de este retorno de goce, que más bien se podría considerar como un tsunami de goce que retorna al cuerpo produciendo toda una serie de síntomas que tienen la característica de que no responden a la articulación significante. Es por esta razón que nos encontramos con un límite difícil de sortear.

En este caso, una vez localizada la causa de la desestabilización se puede operar en el dispositivo del análisis tratando de suturar la hemorragia de goce restableciendo algo del equilibrio libidinal del sujeto. Fue necesario realizar un recorrido que le permitiera a la paciente afrontar los avatares de la vida amorosa desde una posición diferente o con herramientas que hubo que construir dado que la estructura de su psicosis le impedía hacerlo a la manera neurótica. La paciente no disponía de los significantes que le permitían un cierto “saber hacer” con la vida amorosa.

Una vez realizado el recorrido la paciente pudo estabilizarse, al menos durante un tiempo, dada que las soluciones que encontró fueron frágiles y problemáticas. Lo cierto es que los dolores desaparecieron y la paciente pudo reorientarse en su vida.

6.-LOS FENOMENOS DEL CUERPO EN LA PSICOSIS.

Nos encontramos con aquellos casos clínicos de las psicosis, en sus diferentes modalidades, en los que las perturbaciones están presentes sobre todo a nivel del cuerpo, no tanto del lenguaje.

En el ser humano la constitución de un cuerpo no sucede de forma natural. La reintegración en el cuerpo del lenguaje no está asegurada de antemano. Miller señala como esto abre el campo de los discursos que dicen lo que hay que hacer del cuerpo, lo que se llama educación.

“La buena educación, es en gran medida, el aprendizaje de las soluciones típicas, de las soluciones sociales para resolver el problema que plantea al ser hablante el buen uso de su cuerpo y de las partes de su cuerpo: con esto hay que hacer esto, con esta otra hay que hacer esto. Esta distribución no opera en el esquizofrénico” (La invención psicótica, Miller).

Se trata de la distinción entre el organismo y la función, que siempre es problemática. En el esquizofrénico los órganos pasan fuera del cuerpo, en el sentido en que toman vida ellos mismos, tienen su propia vida, su propio lenguaje.

¿Cómo se manifiesta este lenguaje del organismo, cuando no está anudado por el lenguaje? Veamos la siguiente viñeta clínica de una paciente de 65 años que se presenta de la siguiente manera:

“le voy a contar por favor, yo le voy a contar, quiero que me escuche, los huesos de la cabeza todos los huesos, las sienes, unos dolores terribles, helaitos de frío, me tengo que poner un gorro de lana del frío tan horrible que tengo, y no puedo ni hablar siquiera, oídos, los oídos, me duele el hueso de la cara, el dolor es horrible, unos escalofríos que me dan, unas tembleras como si tuviera el parkinson, y comer es una pena, no amontono ni siquiera, todo sal, grasas, me suben grasas, pero ¿de qué, si yo no como grasas? Mi cuerpo no admite nada, estoy cada vez peor, se me cae el pelo, unos picores, unos granos…una cosa que me sube para arriba cuando como algo que me vuelvo loquita, las piernas no me tienen, los protectores del estomago me ponen nerviosita perdida, me dan muchas bilis, dolor de cabeza, vértigos, mareos, no salgo de mi casa porque no puedo…muchos dolores, a mí lo que me ha puesto mal han sido las pastillas, sobre todo los protectores, me duele el corazón y me da golpes, estoy invalida terrible, estas pastillas me dan pinchazos…me abrasa, me escuece, algo me quema y me sube hasta la boca. El dolor es horrible…”

Si no se produce la operación simbólica que permite que el cuerpo se pueda constituir, reunificar y sostener, nos encontramos con las perturbaciones corporales propias de la psicosis. El sujeto no ha encontrado la manera adecuada de ligar el órgano del lenguaje al resto. En la topología de los nudos es como si el registro de lo imaginario, el cuerpo, se encontrara desanudado del registro de lo simbólico y lo real, sin hacer cadena.

El sujeto psicótico, en ocasiones, encuentra sus propias invenciones para hacer algo con este problema de estructura, hacer algo con ello.

