Publicamos, con la autorización de su autor, Juan Irigoyen, el artículo publicado en la revista Salud 2000 nº 113. De esta forma, iniciamos una serie de textos para abordar los problemas y el mealestar que se da en los sistemas sanitarios. Os invito a enviar colaboraciones.
La mutación de los sentidos de la asistencia sanitaria
En los últimos años se están produciendo
cambios en la asistencia sanitaria vivida
desde la perspectiva de los profesionales.
La institución social de la medicina está
siendo reformulada en algunos aspectos
que afectan a su identidad. El sistema sanitario
público otorga a los antiguos pacientes
la condición de clientes y proclama
su papel central en los servicios sanitarios.
El intenso desarrollo tecnológico y
organizativo en los últimos años, que tiene
como consecuencia una asistencia altamente
fragmentada y especializada, ha
suscitado la discusión acerca de la humanización
de la medicina. Ahora se trasciende
esta cuestión. Los usuarios son definidos
como clientes y su satisfacción se
reconoce como un objetivo esencial del
sistema en las políticas sanitarias. Se trata
de una transformación radical en la asistencia
sanitaria.
Se constatan cambios de gran complejidad
en las relaciones entre profesionales
y usuarios: se identifican intereses distintos
y cierta conciencia de los mismos. Este
hecho se expresa de forma desigual debido
al gran fraccionamiento tanto del sistema
como de los públicos receptores de
servicios. Este cambio es multidimensional
y multicausal. Indica simultáneamente
el efecto de cambios sociales y culturales
de gran alcance junto a transformaciones
del estado, las políticas sanitarias y las
profesiones.
El sistema sanitario tiene una significación
determinada por su contexto histórico
específico. La emergencia de una nueva
sociedad, y del correspondiente modelo
de estado, configura un nuevo entorno
en el que la hegemonía corresponde a una
nueva institución: la empresa-red. En coherencia
con este supuesto se produce un
reajuste general. El resultado en el sistema
sanitario es la adopción de un nuevo
enfoque en el que cada centro asistencial
se considera como una unidad productiva.
La lógica derivada del cambio es la
importancia atribuida a la eficiencia y la
satisfacción de los consumidores. Esta
mutación se contrapone con la naturaleza
del sistema sanitario tradicional, que entiende
la lógica de la eficacia definida en
términos rigurosamente profesionales.
La gran diferencia existente entre ambos
modelos, la gran autonomía de la organización
sanitaria respecto a su entorno y el
escaso período tiempo en el que opera esta
mutación generan diversos malestares
profesionales que tienen distintas manifestaciones.
La importancia de los sentidos en cualquier
sistema social u organización es determinante.
En el sistema sanitario ahora,
los antiguos sentidos de la asistencia, los
organizadores compartidos, son reemplazados
por nuevos sentidos introducidos
desde la gestión. La asistencia sanitaria de
calidad, definida profesionalmente en un
contexto de cambio tecnológico continuo,
y la consideración de los servicios sanitarios
como un pilar básico de la equidad
y la igualdad de oportunidades en la
sociedad ceden el paso a la adaptación a
una nueva sociedad de consumo. La alteración
de los sentidos en la asistencia sanitaria
implica una implosión que inevitablemente
genera desconcierto y hasta el
desamparo en numerosos profesionales.
Éstos vivencian la sustitución de algunos
supuestos básicos de la institución sanitaria
por otros inspirados en lógicas desconocidas
y externas. Se vivencia este proceso
como una subversión del sentido común
profesional.
La nueva realidad cotidiana que se expresa
en las relaciones asistenciales refuerza
el escepticismo. Aparecen múltiples
formas de microconflictos abiertos o
latentes. Se percibe una crisis de autoridad
frente a consumidores con diferentes
grados de coherencia. Se ahonda la incomprensión
respecto a los objetivos de
las políticas sanitarias. Aumenta la desconfianza
respecto a los gestores. Se genera
un clima en el que se expresan múltiples
tensiones larvadas. Los profesionales
se encuentran desbordados por la comunicación
gerencial intensiva, las políticas
públicas consumeristas y la diversidad
y heterogeneidad creciente de los distintos
públicos usuarios del sistema.
El origen de la clientelización
La adopción de la clientelización en los
sistemas sanitarios procede del entorno
global. No es una decisión específica sanitaria
en función de procesos internos.