“El órgano del lenguaje del sujeto produce un ser hablante, es decir, le otorga un ser, pero al mismo tiempo le otorga también un tener, su tener esencial que es el cuerpo. El dicho esquizofrénico, Lacan considera que se especifica por el hecho de que para él, el problema del uso de los órganos es especialmente agudo y que tiene que tener recursos sin el auxilio de discursos establecidos, es decir que está obligado a inventar un discurso, está obligado a inventar sus apoyos, sus recursos, para poder hacer uso de su cuerpo y de sus órganos” (La invención psicótica, Miller).

En el campo del lenguaje podemos ubicar la función del delirio, en relación al cuerpo se pueden encontrar otras maneras de hacer con ello.

Enganches y desenganches del cuerpo.

Gonzala tiene 45 años, comenzó hace cinco años con un dolor de rodilla que fue extendiéndose por el cuerpo y sobre todo un dolor miofascial que le resulta muy molesto. Había sido estudiada por diferentes servicios hospitalarios, reumatología, neurología, maxilofacial, y no se ha encontrado patología orgánica.

Es una mujer de aspecto melancólico, que me pareció algo extraña desde el principio, tal vez por la mirada perdida mientras hablaba.

Tiene dos hijos y está casada desde muy joven, aunque realmente lo hizo por la influencia de una amiga, que salía con un amigo del que posteriormente sería su marido. “Yo no conocía chicos, no quería salir”. Después de un noviazgo de varios meses, se casó embarazada. Su padre falleció hace seis años. Curiosamente es el punto de comienzo de su cuadro clínico, aunque lo comenta como si fuese un hecho aislado y sin afecto para ella.

Su padre era alcohólico y lo describe como un hombre violento, que dejó de trabajar y que ayudaba poco en la casa, al que acompañaba por los bares cuando era pequeña. Relata varios episodios de enfrentamiento a él cuando era adolescente: “cállate borracho y él se levantó y me quería pegar, no me callaba, no lo podía remediar…”

Los dos hijos que tuvo no fueron deseados. Con el segundo intentó abortar tomando unas hierbas y no fue al ginecólogo hasta los siete meses. El segundo hijo comenzó a hablar muy tarde y estuvo en tratamiento hasta los 12 años, con una escolarización bastante deficitaria.

Su marido dice que no es malo, aunque va mucho al bar. Se queja de que “no da la cara”, porque viven en la casa de su madre, que comparten con su cuñado y cuñada, con los que no se hablan, de forma que tienen el salón de la casa dividido por un tabique y solamente comparten la cocina y el baño. Viven dos familias en un mismo domicilio, llevan así trece años y su cuñada le hace la vida imposible.

Esta mujer que “da la cara” para que la medicina la interrogue y la explore llevaba sin apenas dormir tres años cuando inició el tratamiento. Una de las primeras intervenciones fue la de tratar de resolver con medicación, este insomnio tan severo, lo que le proporcionó un cierto alivio.

Ella cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante 20 años y se le han descalcificado los huesos, dice que en la cara tiene artrosis. Ella me enseña el informe del servicio de maxilo-facial en el que dice que no encuentran nada, pero asegura que tiene artrosis. Ante esta certeza decido no contrariarla, se podría pensar en una interpretación delirante.

Más adelante ella dice que lo que le pasa es que tiene muy mala suerte ya desde el principio, relatando su propia idea delirante que a la manera de un mito viene a certificar su destino antes de que naciera: “Lloré en el vientre de mi madre y mis tíos preguntaron quién había llorado y mi padre dijo que era su hija que es muy llorona y por eso no tengo suerte, si se hubiera callado no habría tenido ese problema con la suerte…”.

A la edad de 18 años realizó un viaje al extranjero para visitar a sus familiares. Durante este viaje relata que fue violada por un primo, durante la noche, en colaboración con su prima. Ella cree que le habían dado algo para dormirse porque no se enteró de nada, pero que a la mañana siguiente estaba muy dolorida. Cuando se despertó estaba muy alterada y perpleja y se pasó varios meses encerrada en su habitación, pensando que podría ser violada de nuevo por los miembros de su familia, por lo que se encerraba con llave.

Podemos suponer que este viaje fue el primer episodio de desencadenamiento psicótico en su historia. El desencadenamiento supone para el sujeto la aparición de fenómenos incomprensibles para él que produce la perplejidad y en ocasiones la certeza y la elaboración de un delirio que no es otra cosa que la invención de u cierto sentido que apacigüe los fenómenos de goce que aparecen. Dice que de allí vino muy rara y que no tuvo ninguna relación con ningún hombre hasta conocer a su actual marido, con el que se casó sin saber muy bien porqué.

Es una mujer que habla de su familia y de los problemas de su vida sin mostrar afecto alguno, no trabaja y se queja del marido porque siempre vuelve un poco tarde a casa.

De la relación con el marido dice que actualmente no utiliza método anticonceptivo, que él no quiere usar preservativo y ella lo rechaza con frecuencia. Las relaciones que ha tenido con su pareja nunca le han permitido experimentar el goce propio de la sexualidad.

En esta paciente, los dolores comenzaron inmediatamente después de su matrimonio. Con recursos simbólicos muy escasos, el diagnóstico de Fibromialgia le ha permitido establecer una serie de circuitos y recorridos por fuera del mundo familiar, el cual le resulta extraño y violento.

En los últimos años ella visita con frecuencia su centro de salud y diferentes especialistas que tratan un cuerpo sometido a numerosos “desenganches”. Las escasas relaciones sociales que mantiene se inscriben en la conversación sobre el “pathos” del cuerpo que va y viene sin cesar. Para ella es una forma de vivir la vida.

En este caso se podría considerar el dolor como una alucinación cenestésica, aunque esto tiene un estatuto difícil de determinar en la práctica. Cuando alguien dice que le duele la pierna, o que le duele todo el cuerpo, o que le duelen hasta las cejas, es más difícil de establecer que se trata de una alucinación. Si un paciente dice que oye voces el diagnóstico es más o menos sencillo, pero en el caso de las alucinaciones cenestésicas o visuales el asunto es más complejo en la práctica clínica.

Durante el tratamiento se pudo hacer una discreta reconstrucción de su historia, indicar algo de medicación para aliviar el goce del cuerpo cuando irrumpe y dar indicaciones a su médico de cabecera, en el sentido del diagnóstico de psicosis, la función del síntoma y la necesidad de consentir, como un mal menor, a que la paciente pueda realizar esos recorridos con la menor iatrogenia posible.

Aquí entramos en todos aquellos casos clínicos en que se pueden considerar el dolor como un síntoma de anudamiento o que cumple una función en la psicosis. En cualquier caso, este anudamiento suele ser precario y rudimentario porque en muchas ocasiones otras funciones corporales se encuentran extremadamente debilitadas. Levantarse, desplazarse o realizar las tareas más elementales de la vida cotidiana pueden suponer un gigantesco esfuerzo por carecer de los instrumentos que el discurso simbólico introduce para sostener un cuerpo.

Los fenómenos del cuerpo cuando se instalan y ordenan la vida del sujeto de forma permanente pueden realizar la función de sinthome, en la que el dolor funciona como una prótesis corporal real que evita el desencadenamiento de una psicosis.

Santiago Castellanos.

"Apuntes para una clínica del cuerpo, desde el psicoanálisis" (Primera parte)

Publicamos este texto en dos partes debido a su amplitud. Se trata de un texto presentado en el Taller de Psicoanálisis Aplicado del Nucep en Madrid.
Se trata de unos apuntes presentados para conversar.
En la segunda parte del texto se expondrá el síntoma como acontecimiento del cuerpo, el fenómeno psicoasomático y los fnómenos del cuerpo en la psicosis.

Por Santiago Castellanos.

“apuntes para una clínica del cuerpo, desde el psicoanálisis”.

Cuando me propusieron presentar un tema en el Taller de Psicoanálisis Aplicado del Nucep (Madrid) sobre psicoanálisis y Medicina, rápidamente se me ocurrió la idea de hablar acerca de apuntes para una clínica del cuerpo, la clínica del cuerpo es el punto de intersección del psicoanálisis y la medicina, aunque con herramientas diferentes.

1.-El paradigma del cuerpo-maquina.

Quiero partir de lo que plantea Lacan en el texto de Psicoanálisis y Medicina del año 1966, momento fundamental para Lacan en que se publican lo escritos.

En primer lugar, Lacan plantea que en la historia de la humanidad hay un corte radical que se define con la aparición en el siglo XVI del discurso de la ciencia.