Ésta representa un elemento de una propuesta
general de respuesta a la nueva sociedad
global emergente, claramente diferenciada
de las sociedades industriales
de los años sesenta y setenta que amparan
la expansión de los estados de bienestar.
El desencadenante de la mutación social
es la crisis tecnológica de los años setenta.
La crisis se resuelve por la emergencia
de un nuevo sistema tecnológico. Las
nuevas tecnologías que lo estructuran se
encuentran en una fase ascendente en
cuanto a su potencialidad creciente y las
aplicaciones que generan. Se conforma
un renovado sistema ciencia-tecnologíaindustria
que impulsa la reindustrialización
sustentada en una nueva organización
central: la nueva empresa-red. La
ruptura con las viejas empresas jerárquicas
de la era anterior es patente.
La nueva empresa, dotada de grandes
competencias para producir y dotada de
una poderosa organización interactiva,
necesita imperativamente una dirección
capaz de integrar el conjunto, dada la variabilidad
del entorno y la velocidad que
imprime el sistema productivo asentado
en los nuevos patrones tecnológicos. La
explosión de la gestión configura el elemento
central de la época: el nuevo geren-
cialismo. Lo que comienza siendo un nuevo
método de dirección termina configurándose
como una nueva ideología dominante
formulada en términos de discurso
único.
La velocidad que imprimen las nuevas
tecnologías determina la rápida renovación
de los productos y sus funciones. Los
productos evolucionan y se diversifican.
Así aparece el espacio de la clientelización.
Lo decisivo para las empresas no
son los productos que se renuevan en ciclos
cortos, sino los clientes. No se trata de
vender un producto a cuantos clientes sea
posible, sino de vender a un cliente cuantos
productos sea posible. El cliente es lo
único sólido en un mercado en continuo y
rápido movimiento.
Todo el sistema industrial y de servicios
se focaliza en el consumidor. Éste es
rehabilitado en el ámbito del saber. Ya no
es definido como ser carente de individualidad
que actúa según los determinantes
sociales derivados de su segmento.
Ahora se le entiende como un individuo
soberano, relativamente libre de las determinaciones
sociales, dotado de una singularidad
propia. Todas las empresas emprenden
la conquista de los compradores:
generar una relación de fidelidad donde la
compra no es un acto aislado, sino una cadena
de transacciones que refuerza la satisfacción
de ambas partes. En palabras de
los portavoces más significados del management,
de producir al cliente. Una voz
tan significada como la de Lewitt lo sintetiza
con precisión: «La misión de la empresa
es crear y mantener al cliente».
Este sistema productivo nacido de la
reindustrialización llena toda la sociedad.
Todas las instituciones sociales nacidas
en la era industrial anterior experimentan
una crisis por su dificultad de adaptarse a
la nueva sociedad. Se abre así un período
de reformas y reajustes en las que se asumen
los nuevos supuestos y se dan pasos
en la dirección del modelo de la nueva
empresa-red. Estas reformas presentan
grandes dificultades para su realización.
El sistema sanitario público presenta problemas
singulares para su reconversión a
los nuevos patrones imperantes. Pero sigue
la pauta de los demás sectores en el
tiempo presente. Primero se adoptan los
discursos gerencialistas y después se implementan
medidas organizativas puntuales
sobre el sistema anterior.
Las consecuencias más relevantes de
la reindustrialización y reorganización
del sistema productivo son la adaptación
de todas las instituciones y organizaciones
a los imperativos del mismo, así como
la crisis de las ideologías estructurantes
nacidas de la industrialización. El vacío
ideológico es ocupado por el neoliberalismo,
convertido en discurso único,
carente de antagonistas y presentado en
una variedad de formatos –excelencia,
gerencialismo e ideologías de consumo y
estilo de vida–. El neoliberalismo, con
sus énfasis en la calidad y la excelencia,
ocupa el espacio que dejan las instituciones
retrasadas respecto al esplendor del
nuevo sistema productivo. La empresared
se encuentra legitimada monopolizando
el rótulo del progreso frente a las
instituciones estatales que acumulan déficit
de legitimidad.