Todas las teorías anteriores, las míticas, las cosmogónicas, las religiosas…eran un modo en que el ser humano se apoyaba en su existencia para tratar de encontrar una representación simbólica a los grandes problemas de la existencia y la sexualidad. Los hombres construyen mitos que durante mucho tiempo fueron un modo eficaz de adaptar el cuerpo al entorno.

Lacan sitúa el corte en la separación que hace René Descartes entre el cuerpo y la apariencia, entre lo que llama la res cogitans el pensamiento y la extensión, la res extensa. Lo que se desarrolla es una separación entre el cuerpo y el pensamiento. Esto es el corte fundamental para Lacan.

De esta forma se instala lo que es en la actualidad el paradigma de cuerpo-máquina- Este modelo pretende dar cuenta del funcionamiento y disfunciones orgánicas sobre el modelo de la reparación de una máquina, como un reloj que depende de la fuerza, de la situación y de la figura de sus contrapesos (El discurso del método, R. Descartes).

Para la medicina esta doctrina ha supuesto la consideración del cuerpo como una suma de órganos y aparatos cuyo funcionamiento puede explicarse a partir del modelo de las máquinas. Es decir, no se trata de decir que el cuerpo es una máquina, sino de concebirlo y explicarlo como si lo fuera. Entonces hay algo que deja de lado, abandona, queda como un resto, es la cuestión del sujeto y el deseo. De este resto se ocupará el psicoanálisis.

Para la ciencia hay un saber en lo real. Lo Real encierra un saber que el discurso de la ciencia supone y trata de cernir, de elaborar. Con el desarrollo de la biología molecular y otros avances científicos se puede operar desde el saber sobre lo real de la vida, se puede clonar una vida humana, se puede seleccionar genéticamente la filiación, se abre la posibilidad de que la fantasía de configuración de un ser humano sin falla, sin la falta pueda ser llevada a cabo. Tal y como dice E. Laurent “Un sueño en el cual podríamos considerarnos como máquinas con un funcionamiento asegurado, y si falla se podrían cambiar las piezas sueltas, de manera tal que pudiera funcionar de nuevo de manera normal, asegurándose una presencia normativizada en el mundo como tal. Eso es un sueño cientifista.” (Los órganos del cuerpo en la perspectiva psicoanalítica, 30.11.2006).

Lacan tradujo esto diciendo que el advenimiento de la ciencia está acompañado de la forclusión del sujeto. El sujeto del psicoanálisis es lo que queda, es el resto que escapa a la representación de las fórmulas y las pequeñas letras de la ciencia.

Es por esta razón que Lacan dice en el texto La ciencia y la Verdad “Que es impensable que el psicoanálisis como práctica, que el inconsciente, el de Freud, como descubrimiento, hubiese tenido lugar antes del nacimiento, en el siglo que ha sido llamado el siglo del genio, el XVII, de la ciencia”…

2.-Freud y el síntoma de conversión.

Para Freud el psicoanálisis es una ciencia pero intenta desarrollar una teoría que de cuenta de la integración de lo psíquico y lo somático. Una ciencia cuyo objeto es el aparato psíquico y cuyo método se establece a partir de la regla de la asociación libre.

Al mismo tiempo propone las claves para el diagnóstico diferencial de los fenómenos somáticos y los psíquicos. Freud, que se especializó en neurología, diferencia la lógica de la estructura anatómica del sistema nervioso central que hay en las afectaciones orgánicas, de la psicopatología que responde a la lógica de las representaciones mentales conscientes e inconscientes.

Freud trata de explicar desde el principio la articulación entre lo psíquico y lo somático y escribe en 1895 el Proyecto de psicología para neurólogos, inédito en la vida del autor por voluntad propia, que se publica en 1950 a partir de un manuscrito encontrado tras su muerte. En el proyecto encontramos la voluntad de Freud de elaborar un modelo teórico sobre el aparato psíquico compatible con los conocimientos de la neurología de su época, planteando la hipótesis de la especialización neuronal en tres tipos: neuronas perceptivas, de memoria y neuronas de sensación de calidad.

Considera que su articulación es de tal complejidad que abandona el camino de la elaboración de este modelo teórico y se ocupa del desarrollo de la teoría psicoanalítica y de la búsqueda de la causalidad de los procesos psíquicos y su relación con lo somático desde otra perspectiva, aunque sin abandonar totalmente su ideal cientifista.

Con este ideal cientifista ¿cómo aborda Freud la cuestión de la causalidad. Tomo como referencia para desarrollar este punto el texto de Miller en su discurso de clausura de I Jornadas del C. Freudiano en Andalucía (2001).

El punto de partida de Freud en la búsqueda de la causa era el de las ciencias de la naturaleza. La finalidad clásica del psicoanálisis está concebida como la de encontrar la causa del mal. Descubrir la causa del mal significa en si misma, curarla. El descubrimiento del inconsciente por Freud se realiza con el deseo de darle un estatuto de carácter científico. No hay que olvidar que Freud era un médico de su época y de ahí que en sus primeros textos se refiere por ejemplo a la etiología de la psiconeurosis. El se refiere al concepto de etiología como discurso de la causa.

Si hablamos de la naturaleza con la referencia del psicoanálisis en los tiempos de Freud hablamos de ella en tanto transformada por la física, la matemática, por Galileo, Descartes y Newton. Una naturaleza donde, a partir de ellos, se sabe como buscar las relaciones de causalidad.

Freud situó la sexualidad como la causa fundamental de los desordenes mentales, causa real y pasada. Causa sexual que se vincula con la memoria, considerando el propio inconsciente como una memoria que conserva recuerdos aunque el propio sujeto no lo sabe, recuerdos que no están a su disposición.

La importancia de la sexualidad para Freud en el funcionamiento del aparato psíquico no se reduce a la práctica de las relaciones sexuales. Propondrá la libido como la energía que vincula al sujeto con sus semejantes y el mundo exterior. Para Freud las experiencias iníciales de la vida, con los que le cuidan y le tratan dejarán marcas en el psiquismo como huellas. Las primeras experiencias de satisfacción son las bases constitutivas de una búsqueda que nunca cesará y que marcará la realidad de los vínculos afectivos del sujeto, aunque no lo sepa.

Esta es la problemática que Freud planteó con el concepto de represión y que le condujo a pensar que levantar la represión tendría por si mismo, un efecto de curación.

Este concepto perturba por completo el esquema de la causa y el efecto, o al menos lo complica, porque entre la causa y el efecto está la represión, porque hay un olvido, hay algo que está pero sin que pueda saberse. La represión perturba el propio concepto de causalidad. Por eso, la etiología freudiana perturba el propio concepto de causalidad. Así es como el discurso de las causas en Freud, siempre es un discurso de la causa doble: la causa sexual y la represión. La represión no se produce necesariamente en la misma época, sino que, por lo general la represión propiamente dicha se produce en otro momento. Así que toda la etiología freudiana está organizada en la doble causa.

A partir de aquí podemos considerar el hecho de que el primer nombre de síntoma en psicoanálisis es el síntoma somático, de conversión. Para Freud hay enfermedades que hablan y el toma la responsabilidad de hacernos entender la verdad de lo que dicen. Su instrumento para revelar esta verdad fue la palabra.

Para Freud el síntoma del corporal puede descifrarse, tiene un sentido. Es decir, que hay un sentido reprimido que puede descifrarse y encontrar las señales y los símbolos que nos permitan resolver la encrucijada del síntoma. Se trata de la huella de las palabras, de los significantes. En esa autovía podemos encontrar, uno de los carriles que es el del inconsciente, la vía regia para resolver el síntoma. El psicoanálisis sería la práctica clínica que permitiría al paciente encontrar el camino adecuado para resolver o aliviar el síntoma. Veamos una pequeña viñeta clínica.

Unos años después de iniciarme en el trabajo de la medicina acudió a mi consulta una joven actriz aquejada de un intenso dolor de rodilla que la impedía caminar y trabajar. El dolor se iba extendiendo por su cuerpo y sentía un gran cansancio. Una vez realizadas las exploraciones y pruebas adecuadas e informarle de que no se había encontrado causa que justificara su dolor me contestó que no sabía que hacer con el insomnio que también tenía desde hacía varios meses. Al preguntarle por lo que le había pasado me contestó que había fallecido su padre, pero que ella había sido la fuerte de la familia y que se había encargado de todos los asuntos. Le sugerí la necesidad de hablar de esta cuestión y de considerar que tal vez sí había alguna relación y que si ella no hablaba, quizá lo estuviera haciendo el cuerpo.