Los supuestos ideologicos de la clientelización
En el contexto social resultante de la reindustrialización,
el viejo estado de bienestar
no encaja. Por esta razón es sometido a
una readaptación desde los intereses, los
poderes y los saberes hegemónicos. La
aparición de nuevos paradigmas que amparan
las nuevas políticas públicas se consolida
en todas las esferas del estado. Los
modelos neoliberales expresados en las
ideas y conceptos económicos procedentes
de distintas teorías –la elección pública,
teoría del agente principal, teoría de
los derechos de propiedad o análisis de los
fracasos del sector público– facilitan la
consolidación del gerencialismo y los paradigmas
posburocráticos. En el sector
público se conforma un nuevo modelo cuyos
supuestos básicos se importan del
sector privado. Se desploman los conceptos
burocráticos y profesionales, e irrumpen
las nuevas ideas, creencias y valores
que simbolizan el cambio.
El gerencialismo es la síntesis de esta
mutación. Se presenta como un sistema
científico dotado de una nueva racionalidad
e inspirado en el rigor de las ciencias
exactas. Pone énfasis en lo cuantificable,
pretende formular leyes universales y establecer
reglas estándar. Su debilidad
consiste en la fragilidad de sus conceptos,
que construye mediante la generalización
de casos específicos. Parece difícil mantener
el postulado de la transferibilidad de
las soluciones en un medio tan complejo y
heterogéneo como el de las sociedades
contemporáneas. Los casos específicos
origen de las nuevas ideas siempre se encuentran
vinculados a condiciones singulares.
El escaso sustento teórico del gerencialismo
es patente. Carece de un sistema
de conceptos integrado y sistematizado.
Sus criterios lógicos y reglas de deducción
son frágiles. Así, los supuestos sobre
los que se asienta son variables y mudan
rápidamente.
En contraste con su escasa consistencia
teórica, el gerencialismo es eminentemente
práctico y orientado a la acción.
Produce múltiples imágenes, eslóganes,
ejemplos, etiquetas y metáforas. Se puede
definir su vocación de convocar a la actividad
por la sencillez de sus postulados,
que facilitan así su aplicación inmediata
presentándose como soluciones. Pero sus
propuestas carecen de un fundamento
teórico sólido. Se trata de un sistema de
acción focalizado a los resultados inmediatos.
Frente a la complejidad de los problemas
resalta la simplicidad de las soluciones.
El activismo termina por desplazar
a la reflexión.
Debido al contexto histórico en que
aparece, el apogeo de la nueva empresa
contrapuesta a las dificultades de las instituciones
sociales envejecidas comparece
como símbolo de la modernidad y la novedad.
Se construye un rígido eje de valoración
moderno/antiguo. Cualquier duda
o interrogación es interpretada como un
vestigio del pasado ignorado y atrasado.
Se presenta como verdad empírica del
presente.
El gerencialismo se constituye en una
ideología blindándose ante las realidades
que no encajan con sus supuestos. Se instituye
como un discurso que no se encuentra
sujeto a deliberación o crítica. Se presenta
como única posibilidad empírica y
sus postulados tienden a convertirse en
dogmas. Al no existir un proceso de revisión
crítica, se constituye en una doctrina.
Morin la define así: «La doctrina rechaza
la contestación, como rechaza toda verificación
empírico/lógica que le fuera impuesta
por una instancia exterior. Es intrínsecamente
irrefutable..., es dogmática
por naturaleza: el dogmatismo es precisamente
la unión de la rigidez, el blindaje, la
arrogancia doctrinarios. La doctrina po-
see la verdad ella sola, se arroga todos los
derechos, siempre es ortodoxa». La tendencia
a presentarse como verdad absoluta,
como aquello natural o inevitable, como
única forma de pragmatismo, refuerza
su carácter ideológico. La interrogación,
la deliberación, la contrastación y la
exploración son minimizadas.
Las metáforas incubadas desde el gerencialismo
desempeñan un papel decisivo
para explicar las realidades. El conocido
teorema de Thomas ilustra el proceso
de construcción social de la realidad. Si se
afirma una imagen de la realidad, esta
imagen termina produciendo efectos reales.
Así se configura lo real desde lo imaginario.
El postulado más débil del gerencialismo
es el de la transferibilidad de las soluciones.