Contestó que hacía tres años falleció su hermana y que esto coincidió con la noticia de que su hermano estaba enfermo por el VIH. A ella se le cayó el pelo hasta casi quedarse calva, lo cual no es un síntoma cualquiera para una actriz. Su imagen se vio seriamente dañada ante el encuentro con algo “insoportable” en su experiencia de la vida, sin que tampoco pudiera en ese momento hacer el duelo de forma adecuada.

En esta ocasión ella había desarrollado un fenómeno psicosomático. Posteriormente, con el dolor de rodilla, podríamos decir que estaba haciendo un síntoma, sin lesión corporal, pero que le ocasionaba una gran incapacidad. Fue necesario el trabajo de elaboración del duelo para que el síntoma cediese, allí donde los analgésicos no habían demostrado eficacia alguna. El dolor de la muerte del padre había sido desplazado por un síntoma somático, ahorrándose en este cortocircuito la dolorosa elaboración que tuvo que realizar después sobre la figura del padre y las identificaciones que soportaban su vida.

Para Freud “los distintos síntomas histéricos desaparecían de inmediato y definitivamente, en cuanto se conseguía despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con él el afecto concomitante. Y describía el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso, dando expresión verbal al afecto…” (El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos).

La conversión es un síntoma que se inscribe en el cuerpo como descifrable por el saber inconsciente. Lacan dice que “el analista interpreta el símbolo y he aquí que el síntoma que lo inscribe en letras de sufrimiento en la carne del sujeto se borra” (Funcion y campo de la palabra).

Sin embargo, en la actualidad nos encontramos con casos clínicos que no corresponden a esta clínica, presentan una mayor complejidad, respondiendo a diferentes estructuras clínicas, desde la neurosis a las psicosis. Se hace necesario disponer de nuevas herramientas para poder abordar esta clínica, herramientas que fueron aportadas por Lacan.

3.-El cuerpo en la enseñanza de Lacan.

Para Lacan lo específicamente humano es que el organismo del viviente cuando adviene al mundo se encuentra con el lenguaje, y el cuerpo es el resultado de este acontecimiento inaugural. De esta forma establece una diferencia entre organismo y cuerpo.

En este encuentro entre el organismo y el lenguaje se nombra el cuerpo, sus partes, y se inscriben las huellas que finalmente van a determinar la vida de cada sujeto, incluida la enfermedad. Se trata de las huellas mnémicas a las que Freud describe como trazos en el aparato psíquico, y que Lacan sitúa como el intento de Freud de dar cuenta de la estructura significante.

Cuando Lacan habla del concepto de falla epistemosomática de la medicina sobre el cuerpo, en el discurso de la Salpetriere en 1966 (Psicoanalisis y Medicina), se refiere a la falla que se establece por el hecho de que la medicina no incorpora la incidencia del inconsciente, del lenguaje sobre el cuerpo. En el lugar de esa falla se puede alojar la práctica del psicoanálisis con los instrumentos que le son propios.

El cuerpo para el psicoanálisis no es el anatómico, sino el resultado del encuentro del organismo con el lenguaje.

Y es que el cuerpo también es susceptible de servir de soporte al significante. Todo en el cuerpo se presta a ello: la piel, los órganos, los humores, los fluidos del cuerpo, sus desperdicios. (Miller, Las psicosis Ordinarias).

Podemos definir diferentes momentos en la enseñanza de Lacan en los que va estableciendo su enseñanza y la manera de entender la articulación de lo psíquico y lo somático.

En el primer momento de su enseñanza, que Lacan llama “sus antecedentes” considera que para hacer un cuerpo se precisa un organismo vivo más una imagen. Lacan atribuye a la unidad de la imagen el sentimiento de unidad del cuerpo.

El "infans" no habla, aunque está sumergido en un baño de lenguaje, aún no dispone de la función de la palabra, hay una prematuración del nacimiento, padece de la experiencia de un cuerpo fragmentado, de un cuerpo que no puede gobernar. Sin embargo el campo visual está altamente desarrollado, hay una suerte de discordancia temporal entre su desarrollo motriz y el campo de la percepción visual.

En estas circunstancias en las que el niño no tiene la capacidad de caminar, de coger los objetos, si puede distinguir fácilmente las imágenes de su entorno, sucede la experiencia del espejo, que hay que entenderla como un dinamismo libidinal (su satisfacción manifiesta cuando está delante del espejo), pues allí se pone en juego el mundo libidinal de los objetos para el niño, y el rasgo fundamental de este dinamismo libidinal es que él va a identificarse con una imagen que le presta el otro, con una imagen total del cuerpo. El primer cuerpo de la enseñanza de la Lacan es el cuerpo de la imagen.