Muchos de los supuestos que se
transfieren al campo sanitario son incompatibles
con sus especifidades. El desarrollo
económico, social y cultural de las
sociedades nacidas de la reindustrialización
no encajan mecánicamente con el de
la medicina. La sociedad de consumo modifica
sustantivamente el cuadro de valores
y relaciones sociales, generando efectos
sobre la asistencia sanitaria. Su complejidad
se incrementa notablemente. Se
confirma la paradoja de Barsky que constata
que cuanto más avanza la medicina y
mejoran los indicadores de salud, se produce
mayor descontento con la asistencia
médica.
La clientelización es un elemento que
adquiere su significación insertado en la
propuesta general del gerencialismo. Es
el espacio donde su naturaleza ideológica
se hace más patente. La conversión de
los antiguos pacientes en clientes supone
la construcción de un mercado imaginario
sobre una realidad sólidamente constituida,
el sistema sanitario público, de la
que se derivan reglas de comportamiento
diferentes del modelo del mercado. Se
pone de manifiesto la negación de las diferencias
y la invisibilización de los sectores
que no se ajustan al modelo imaginario.
Todos son empaquetados en grupos
diagnósticos según variables biológicas
y homologados como clientes. Es
evidente la disipación de un rasgo esencial
de las sociedades nacidas de la reindustrialización,
como es la acentuación
de las tendencias dualizadoras. La realidad
construida desde las premisas gerencialistas
no es aquella vivida por los profesionales
y los usuarios. Así se constituye
un factor que impulsa una crisis cultural
permanente.
El nacimiento de la nueva
La nueva sociedad resultante de los procesos
sociales derivados del cambio tecnológico
y la reindustrialización desde
los años ochenta altera la naturaleza de la
demanda sanitaria imperante en la época
anterior. Ésta es coherente con un sistema
industrial basado en la producción de
grandes series, una sociedad de consumo
relativamente homogénea fundamentada
en un sistema de diferenciación social basado
en la renta, y un sistema de estratificación
social que genera amplios sectores
de clases medias y de trabajadores industriales
y de servicios. El sistema sanitario
en esta época se beneficia de una expansión
de los medios diagnósticos y terapéuticos
y adquiere una gran legitimidad social.
En estas coordenadas se percibe como
una fábrica de diagnósticos y tratamientos.
Se mejora gradualmente la oferta
en tanto que aumentan los sectores sociales
que acceden a mayores niveles de
asistencia. En estas condiciones el núcleo
duro de la relación asistencial, caracterizado
por la asimetría entre las partes, la
definición de la situación por parte del
profesional, el contenido es la patología y
la solución depende de éste, es aceptada
socialmente. La demanda se expande
cuantitativamente, incorporando a sectores
sociales que con anterioridad carecían
de asistencia. Pero no existen contenidos
añadidos en la demanda, que permanece
invariable.
La sociedad emergente en los años
ochenta altera sustancialmente esta situación.
El nuevo sistema productivo se
constituye en un factor de cambio. Sobre
las nuevas bases tecnológicas se producen
bienes y servicios diversificados y renovados
en ciclos cortos. En este contexto es
imprescindible para el aparato productivo
estimular las necesidades. El consumo deja
de ser una señal de una posición social
en una escala de niveles de renta. Ahora
éste implica un sistema de diferenciación
social muy complejo que añade a la renta
distintos elementos culturales. El resultado
es la generación de un sistema total de
necesidades percibidas muy expansivo.
Éste afecta a todos los sectores. La demanda
sanitaria es influida y se configura desde
esas coordenadas globales.
Los procesos interactivos y comunicativos
en los que nacen y se expanden las
necesidades percibidas son el resultado
de la relación entre las nuevas empresas y
algunos segmentos de consumidores. De
este sistema nacen sectores sociales con
una gran capacidad adquisitiva y necesidades
expansivas. Algunos elementos de
los estilos de vida y las prácticas sociales
asociados a los mismos conllevan un plus
de sofisticación considerable. Estos estilos
de vida son mostrados y promocionados
para el conjunto social. Se construye
una carrera de necesidades. Las pautas de
consumo de los sectores con mayores recursos
funcionan como referencias para
sectores con menores recursos o incluso
con carencias básicas. Uno de los efectos
perversos de estos procesos es la erosión
del realismo, pragmatismo y austeridad
de los comportamientos de aquellos sectores
cuyas necesidades básicas no se encuentran
resueltas.
El sistema total de necesidades determinado
por la nueva sociedad de consumo
genera un conjunto de aspiraciones,
valores, expectativas y horizontes de espera.