De ahí la pasión narcisista que emerge como consecuencia del poder totalizador de la imagen. Al final de su enseñanza Lacan insiste en que el hombre adora su cuerpo y se pregunta porqué está tan infatuado de su imagen. Aquí la imagen no tiene porqué coincidir con el ideal de la belleza, en la clínica se constata a veces lo contrario, que se producen fijaciones pulsionales cuyo sustrato es la deformidad.

En el segundo momento, a partir de Función y campo del lenguaje y la palabra en psicoanálisis se produce un viraje en su descripción y considera que es el significante el que introduce el discurso en el organismo.

En este momento el cuerpo se convierte en un conjunto de significantes, insignias, signos, letras, todo lo que Lacan desarrolla, por ejemplo, en el seminario V. Están los emblemas y también la necesidad de Lacan de armonizar esta nueva forma de presentar el cuerpo a partir del significante, con la manera precedente, es decir, el cuerpo como imagen total y fascinante.

El cuerpo no es un don de la naturaleza. A diferencia del organismo es un producto transformado por el discurso. El organismo animal deviene un cuerpo sintomático y pulsional en el ser parlante, el lenguaje afecta al organismo, lo desnaturaliza, lo modifica.

El ideal del yo es una insignia que viene a colmar la falla en ser del sujeto. El sujeto se identifica y se complementa con un significante porque precisamente falta el significante que sería el significante del sujeto.

El cuerpo de lo simbólico debe ser incorporado. Lacan dirá que el lenguaje es un cuerpo incorporal, precisamente porque es un cuerpo que se incorpora.

Las identificaciones primordiales del sujeto serán las identificaciones a esos significantes de la alienación primitiva, engendrados por la invocación del OTRO, y que escribimos: S1/S tachado. En la cura analítica se tratará de producir estos significantes identificatorios primordiales que comandan la vida del sujeto sin que él lo sepa, pues en cada sujeto habrá un repertorio limitado de los significantes de alienación al Otro (Alienación).

Pero al obtener un cuerpo por la incorporación del lenguaje se paga un alto precio pues esta operación negativiza el goce original y real, primario. El cuerpo queda de entrada desvitalizado, aunque no en su totalidad. Queda un resto de esta incorporación: la libido. La libido se implanta a nivel de las zonas erógenas, de los orificios del cuerpo, y viene a envolver o doblar el cuerpo con una función precisa: recuperar en el exterior el goce perdido, evacuado del cuerpo.

Es esa la disposición pulsional que apunta hacia los objetos libidinales separados del cuerpo. Objetos pulsionales, conceptualizados como objeto a. Lacan propone la operación de la separación que opone a la primera la alienación, que genera un plus de goce y produce el objeto de la satisfacción pulsional, el objeto a.

El sujeto se complementa con el Ideal del yo I(A) y con el objeto (a). El objeto lo vamos a encontrar a través del fantasma.

En el tercer momento de su enseñanza, para Lacan el hombre tiene un cuerpo, no es un cuerpo. (Conferencias Joyce el síntoma)

En el curso de la Orientación Lacaniana (Piezas sueltas, 2004-2005, clase IV), Jacques-Alain Miller desarrolla la concepción del cuerpo en la última enseñanza de Lacan, que comienza a partir del seminario Aún.

¿Qué quiere decir esto? ¿hacia adonde apunta? Tiende a establecer una disyunción entre el cuerpo y el ser. Esta disyunción es fundamental, puesto que en el pensamiento formulado antes del nudo borromeo, el ser y el cuerpo resultan identificados.

Es también lo que aparece formulado en el seminario Aún: el ser es un cuerpo, el cuerpo es el primer abordaje del ser. Precisamente la perspectiva borromea introduce el tener/haber, para establecer una disyunción entre el ser y el cuerpo.

Por esta vía deshace aquello que Lacan llamaba su hipótesis –según la cual el individuo afectado por el inconsciente es el mismo que el sujeto del significante-, y opera una disyunción entre el cuerpo y lo simbólico, de manera tal que la conjunción, de hipótesis o misterio, se convierte en problema. Es el motivo por el cual Lacan dirá parlêtre (hablanteser).

El hablanteser es exactamente un ser no aristotélico, un ser que no se sostiene en el cuerpo ni recibe su ser del cuerpo sino de la palabra, es decir del registro de lo simbólico.

El hablanteser tiene un cuerpo pero no lo es. Por esa razón puede dejarlo de lado y esto es lo que Lacan irá a buscar en el ejemplo de Joyce.

El registro de lo simbólico, una vez disyunto de lo real y de lo imaginario ya no es más un orden, ya no es más el orden simbólico.

El espíritu de los nudos, es esencialmente el modo según el cual Lacan señala la disyunción entre simbólico, lo imaginario y lo real fundada en el nudo. Su manera de recordar que el hombre es un compuesto (composite) y no una sustancia, que no es un ser sostenido en el cuerpo, un ser aristotélico.

Hay un encuentro entre lalengua y el cuerpo, y de ese encuentro nacen marcas, marcas inscriptas en el cuerpo. Eso es lo que Lacan llama el sinthome (sinthoma), es la consistencia de esas marcas.

Desde esa perspectiva que puede reducir el sinthoma a ser un acontecimiento propio del cuerpo, algo que le ocurrió al cuerpo en función de lalengua. Esta referencia al cuerpo es ineliminable del inconsciente.

Más adelante, Miller señala como en el fondo el análisis recurre al sentido; para reabsorber el enigma de la relación de lo simbólico con lo real, el análisis se establece en la relación de lo simbólico y lo imaginario. Es decir que allí recurre al sentido para hacer frente al goce enigmático.

En el texto: “La experiencia de lo real en la cura analítica”, Miller introduce el concepto de "cuerpo viviente", lo que implica la relación entre un concepto como cuerpo del lado de lo imaginario y "viviente" del lado del organismo y de lo simbólico. Y dice que:

"no hay goce sino es a condición de que la vida se presente bajo la forma de un cuerpo, de un cuerpo vivo…Eso dice que no se trata solamente de cuerpo imaginario, no solamente del cuerpo bajo la forma de su forma. No se trata del cuerpo imagen, de aquel que nosotros conocemos, al cual nos referimos, porque es operatorio en el estadio del espejo, ese cuerpo especular que dobla el organismo. Cuando se habla de cuerpo vivo tampoco se trata del cuerpo simbólico…ni imaginario ni simbólico, sino vivo, he aquí el cuerpo que está afectado del goce".

La teoría del ser hablante trata de los efectos del significante como afecto y no como significación, es decir, de sus efectos sobre el cuerpo. Y rápidamente diré que este efecto mayor es lo que Lacan llamó goce, el cual necesita el soporte de un cuerpo (La experiencia de lo real en la experiencia analitica).

Esto tiene consecuencias importantes para la clínica.

La hipótesis implica que el significante no tiene solamente efecto de significado, sino también de afecto en un cuerpo. El término afecto debe ser entendido en sentido amplio: se trata de lo que perturba, deja huella en el cuerpo. A mi entender, el efecto de afecto incluye también el efecto de síntoma, el efecto de goce e incluso de sujeto, pero de sujeto situado en el cuerpo y no como puro efecto de la lógica. Y cuando se trata de efectos durables, de efectos de permanencia, se puede, con razón, llamarlo huellas.

Es decir, Lacan renuncia al sujeto para inventar la categoría de ser hablante, donde el sujeto y el goce se presentan como una entidad nueva, la de un cuerpo afectado por el significante, un cuerpo conmovido, movilizado por el inconsciente.

Esto se puede observar en la clínica, no solamente es una teoría, es un hecho de la clínica. He podido observar como los ancianos, en ocasiones, habitados por el deseo de morir, consiguen su objetivo de manera rápida y eficaz. Así me lo confesó una mujer de algo más de 70 años, tras el fallecimiento de su marido y pude observar como en el corto periodo de dos meses su cuerpo se iba estremeciendo progresivamente hasta su muerte, lo real del organismo se descomponía, no se podía hacer nada. Para ella la vida ya no tenía ningún sentido, en su soledad ya había tomado esta respetable decisión y solamente se pudo acompañar este tránsito hacia la muerte. Lo real del organismo, desenganchado, desanudado de lo simbólico, del vínculo con la vida, no podía sostener sus funciones vitales.