Todas las esferas de la sociedad resultan
afectadas por este proceso social.
Se reconfiguran las demandas sectoriales
sobre las significaciones y sentidos derivados
del consumo. Todos los sistemas
productores de servicios se acomodan a la
nueva situación. Los servicios públicos y
sanitarios presentan dificultades para
afrontar la carrera de necesidades. El sistema
productivo y su capacidad de generar
productos, servicios y necesidades
percibidas es expansivo. Las necesidades
en continuo crecimiento no pueden ser
sostenibles. Cualquier sistema sanitario
tiene que ser por definición sostenible debido
al límite de los recursos.
El nuevo sistema rector de las necesidades
se encuentra articulado en torno a la
revalorización de la vida cotidiana, la maximización
de las capacidades físicas y
funcionales, el bienestar físico y psicológico,
y la autoestima personal. La demanda
sanitaria es entendida como calidades
esperadas por diferentes sectores de usuarios.
No existen discursos expresados formalmente
que la representen, sin embargo
su solidez y coherencia con el contexto
son patentes. Los antiguos pacientes de
los años setenta, que aspiraban a ser tratados
profesionalmente y a poder acceder a
todos los recursos del sistema sanitario,
ahora incrementan sus aspiraciones pro
cedentes de otros campos sociales. El problema
estriba en que el sistema sanitario
no puede responder a expectativas tan heterogéneas,
crecientes y renovadas. Así se
configura una espiral de tensiones para el
mismo.
La complejidad del campo
Los usuarios del sistema sanitario se caracterizan
por un alto grado de diferenciación
y heterogeneidad social y cultural.
La complejidad de las sociedades emergentes
en los años ochenta es evidente.
Coexisten varias sociedades diferenciadas
y contradictorias. Simultáneamente
se está configurando una sociedad de clases
medias sofisticadas en el consumo
junto con múltiples sectores en desventaja
social que resultan de las tendencias
dualizadoras determinadas por un nuevo
sistema productivo. El concepto de polarización
fragmentada representa elocuentemente
el conjunto resultante en el que
conviven dos polos muy diferenciados y
un alto grado de fragmentación en ambos.
Los usuarios del sistema sanitario configuran
un campo social específico. En el
mismo existen distintas fuerzas que interactúan
permanentemente. De ahí resulta
un movimiento constante de innovaciones,
reacciones, influencias, diseminaciones
y relaciones. En este contexto se
producen las calidades esperadas, así como
los valores y las ideas que las configuran,
y las prácticas sociales correspondientes
a los distintos segmentos componentes.
Las condiciones particulares de
los sectores presentes y la fluidez de las situaciones
producidas generan nuevos retos
a las políticas sanitarias universalistas
tradicionales.
En este campo social es preciso distinguir
a los grupos que generan las definiciones
de las situaciones que se explicitan
en nuevas demandas, que son transformadas
en señales para los demás sectores.
Éstos adoptan las innovaciones incorporándolas
a sus esquemas valorativos y a
sus prácticas. Se trata de núcleos influyentes
que funcionan a modo de polos de
atracción en el campo.
En el polo de los sectores con más recursos,
el primer sector influyente resulta
de un conjunto de transformaciones sociales
y culturales que han sido denominadas
con el rótulo de los valores posmateriales,
donde destacan la autogestión
personal, la calidad de vida entendida en
dimensiones cualitativas, la alta valoración
de las relaciones personales y una integración
social activa y multidimensional.
Desde estas coordenadas se generan
aspiraciones éticas, estéticas, afectivas y
político-culturales que trascienden al
consumidor centrado en la obtención de
bienes en el mercado. La exigencia principal
es generar una identidad personal referenciada
más allá de los bienes que expresan
la posición social. En el ámbito de
la salud se aspira a una relación más interactiva
con el profesional y a definir el
problema y la solución en el contexto biográfico
y de la vida cotidiana. Los inductores
de estos cambios son los movimientos
sociales surgidos en los años sesenta y
setenta que producen impulsos hacia el
cambio cultural.
Otro sector que genera exigencias es el
que produce demandas para que los servicios
sanitarios se equiparen con los estándares
de los servicios personales más
avanzados en la carrera de los servicios.
En este caso se trata de conseguir servicios
equivalentes a los mejores en el mercado.
Los principales son la personalización,
el ajuste de la solución a su persona,
el respeto a su singularidad subjetiva, la
codecisión, el confort, la información y el
ajuste a sus tiempos. Estos sectores son
los compradores de servicios sofisticados
en los mercados.
Estos dos segmentos influyentes son
quienes introducen demandas que terminan
siendo reconocidas por el sistema sanitario
y que se incorporan a las políticas
públicas. Además, son visibilizados por
otros segmentos que adoptan sus estándares.
Producen referencias y cadenas de
desplazamientos en la dirección que señalan.
Son quienes tienen voz, es decir, capacidad
de producir discursos que tengan
influencia en los procesos comunicativos
de elaboración, reconocimiento y expansión
de las necesidades. Sus asimetrías
con los profesionales se reducen considerablemente
por su acceso a la información
y experiencia en los mercados de servicios.
En el otro polo, los sectores en desventaja
social conforman un espacio creciente
en el campo de los usuarios. La reindustrialización
de los años ochenta tiene como
consecuencia una serie de desclasamientos
y reclasamientos que afectan a
numerosas categorías sociales. Al tiempo
que expande las clases altas y medias, genera
una situación de vulnerabilidad creciente
para numerosos grupos sociales
bien situados en el anterior sistema industrial.
En la nueva situación se configuran
distintos sectores frágiles por su relación
con el mercado de trabajo. Los trabajadores
precarios, discontinuos o con cualificaciones
escasas se encuentran en una situación
de desventaja esencial. El debilitamiento
de las antiguas relaciones sociales
protectoras acentúa la fragilidad. Numerosos
segmentos sociales se encuentran
en una situación de riesgo en distintos
grados. Las nuevas desigualdades sociales
adquieren una gran complejidad y dinamicidad
debido a la multidimensionalidad
de sus causas. Algunos sectores tienen
niveles educativos y cualificaciones
laborales altas. Su problema estriba en el
riesgo de no mantener la posición alcanzada.
Existe consenso acerca de la relación
existente entre el nivel de salud y la desventaja
social. Sin embargo, los factores
específicos relacionales y culturales característicos
de estos sectores no se encuentran
identificados en los modelos
asistenciales. Se privilegia la óptica del
consumo desde la que son irrelevantes o
consumidores retrasados. Se trata de un
conjunto carente de voz reconocida. Sus
intereses están infrarrepresentados en las
racionalidades técnicas que rigen las decisiones
en las políticas sanitarias. La persistencia
de los modelos asistenciales referenciados
exclusivamente en lo biológico-
patológico favorece que estos sectores
sean relegados mediante la ausencia
de las imágenes de los nuevos enfermos/
clientes.
El retraso y la subordinación de lo sociosanitario
evidencia esta situación. Muchos
problemas de salud sólo pueden obtener
respuestas con un mínimo de eficacia
considerando la integralidad de la situación
de los afectados. La convergencia
entre políticas sanitarias y sociales puede
afrontar los problemas de reintegración
social y capacitación personal de diversos
sectores de usuarios vulnerables caracterizados
por su problemática sociocultural
asociada a las etiquetas diagnósticas.
La complejidad del campo de los usuarios
es patente. En los márgenes se consti-
tuyen sectores específicos que también
son ignorados desde la perspectiva clínica-
consumerista imperante. Su presencia
se manifiesta mediante la aparición de
múltiples microconflictos, tensiones y
acontecimientos críticos. De la desregulación
laboral, la informalización creciente
de sectores productivos y la expansión
de la economía ilegal resultan múltiples
microcomunidades que viven en
contextos no regulados por las instituciones
y los sistemas normativos. Las lógicas
que se derivan en estos espacios sociales
implican la existencia de grupos con intereses
comunes que se aseguran mediante
relaciones de fuerza. Se producen modelos
culturales en los que coexisten altos
niveles de consumo con comportamientos
y formas de relación escasamente
compatibles con los propios del estado y
las organizaciones sanitarias públicas.
El nuevo proceso de individuación que
surge en el contexto de la crisis general de
las instituciones después de la reindustrialización
representa una novedad importante
para las relaciones asistenciales. Las
incertidumbres biográficas derivadas del
cambio continuo. La debilitación del nuevo
modelo de yo configurado por factores
vinculados a los estilos de vida y en el que
se difuminan las referencias colectivas
que han determinado la identidad. El incremento
de formas de personalidad que
subordinan lo social a lo individual. Todos
estos factores tienen efectos crecientes
en la nueva demanda sanitaria. La
construcción de un yo ilimitado basado en
sus experiencias de consumo y la autoimportancia
que se atribuyen termina generando
zonas de conflicto en cualquier
contexto de servicios personales. Estas
formas de comportamiento y relación se
encuentran en expansión.
La diversificación y complejización de
la exclusión social en la nueva sociedad es
evidente. Se produce una fractura en la relación
entre individuo-grupo, reforzándose
las trayectorias individualizantes.
Numerosas personas son desplazadas hacia
los márgenes de sus grupos de pertenencia
laboral-profesional y social, como
efecto de distintos factores. El riesgo se
instala en la cotidianeidad. Se debilitan
las solidaridades y los vínculos grupales.
La posibilidad de ser una víctima de situaciones
impredecibles se acrecienta.
La intersección de las categorías sociales
que estructuran el campo de los usuarios
con las propiamente patológicas implican
un alto grado de complejidad escasamente
asumible para las visiones gerencialistas
mercadocéntricas que imperan
en los sistemas sanitarios en la etapa actual.
Enfermedades con escasa respuesta
efectiva por parte de los dispositivos asistenciales
(Alzheimer, alimentación), patologías
crónicas en las que el objetivo
asistencial es la gestión continuada de la
enfermedad, enfermedades estigmatizantes,
problemas inevitables en poblaciones
envejecidas. La diversificación de
los intereses es evidente frente a la generalidad
de las respuestas fundada en el
concepto universalista de cliente.
La complejidad del campo de los usuarios
está en relación con un atributo esencial
propio de la sociedad nacida de la
reindustrialización, dotada de un poderoso
sistema productivo sobre una base tecnológica
expansiva que genera un nivel
de consumo alto en amplios sectores de la
sociedad. Su contrapartida estriba en los
altos costes sociales que genera. Múltiples
categorías sociales se encuentran en
situaciones de inestabilidad, riesgo, marginación
o exclusión. Riqueza y desintegración
social son las dos caras inseparables
de las actuales sociedades post. Los
costes sociales siempre terminan apareciendo,
aunque sean ocultados en los discursos
o pasen inadvertidos al no encontrarse
categorizados. El sistema sanitario
es un espacio en el que se hacen visibles
los desequilibrios sociales y las anomias y
malestares que producen. Todos los sectores
invisibilizados por la modernidad
gerencial terminan por comparecer inevitablemente.
La reinvención de los pacientes
La clientelización adoptada en las políticas
sanitarias de la época actual presenta
dificultades insalvables para ser implementada
en los servicios sanitarios públicos.
Forma parte de un modelo de mercado
intransferible en su integralidad al sector
público. Así se constituye en una clientelización
imaginaria coherente con lo
que se viene denominando como capitalismo
de ficción. El nuevo estado también
produce, en coherencia, elementos de ficción
y privilegia la ingeniería de la comunicación
para construir la compleja realidad.
La clientelización es un emblema de
esa realidad imaginaria propia de una
época caracterizada por una abundante riqueza
simbólica.
El concepto riguroso de cliente proviene
de una relación definida por la libertad
de elección del proveedor y el pago directo
de su servicio. Ésta es inseparable de un
mercado. Ambos atributos constituyen
las bases de poder que equilibran la asimétrica
relación social entre un profesional
y un cliente. Dotado de estos recursos,
el cliente puede influir en la relación haciéndola
más recíproca y centrada en sus
intereses. El profesional tiene que ajustarse
al intercambio respondiendo a las expectativas
del cliente. En los servicios
personales más avanzados se llega a definir
el servicio como coproducido por ambas
partes.
La asistencia sanitaria pública se encuentra
muy fragmentada en niveles asistenciales,
especialidades clínicas y de laboratorio
y servicios de apoyo. De esta
atomización resulta el laberinto asistencial.
Muchos procesos exigen generar itinerarios
de cierta complejidad. Los sectores
bien dotados de recursos poseen aptitudes
para verbalizar y estructurar su problema,
para descifrar la información recibida,
evaluar sus experiencias anteriores,
obtener información proveniente de sus
variadas relaciones sociales, utilizar su
saber adquirido en los mercados y comprar,
si fuera necesario, servicios privados
alternativos o complementarios que contribuyan
a resolver satisfactoriamente su
proceso.
Estos segmentos bien dotados de recursos
tienen una ventaja esencial. Aquellos
usuarios activos, exigentes, instruidos y
bien relacionados tienden a ser mejor tratados.
Tienen la posibilidad de construirse
un itinerario asistencial en el que no
pierden el control. Terminan por constituir
un grupo de presión eficaz, puesto que
en el caso de evaluar el servicio negativamente
tienen capacidad de recurrir a otro
sistema de servicios alternativo. Su sólida
posición se sustenta en la posesión de
unas bases de poder que pueden movilizar.
Por el contrario, en el otro polo del campo
de los usuarios, numerosos y diversos
sectores menos dotados de recursos sólo
pueden ser investidos como clientes en el
ámbito de la imaginería de la comunicación
gerencial. En su realidad vivida tienen
que aceptar el servicio aunque su calidad
se encuentre por debajo de sus expectativas.
Sus posibilidades de ejercer
presión son menguadas. Aparecen difuminados
en los resultados de las encuestas
de satisfacción fundidos con los sectores
de clientes- compradores verdaderos.
La heterogeneidad de estos sectores es
patente. En él se incluyen grupos que tienen
abundantes recursos educativos o de
información, pero no de salida a servicios
complementarios. Junto a éstos existen
grupos con capacidades de compra de servicios
alternativos, pero con déficit sustanciales
de recursos cognitivos y relacionales.
Otros contingentes de usuarios se
encuentran en situación de debilidad extrema.
Sus comportamientos se inscriben
inevitablemente en el fatalismo, indefensión
aprendida o cultura subordinada. Su
falta de poder conlleva una relación lejana
a la de los clientes-compradores.
Sólo aquellos sectores que poseen la
totalidad de los recursos señalados, económicos,
relacionales, educativos y cognitivos,
pueden construir una relación de
reciprocidad y ejercer cierto control en la
relación con el sistema. Aquellos que carecen
de alguno de los recursos, así como
los que no pueden aportar nada, acrecientan
su dependencia. De este modo se explican
algunos malestares cada vez más
manifiestos en el campo de los servicios
sanitarios, así como la multiplicación de
incidentes que desvelan la nueva conflictividad.
El modelo consumerista adoptado por
los estados en la época de la reindustrialización
es coherente con el nuevo sistema
productivo y con las relaciones de poder
imperantes, pero poco con las especifidades
del sector sanitario público. Los objetivos
focalizados en la satisfacción de las
expectativas producidas en un contexto
de explosión de necesidades percibidas y
de tanta heterogeneidad social son cuestionables.
Los sectores peor dotados de
recursos generan expectativas crecientes
debido a su posición en los procesos de
reconocimiento y adopción de necesidades
que se producen en el nivel del consumo.
Así se generan las bases de malestares
latentes.
La reforma de los sistemas sanitarios
desde la perspectiva de las ideologías gerencialistas
inspiradas en el mercado genera
una discriminación adicional en los
sectores sociales ya penalizados por el
mercado de trabajo y por otras instancias
sociales. Son convertidos en clientes
imaginarios, de modo que se subordinan
a las demandas producidas desde los sectores
sociales bien dotados.
De este modo son ignorados los determinantes
de sus usos del sistema sanitario.
Las políticas sanitarias se orientan
por valores consumeristas que subordinan
a la eficacia social. Se sobreentiende
que el estado debe producir servicios públicos
de calidad antes que valores públicos.
Así se corre el riesgo de proyectar la
responsabilidad de los problemas sobre
los sectores con mayores carencias. El
sistema puede terminar reforzando las
desigualdades sociales en vez de atenuarlas.
La reinvención del gobierno inicia un
proceso creativo que finaliza con la reinvención
de los pacientes. En los circuitos
profesionales apenas se percibe discusión
y deliberación al respecto. Pero los
profesionales sanitarios protagonistas de
la asistencia viven cotidianamente el desencuentro
entre los conceptos gerencialistas
y las realidades donde se hacen presentes
indicios de que algo no encaja
bien. Es el retorno inexorable de lo que ha
sido relegado.
Por Juan Irigoyen. Universidad de Granada.
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